Instituto de seguridad y servicios sociales de los trabajadores del estado


CONCORDANCIA CON NORMAS INTERNACIONALES



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17. CONCORDANCIA CON NORMAS INTERNACIONALES

Esta Norma Oficial Mexicana de Emergencia tiene concordancia con los lineamientos y recomendaciones que han emitido y difundido la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana


de la Salud.

18. OBSERVANCIA DE LA NORMA

La vigilancia del cumplimiento de la presente Norma, corresponde a la Secretaría de Salud y a los gobiernos de los estados en sus respectivos ámbitos de competencia.



19. VIGENCIA

La presente Norma Oficial Mexicana entrará en vigor al día siguiente de su publicación en el Diario Oficial de la Federación.

Sufragio Efectivo. No Reelección.

México, D.F., a 18 de octubre de 1999.- El Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades, Roberto Tapia Conyer.- Rúbrica.



3.1. NOM 003-SSA2-1193
SECRETARIA DE SALUD
Norma oficial mexicana NOM-003-SSA2-1993, "Para la disposicion de sangre humana y sus componentes con fines terapeuticos".

Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Salud.


Soledad Córdova Caballero, Directora General del Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea, por acuerdo del Comite Consultivo Nacional de Normalización de Servicios de Salud de la Secretaría de Salud, con fundamento en los artículos 3o. fracción XXVI, 13 apartado A fracción I, 313, 330, 331, 332 y 335 de la Ley General de Salud; 38 fracción II, 40 fracción XI, 41 y 47 de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización; 4o., 20, 42, 43, 48 fracción VI, 53 y 54 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Control Sanitario de la Disposición de Organos, Tejidos y Cadáveres de Seres Humanos; Segundo fracción VI del Decreto por el que se crea un órgano desconcentrado por función denominado Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea; y 8o. fracción IV del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud.
INDICE
1 OBJETIVO Y CAMPO DE APLICACION.

2 REFERENCIAS.

3 DEFINICIONES, TERMINOLOGIA, SIMBOLOS Y ABREVIATURAS.

4 DISPOSICIONES GENERALES.

5 MANEJO Y SELECCION DE DISPONENTES ALOGENICOS.

6 RECOLECCION DE SANGRE Y DE COMPONENTES SANGUINEOS DE DISPONENTES ALOGENICOS.

7 ANALISIS DE LA SANGRE Y DE LOS COMPONENTES SANGUINEOS ALOGENICOS.

8 CUSTODIA Y MANEJO DE LAS UNIDADES DE SANGRE Y DE COMPONENTES SANGUINEOS ALOGENICOS.

9 CONSERVACION Y CONTROL DE CALIDAD DE LAS UNIDADES DE SANGRE Y DE COMPONENTES SANGUINEOS ALOGENICOS.

10 HEMOCOMPATIBILIDAD Y RECEPTORES.

11 DISPOSICIONES COMUNES PARA LA TRANSFUSION AUTOLOGA.

12 TRANSFUSION AUTOLOGA POR DEPOSITO PREVIO.

13 TRANSFUSION AUTOLOGA POR PROCEDIMIENTOS DE REPOSICION INMEDIATA.

14 UTILIZACION DE LAS UNIDADES DE SANGRE Y DE COMPONENTES SANGUINEOS, ORIGINALMENTE AUTOLOGOS EN TRANSFUSION ALOGENICA.

15 IDENTIFICACION DE LAS UNIDADES Y DE LAS MUESTRAS.

16 TRANSPORTE DE LAS UNIDADES DE SANGRE Y DE COMPONENTES SANGUINEOS.

17 TRANSFUSION Y DESTINO FINAL DE LAS UNIDADES DE SANGRE Y DE COMPONENTES SANGUINEOS.

18 CONCORDANCIA CON NORMAS INTERNACIONALES.

19 BIBLIOGRAFIA.

20 OBSERVANCIA DE ESTA NORMA.

APENDICE A FLEBOTOMIA TERAPEUTICA EN PACIENTES POLIGLOBULICOS.

APENDICE B CONTROL DE CALIDAD DE EQUIPOS, REACTIVOS Y TECNICAS.

APENDICE C INFORMES, DOCUMENTOS Y REGISTROS.

APENDICE D PREVENCION DE LA INMUNIZACION AL ANTIGENO D EN LA MUJER.

APENDICE E DERIVADOS SANGUINEOS.
PREFACIO
En la elaboración de esta Norma participaron:

- SUBSECRETARIA DE SERVICIOS DE SALUD;

- CENTRO NACIONAL DE LA TRANSFUSION SANGUINEA;

- DIRECCION GENERAL DE INSUMOS PARA LA SALUD;

- SUBDIRECCION GENERAL MEDICA DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL;

- SUBDIRECCION GENERAL MEDICA DEL INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO;

- DIRECCION GENERAL DE SANIDAD MILITAR;

- DIRECCION GENERAL DE SANIDAD NAVAL;

- GERENCIA DE SERVICIOS MEDICOS DE PETROLEOS MEXICANOS;

- DIRECCION GENERAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL DEPARTAMENTO DEL DISTRITO FEDERAL;

- COORDINACION NACIONAL DE CENTROS DE SANGRE DE LA CRUZ ROJA MEXICANA;

- ASOCIACION MEXICANA DE HOSPITALES PRIVADOS.


1 Objetivo y campo de aplicación
1.1 Esta Norma tiene por objeto uniformar las actividades, criterios, estrategias y técnicas operativas del Sistema Nacional de Salud, en relación con la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.
1.2 Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria para todos los establecimientos para la atención médica y, en su caso, para las unidades administrativas de los sectores público, social y privado del país.
2 Referencias
Para la aplicación correcta de esta Norma es necesario consultar:
2.1 El título decimocuarto de la Ley General de Salud: Control sanitario de la disposición de organos, tejidos y cadáveres de seres humanos.
2.2 El Reglamento de la Ley General de Salud en materia de control sanitario de la disposición de organos, TEjidos y cadáveres de seres humanos.
2.3 Proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA1-93, de los reactivos hemoclasificadores para determinar grupos del sistema ABO.
2.4 Proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-018-SSA1-93, del reactivo anti Rh para identificar el antígeno D.
2.5 Proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-019-SSA1-93, del reactivo antiglobulina humana para la prueba de Coombs.
2.6 PROYECTO de Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-1993, para la prevención y control de la infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
3 Definiciones, terminología, símbolos y abreviaturas
3.1 Para los fines de esta norma son aplicables las definiciones siguientes:
3.1.1 unidad: Volumen de sangre o componente sanguíneo recolectado de un solo disponente en una bolsa o recipiente que contenga anticoagulante adecuado y suficiente.
3.1.2 sangre fresca: Tejido hemático no fraccionado, de menos de seis horas después de su recolección.
3.1.3 sangre total: Tejido hemático no fraccionado, de más de seis horas después de su recolección.
3.1.4 componentes de la sangre: Fracciones separadas de una unidad de sangre u obtenidas por aféresis.
3.1.5 concentrado de eritrocitos: Fracción que contiene principalmente glóbulos rojos, como resultante de la remoción casi completa del plasma de la sangre recolectada.
3.1.6 concentrado de eritrocitos pobre en leucocitos: Glóbulos rojos en los que se ha eliminado la mayor parte del plasma y de otras células sanguíneas por remoción de la capa blanca sobrenadante.
3.1.7 concentrado de eritrocitos lavados: Glóbulos rojos de los que se han removido en proporción suficiente el plasma y otras células sanguíneas, mediante baños sucesivos con solución salina isotónica.
3.1.8 concentrado de eritrocitos congelados: Glóbulos rojos en una solución criopreservadora, que permite incrementar su periodo de vigencia conservados a bajas temperaturas.
3.1.9 concentrado de leucocitos: Glóbulos blancos recolectados por aféresis o preparados mediante fraccionamiento de unidades de sangre fresca.
3.1.10 concentrado de plaquetas: Trombocitos recolectados por aféresis o preparados mediante fraccionamiento de unidades de sangre fresca.
3.1.11 plasma envejecido: El que en cualquier momento después de la recolección ha permanecido seis horas o más a temperaturas por arriba de menos 18° C.
3.1.12 plasma desprovisto de crioprecipitado: El remanente después de haber separado algunos factores de coagulación por técnicas de precipitación en frío.
3.1.13 plasma fresco: El que se encuentra en el lapso de las primeras seis horas después de la recolección.
3.1.14 plasma fresco congelado: El que se congela en el lapso de las primeras seis horas, después de la recolección y así se conserva.
3.1.15 crioprecipitado: Fracción proteica del plasma fresco congelado que precipita al descongelarse en condiciones controladas.
3.1.16 plasmaféresis: Procedimiento mediante el cual se extrae sangre, se separa el plasma y se regresan las células al mismo disponente.
3.1.17 plaquetaféresis: Procedimiento mediante el cual se extrae sangre, se obtiene un concentrado de plaquetas y se regresa el plasma y las demás células al mismo disponente.
3.1.18 leucaféresis: Procedimiento mediante el cual se extrae sangre, se obtiene un concentrado de leucocitos y se regresa el plasma y las demás células al mismo disponente.
3.1.19 pruebas de compatibilidad: Estudios practicados in vitro empleando muestras de sangre del disponente y del receptor, para comprobar la existencia de afinidad recíproca entre las células de uno y el suero del otro, para efectos transfusionales.
3.1.20 anticuerpo irregular de importancia clínica: Inmunoglobulina inusualmente presente en el plasma (o suero) que puede causar enfermedad a través de diferentes mecanismos.
3.1.21 eluido: Suspensión de anticuerpos despegados de un antígeno celular.
3.1.22 volumen sanguíneo: Porción del cuerpo humano contenida en el espacio intravascular, constituida por los elementos celulares hemáticos y el plasma.
3.1.23 volumen eritrocítico: Porción de la sangre circulante, formada por el conjunto total de los eritrocitos.
3.1.24 transfusión alogénica: Aplicación de sangre o componentes sanguíneos de un individuo a otro.
3.1.25 transfusión masiva: Aplicación a un receptor de una cantidad de sangre aproximadamente igual o mayor a su volumen sanguíneo, en un lapso de 24 horas. Se considerará como tal la exsanguineotransfusión.
3.1.26 transfusión autóloga: Aplicación a un individuo, de la sangre o componentes sanguíneos recolectados de él mismo.
3.1.27 transfusión autóloga mediante depósito previo: Disposición de sangre y componentes sanguíneos que en forma anticipada se acopian para uso terapéutico del propio disponente.
3.1.28 transfusión autóloga mediante hemodilución preoperatoria aguda: Acto de disposición en el que se recolecta sangre en el preoperatorio inmediato, mediante flebotomía normovolémica que diluye el tejido hemático en el paciente y la sangre recolectada se transfunde de nuevo al propio disponente.
3.1.29 transfusión autóloga mediante rescate celular: Acto de disposición en el que se recupera la sangre extravasada en el transoperatorio y posoperatorio, para su transfusión al mismo paciente.
3.1.30 disponente altruista: Sujeto que proporciona su sangre o componentes de ésta, para quien la requiera.
3.1.31 disponente familiar: Persona que proporciona su sangre o componentes de ésta, a favor de un paciente vinculado con ella.
3.1.32 disponente de componentes sanguíneos: Sujeto que suministra algún componente de su sangre, mediante procedimientos de aféresis.
3.1.33 paciente poliglobúlico: Persona que por un proceso patológico primario o secundario, tiene un incremento absoluto del volumen eritrocítico circulante.
3.1.34 control de calidad: Métodos que se llevan a cabo para garantizar la efectividad y funcionalidad de equípos, reactivos y técnicas, así como, la viabilidad y seguridad de la sangre y de los componentes sanguíneos.
3.1.35 portada: La primera plana de un libro.
3.2 Para los efectos de esta Norma, se aplicará la terminología siguiente:
3.2.1 Cuando se haga referencia a la Secretaría, la Ley y el Reglamento, deberá entenderse la Secretaría de Salud, la Ley General de Salud y el Reglamento de la Ley General de Salud en materia de control sanitario de la disposición de organos, tejidos y cadáveres de seres humanos, respectivamente.
3.2.2 Cuando se añadan los adjetivos "alogénico" o "autólogo" a los disponentes, actos de disposición, sangre o componentes, será con la finalidad de distinguirlos como integrantes de uno u otro de los procedimientos que se señalan en los apartados 3.1.24 y 3.1.26, de esta Norma, respectivamente.
3.2.3 Son procedimientos de reposición inmediata, la hemodilución preoperatoria aguda y el rescate celular.
3.2.4 Se considerarán "líquidos de riesgo" para transmisión de:
a) Virus de la Inmunodeficiencia Humana: la sangre, el cefalorraquídeo, el pleural, el pericárdico, el peritoneal, el sinovial, el amniótico, el semen y el líquido vaginal;
b) Virus de la hepatitis: los señalados en el inciso a) de este apartado, la saliva y la orina, así como, las heces.
3.3 Símbolos y abreviaturas utilizados en esta Norma:
µg microgramo;
mg miligramo;
g gramo;
kg kilogramo;
mm milímetro;
m metro;
µL microlitro;
mL mililitro;
dL decilitro;
L litro;
cGy centiGray;
kCal kilocaloría;
°C grados centígrados;
% porciento;
UI unidades internacionales;
SNM sobre el nivel del mar.
4 Disposiciones generales
4.1 Los disponentes alogénicos de sangre y de sus componentes podrán corresponder a las categorías siguientes:
- Altruista;
- Familiar.
4.2 Los actos de disposición de sangre y sus componentes para fines de transfusión autóloga, podrán llevarse a cabo mediante los procedimientos siguientes:
- Depósito previo;
- Hemodilución preoperatoria aguda;
- Rescate celular transoperatorio y posoperatorio.
4.3 Los establecimientos que realicen cualquier acto de disposición regulado por esta Norma, deberán proporcionar a los disponentes originarios y, en su caso, a los secundarios, lo que a continuación se señala:
a) La información concerniente al procedimiento al cual van a ser sometidos, así como, el folleto de autoexclusión confidencial a que se refieren los apartados 5.1 y C.5 de esta Norma;
b) Notificación oportuna de alguna anormalidad en los resultados de las pruebas de laboratorio, así como, la información y orientación que el caso amerite;
c) Informe por escrito de los resultados de las pruebas de laboratorio, si el disponente así lo solicita.
4.4 En la realización de los actos de disposición de sangre o de sus componentes, se deberán emplear técnicas seguras, asépticas y que permitan una identificación precisa de las unidades recolectadas. Los equipos para la recolección y transfusión utilizados deberán ser desechables y libres de pirógenos.
4.5 La sangre y sus componentes con fines transfusionales se podrá recolectar por extracción simple, aféresis o por técnicas de rescate perioperatorio.
La venopunción para recolectar sangre por extracción simple, o algún componente sanguíneo mediante aféresis, deberá hacerse en áreas cutáneas libre de lesiones y se realizará después de su limpieza y antisepsia cuidadosas.
4.6 La recolección de sangre o de sus componentes, deberá hacerse en un ambiente y condiciones que garanticen seguridad, bienestar y respeto para el disponente, el receptor y el personal de salud. Estos requisitos y condiciones deberán mantenerse cuando la recolección de sangre se realice en unidades móviles.
4.7 Los componentes sanguíneos se podrán obtener mediante los procedimientos siguientes:
- Sedimentación por gravedad (de unidades de sangre);
- Centrifugación a temperatura controlada (de unidades de sangre);
- Aféresis.
4.8 Los procedimientos para los análisis de laboratorio que se requieren en los actos de disposición regulados por esta Norma, deberán emplear una metodología sensible y específica aceptada por la Secretaría.
4.9 La sangre y sus componentes se podrán emplear con fines terapéuticos en las modalidades de:
a) Sangre total, fresca o no;
b) Componentes (o fracciones) celulares que se prepararán como concentrados de:
- Eritrocitos (y variantes tales como, eritrocitos lavados, eritrocitos pobre en leucocitos y eritrocitos congelados y desglicerolados mediante lavado);
- Leucocitos;
- Plaquetas.
c) Componentes (o fracciones) acelulares que son:
- Plasma (que podrá ser: envejecido, fresco, fresco congelado y desprovisto de crioprecipitado);
- Fracciones del plasma (como por ejemplo, crioprecipitado).
5 Manejo y selección de disponentes alogénicos
5.1 El personal del banco de sangre deberá proporcionar a los disponentes previamente a la recolección de sangre o de componentes sanguíneos, el folleto de autoexclusión confidencial (véase el apartado C.5 de esta Norma), con la finalidad de permitir que un candidato (o disponente) se pueda excluir mediante cualquiera de los mecanismos siguientes:
a) Que se autoexcluya antes de la selección médica, condicionado por el material educativo que contiene el folleto;
b) Que el sujeto inquiera con el médico las incógnitas que le hubiesen surgido con la información contenida en el folleto y, mediante su interlocución, el médico pueda identificar prácticas o condiciones de riesgo a las que el candidato hubiese estado expuesto y de esta manera lo excluya;
c) Que el sujeto con antecedentes o con prácticas de riesgo para adquirir los virus de la inmunodeficiencia humana o de la hepatitis, que ya hubiese proporcionado su sangre o componentes sanguíneos, tenga la facilidad, mediante el talón a que hace referencia el inciso d) del apartado C.5 de esta Norma, para notificar confidencialmente que no considera apta su sangre o componentes de ésta para uso transfusional y consecuentemente se les dé destino final inmediatamente después de su recolección.
5.2 El banco de sangre deberá proporcionar a los disponentes después de la recolección de sangre o de componentes sanguíneos, lo que a continuación se indica:
a) Alimento líquido y sólido con un valor calórico mínimo de 400 kCal y con un volumen mínimo de 500 mL;
b) Prescripción de suplementos de hierro a disponentes que proporcionen sangre, cuando se juzgue indicado.
5.3 Los candidatos a proporcionar sangre o componentes sanguíneos con fines de transfusión alogénica, se someterán a una valoración cuidadosa, que se registrará en una historia clínica conforme a las disposiciones que señala el apartado C.4 de esta Norma y que permita excluir a los siguientes:
5.3.1 Menores de 18 años y mayores de 65 años.
5.3.2 Los sujetos carentes del uso pleno de sus facultades mentales o aquéllos coartados del ejercicio libre de su propia voluntad.
5.3.3 Los sujetos que a continuación se indican y que, por razón de sus prácticas sexuales o por exposición a condiciones de alto riesgo, tienen mayor probabilidad de adquirir infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana o por los virus de la hepatitis:
a) Homosexuales masculinos;
b) Bisexuales;
c) Heterosexuales con varios compañeros sexuales;
d) Quienes ejercen la prostitución;
e) Farmacodependientes que usan la vía intravenosa;
f) Hemofílicos y politransfundidos;
g) Exproveedores remunerados de sangre o plasma;
h) Aquellos con antecedente de haber sido internos en instituciones penales o de enfermedades mentales;
i) Los compañeros sexuales de personas infectadas por virus de la inmunodeficiencia humana o de cualquiera de los individuos que indica este apartado.
5.3.4 Los que tengan cualquiera de los antecedentes personales que se enlistan a continuación:
a) Hepatitis;
b) Positividad en marcadores serológicos para los virus B o C de la hepatitis, o ambos;
c) Positividad en la prueba serológica para el Virus de la Inmunodeficiencia Humana, de cualquiera de sus tipos;
d) Manifestaciones clínicas o patológicas que puedan estar asociadas o no a enfermedad por Virus de Inmunodeficiencia Humana, entre las que figuran a continuación:
- Cuadro sugestivo de infección aguda por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana;
- Pérdida de peso involuntaria del 10 % o mayor del peso corporal habitual, ocurrida en un lapso de seis meses o menor;
- Fiebre, diarrea, odinofagia o astenia con duración igual o mayor de un mes;
- Candidiasis orofaríngea, vulvovaginal persistente, frecuente o con mala respuesta a tratamiento;
- Herpes zoster, dos episodios distintos o que abarquen más de un dermatoma;
- Herpes simple, mucocutáneo de más de un mes de duración;
- Encefalopatías, síndromes demenciales, neuropatía periférica o mielopatía;
- Displasia cervical moderada o grave, enfermedad pélvica inflamatoria o absceso tubo-ovárico;
- Púrpura trombocitopénica;
- Tuberculosis extrapulmonar;
- Angiomatosis bacilar;
- Listeriosis, u
- Otras.
e) Brucelosis, con persistencia de positividad en la prueba serológica;
f) Toxoplasmosis;
g) Tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas) o positividad en las pruebas serológicas;
h) Paludismo, por Plasmodium malarie o por especie no identificada;
i) Lepra;
j) Cardiopatías;
k) Epilepsia o convulsiones;
l) Diátesis hemorrágica;
m) Neoplasias hematológicas u otras;
n) Los que hubieran recibido hormona hipofisiaria de crecimiento de origen humano.
5.3.5 Los candidatos a donación que en los últimos cinco años tengan antecedentes de paludismo por Plasmodium vivax o falciparum.
5.3.6 Personas que en los últimos tres años tengan alguno de los antecedentes siguientes:
- Tuberculosis pulmonar;
- Haber tomado etretinato.
5.3.7 Sujetos que en los últimos dos años, tengan antecedentes de dos o más infecciones bacterianas, entre las siguientes:
- Septicemia;
- Neumonía;
- Meningitis;
- Absceso cerebral.
5.3.8 Aquellos que en el último año tengan cualquiera de los antecedentes siguientes:
a) Sífilis, gonorrea, infección por Chlamydia u otras enfermedades transmitidas sexualmente;
b) Violación o contacto sexual ocasional con desconocidos o con cualquiera de los señalados en el apartado 5.3.3 de esta Norma;
c) Haber estado al cuidado o en estrecho contacto con pacientes con hepatitis viral;
d) Haber recibido inmunoglobulina, por riesgo de transmisión del virus B de la hepatitis;
e) Procedimientos o lesiones efectuados o provocados con instrumentos u objetos potencialmente contaminados con líquidos de riesgo (véase apartado 3.2.4 de esta Norma), tales como: tatuajes, acupuntura, perforación del lóbulo de la oreja, piloelectrólisis, cirugías o heridas accidentales;
f) Transfusión de sangre, componente sanguíneo o crioprecipitado;
g) Recepción de cualquier trasplante alogénico;
h) Vacunación antirrábica.
5.3.9 Los que en los últimos seis meses hayan tenido cualquiera de los antecedentes siguientes:
a) Cirugía o accidente mayor;
b) Parto o cesárea;
c) Embarazo terminado por muerte del producto en cualquier edad gestacional.
5.3.10 Personas que en los últimos 45 días hayan donado sangre.
5.3.11 Aquellos que en los últimos 28 días, hayan recibido cualquiera de las vacunaciones o de los medicamentos siguientes:
- Antivariolosa;
- Antipoliomielítica por vía oral;
- Antisarampionosa;
- Anti rubéola;
- Anti parotiditis;
- Anti fiebre amarilla;
- Anti influenza;
- Inmunoglobulina antitetánica;
- Tetraciclinas;
- Isotretinoína.
5.3.12 Los que en las últimas 72 horas hayan sido sometidos a cualquiera de los procedimientos siguientes:
- Extracción dentaria no complicada;
- Cirugía menor;
- Proporcionado algún componente sanguíneo por aféresis.
5.3.13 Candidatos que al momento de la valoración médica, cursen con cualquiera de lo que a continuación se indica:
a) Síntomas de hipotensión secundarios o no a medicamentos antihipertensivos;
b) Infecciones agudas o crónicas;
c) Neumopatías agudas o crónicas;
d) Enfermedades hepáticas activas o crónicas;
e) Síntomas secundarios a cualquier inmunización;
f) Efectos evidentes de intoxicación por alcohol, narcóticos, marihuana, inhalantes, o cualquier estupefaciente;
g) Periodos menstrual, gestacional o de lactancia.
5.3.14 Aquellos que en el examen físico tengan cualquiera de lo que figura a continuación:
a) Peso menor de 50 kg;
b) Frecuencia cardíaca menor de 50 latidos por minuto (excepto en atletas) o mayor de 100;



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