Instituto de seguridad y servicios sociales de los trabajadores del estado



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INDICE DE DISPERSION


No. de localidades con triatominos X 100

No. total de localidades estudiadas

Este indica el porcentaje de poblados donde existen triatomas, de una Jurisdicción Sanitaria, municipios o estados.

INDICE DE COLONIZACION



No. de casas con ninfas de triatominos X 100

No. de casas positivas a triatominos

Este muestra el porcentaje de casas donde se encuentran poblaciones nuevas de triatominos y es uno de los más importantes indicadores para evaluar el impacto de las medidas contra el vector.

INDICE DE INFECCION NATURAL



No. de triatominos con T. cruzi X 100

No. de triatominos estudiados

Indica el porcentaje de insectos infectados, y es útil para determinar el estado de la transmisión.

9.14.6. Estudios entomológicos de los vectores de rickettsiosis Garrapatas, piojos, pulgas.

El riesgo de exposición a las rickettsias y, por tanto, a la enfermedad, está dado por la densidad de los vectores y la proporción de estos infestados. El peligro de la infección entre las personas residentes en áreas de riesgo disminuye, si se tienen conocimientos sobre los mecanismos de transmisión de la enfermedad y de los hábitos de los vectores, en este caso, las garrapatas.

Se puede utilizar la prueba de anticuerpos inmunofluorescentes, para detectar rickettsias en garrapatas y en cortes de tejidos.

9.14.6.1 Estudios entomológicos en tifus epidémico o exantemático

Los piojos se pueden dividir en dos grandes grupos: Anoplura, o piojos chupadores; y Malophagos o piojos masticadores. Sólo los primeros transmiten enfermedades.

Para la prevención del tifus epidémico, es importante eliminar o mantener los índices de infestación, principalmente de los piojos del cuerpo (Pediculus humanus humanus), por abajo del 5%, ya que éstos son los transmisores de la infección, aunque también es importante estudiar y controlar la infestación de los piojos de la cabeza.

Para conocer si los habitantes de una localidad están parasitados por piojos (de la cabeza o del cuerpo), se hará una encuesta, revisando por lo menos al 10% de las familias o, si es posible calcular un tamaño de muestra adecuado. Se considerará parasitada la familia, cuando en alguno de sus miembros se encuentra un piojo en cualquier etapa evolutiva.

Se pueden obtener índices de infestación, por familias o por individuos estudiados, así como por especie, piojos de cabeza o cuerpo, principalmente de estos últimos.

9.14.6.2 Estudios entomológicos en tifus murino o endémico

El agente etiológico del tifus murino, la Rickettsia typhi o R. mooseri, usa como reservorio a la rata, en la cual la infección es inaparente y de larga duración. Las pulgas de la rata transmiten las rickettsias de rata a rata y, algunas veces, de la rata al hombre. Este último desarrolla entonces el tifus endémico. Las pulgas del gato pueden servir, ocasionalmente, como transmisores.

El vector del tifus murino y la peste bubónica es la pulga de la rata y ratones (Xenopsylla cheopis), aunque también se han visto involucradas pulgas de los gatos (Ctenocephalides felis) que, como todas las pulgas, son parásitos obligados temporales; la etapa adulta se alimenta de la sangre de su hospedero y las etapas inmaduras casi nunca se desarrollan en los hospederos. Los huevecillos se pueden observar en los nidos de ratas, o bien en los tapetes o lugares en donde duermen los perros y gatos. Las pulgas adultas son exclusivamente hematófagas y pueden sobrevivir largos periodos sin alimentarse.

La pulga Xenopsylla cheopis, fácilmente deja a su huésped y puede transferirse a otros huéspedes de la misma especie o de otra, por lo que es común encontrarlas en gatos y perros. La falta de especificidad absoluta de estas pulgas, aumenta su potencial en la transmisión de patógenos. Las pulgas de roedores pueden dividir sus preferencias entre diversas especies de éstos. La pulga Xenopsylla cheopis es de distribución cosmopolita, especialmente en donde se encuentre Rattus rattus, la rata oriental, que habitualmente vive en edificios o viviendas.

Para los estudios entomológicos se deberán buscar y clasificar las pulgas de los animales que conviven con el hombre, señalando sus índices de infestación por especies y por huéspedes, sobre todo en perros y gatos, y deberán capturarse ratas, para conocer el número de pulgas, su ubicación y clasificación.

9.14.6.3 Estudios entomológicos en fiebre maculosa (manchada)

El agente etiológico de la fiebre manchada, Rickettsia rickettsii, puede encontrarse en garrapatas sanas. Es transmitida ocasionalmente por las garrapatas infectadas, al morder o picar a roedores, venados y al hombre.

Los principales vectores son las especies Rhipicephalus sanguineus, Amblyomma cajennense, y Dermacentor variabilis, garrapatas que infestan a ganado, animales domésticos o silvestres. También se mencionan como vectores las garrapatas Dermacentor andersoni y Haemaphysalis leposipalustris (en Estados Unidos), experimentalmente Ornnithodoros nicollei.

Los mamíferos son blanco de las garrapatas, por su calor y olor. El alimento de los adultos de ambos sexos y de todos los estadios inmaduros activos, es la sangre, algunos líquidos tisulares y desechos celulares. En general, el ganado para carne es más afectado que el ganado lechero.

Existen dos tipos básicos de garrapatas: las duras o ixódidos; y las blandas o argásidos. Estas últimas sólo se alimentan por periodos cortos, y en la noche, consecuentemente, no se llegan a ver con frecuencia, a diferencia de las garrapatas duras, que se fijan a su hospedero por periodos prolongados y, por tanto, son fácilmente visibles. Generalmente los argásidos toleran condiciones de humedad más bajos que los ixódidos y viven en ambientes más secos. Como la mayoría de los arácnidos, las garrapatas adultas y ninfas tienen cuatro pares de patas y las larvas tres pares.

Las garrapatas varían bastante en tamaño, pero, aun las hembras atiborradas de sangre, rara vez exceden los 2 centímetros de largo. Las hembras pueden distenderse mucho y adquirir forma de frijol, cuando están llenas de sangre. Todas las garrapatas pasan por cuatro estadios (huevos, larvas, ninfas y adultos), en un lapso de seis semanas a tres años.

En condiciones naturales, sólo unas cuantas especies de garrapatas muestran una especificidad de huésped. Como las garrapatas son atraídas por el bióxido de carbono de la respiración de sus hospederos a grandes distancias, se pueden utilizar trampas de muestreo con hielo seco; el calor parece ser atractivo sólo a cortas distancias.

Se obtendrán los índices de infestación por garrapatas en diferentes especies de animales, principalmente aquéllas que conviven más con el hombre, especificando especie y estadios de las mismas.



9.15 Estudios mastozoológicos

Se efectúan para identificación de animales domésticos o silvestres, que son reservorio de los agentes causales de enfermedades transmitidas de esos huéspedes animales al hombre por vectores, y comprenden:

 Identificación de la especie.

 Descripción y análisis de conductas.

 Estimación de las densidades de población.

 Identificación y vigilancia de refugios domésticos y peridomésticos, y así como madrigueras.

 Diseño y evaluación de las medidas de control.

 Identificación de animales infectados o enfermos.

 Distribución geográfica.

 Contacto con el hombre, longevidad y susceptibilidad a los gérmenes.

 Las capturas de animales se realizarán diferenciando hábitat urbano o rural, así como áreas con problema y sin problema.

 A las especies capturadas se les tomarán fotos, mediciones y, de ser necesario, marcarlas antes de su liberación.

 Los reservorios del tifus murino son ratas y ratones; en ocasiones los gatos, y recientemente se ha involucrado también a tlacuaches y zarigüeyas.

 La fiebre manchada se perpetúa en la naturaleza en diversos animales, entre los que destacan perros y roedores.

 Los reservorios de la leishmaniosis cutánea son roedores silvestres principalmente; para leishmaniosis visceral, los perros.

 Para el tifus epidémico, paludismo y dengue, no intervienen reservorios animales en su ciclo.



9.16 Acciones específicas

Tienen como propósito:

 Atención médica a los enfermos.

 Contener el aumento de casos y de áreas infectadas.

 Eliminar transmisión de la enfermedad.

 Atender adecuadamente los casos complicados o graves, en medio hospitalario.

 Promover la notificación y las pesquisas domiciliarias, para identificar enfermos y áreas afectadas.

 Eliminación de reservorios animales.



10 MEDIDAS ESPECIFICAS DE PREVENCION Y CONTROL

10.1 Paludismo

10.1.1 Generalidades

El paludismo es una enfermedad parasitaria transmitida de un humano enfermo a otro sano, por la picadura de una hembra del mosquito del género Anopheles infectado.

Algunos vectores importantes tienen periodos máximos de picadura, cerca de la media noche o en las primeras horas de la mañana; el hombre es el único reservorio importante del paludismo humano; la transmisión de otro tipo de plasmodia, como Plasmodium knowlesi, P. cynomolgi, P. brasilianum, P. inui, P. schwetzi y P. simium, son extremadamente raras.

En cuanto a las medidas específicas, podemos señalar:

 Acciones de saneamiento básico, como relleno y drenaje de charcos, que permite eliminar o disminuir criaderos potenciales del vector.

 Aplicación de insecticidas de acción residual, previa a una valoración entomológica, principalmente en las superficies donde descansan los vectores anofelinos endófilos.

 Rociado espacial (ULV) de las habitaciones, se utilizarán los insecticidas señalados en al inciso 11.8

 Proteger los sitios donde se duerme, con mallas o pabellones impregnadas con insecticidas tipo piretroides, como la deltametrina, sobre todo en las zonas endémicas.

 Instalación de mallas metálicas y mosquiteros, para evitar el contacto del hombre con el vector.

 Desde el atardecer y hasta la noche, utilizar ropa con manga larga y pantalón largo; así mismo cubrirse con repelente las partes de la piel expuestas a la picadura del anofeles; se recomienda la dietiltoluamida.

 Evitar la transfusión de sangre de personas con antecedentes de haber padecido paludismo.
En el caso de los donadores expuestos a la enfermedad en zonas endémicas y que no han tenido síntomas, pueden donar sangre un año después de retornar de una zona endémica a otra que no lo es, a condición de que no se haya sometido a quimioprofilaxis; si este fuere el caso, puede aceptarse como donador de sangre tres años después de haber cesado la quimioprofilaxis y de haber salido de un área endémica, si ha permanecido asintomático.

 Proporcionar tratamiento oportuno y eficaz a los enfermos, según inciso 11.1.4

 En el caso de los enfermos hospitalizados, mantenerlos aislados con pabellón, lo que evitará el contacto del vector con el paciente.

10.1.2 Cuadro clínico

a) Periodo de incubación.- Se inicia desde el momento en que el mosquito infectado inocula los esporozoítos directamente en los capilares del huésped, y termina cuando éste presenta los síntomas clínicos de la enfermedad. Este periodo puede variar, de nueve a 14 días en el caso de Plasmodium falciparum, P. vivax y P. ovale, y de doce a 15 días en el caso de P. malariae; sin embargo, en ocasiones el periodo puede alargarse hasta ocho meses, dependiendo de la especie, la cepa del parásito, la cantidad y el antecedente de exposición anterior. Cuando la enfermedad es inducida por la transfusión de sangre parasitada, el periodo puede variar de 10 horas a 60 días, dependiendo de la especie de plasmodio y del número de parásitos en el inóculo.

b) Periodo patogénico agudo.- Esta fase se caracteriza por la presencia de paroxismos febriles, con cuadros o periodos sucesivos de escalofríos, fiebre, sudoración y apirexia, con frecuencia acompañados de naúsea y vómito que duran de dos a cinco horas, que al inicio pueden ser diarios y posteriormente se presentan cada 48 horas cuando la especie infectante es Plasmodium vivax, P. falciparum y P. ovale, o cada 72 horas cuando la infección es causada por P. malariae. Una característica del periodo patogénico agudo, es la presencia de paroxismos o intervalos definidos, inclusive a la misma hora del día. El conjunto de paroxismos conforma un ataque de la enfermedad, que se repite varias veces durante algunos años si el enfermo no es tratado con medicamentos o sucumbe, por la infección.

c) Periodo patogénico crónico.- Se presenta en las áreas holoendémicas e hiperendémicas, o donde la población resiste parcialmente los daños que causan los plasmodias parásitos; se genera por la repetición de ataques, y se le conoce como caquexia palúdica. Cursa con anemia, esplenomegalia, así como con un deterioro general del organismo y propicia el desarrollo de otras enfermedades.

Respecto a la letalidad del paludismo, se reconoce que es más elevada cuando la enfermedad se debe a infecciones por P. falciparum, siempre y cuando tales infecciones sean provenientes de Asia y Africa, causadas por cepas resistentes a la cloroquina.



10.1.3 Diagnóstico

 Cuadro Clínico (ver 11.1.2).

 Residencia o procedencia de áreas endémicas con transmisión de la enfermedad o con infestación del mosquito Anopheles

 Examen microscópico de gota gruesa de sangre, positiva a la presencia de plasmodias o en microtubo con naranja de acridina.

Criterios en la toma de muestra de gota gruesa para examen microscópico:

 La toma deberá realizarse en todo paciente sospechoso de padecer paludismo.

 En puestos de notificación y unidades médicas, se tomará como parte integral del sistema de vigilancia epidemiológica para este padecimiento, sobre todo en áreas endémicas.

 La toma deberá hacerse antes de iniciar la ministración de cualquier medicamento antipalúdico.

 La toma de la muestra, su lectura y los resultados estarán sujetos a distancia y disponibilidad de recursos, pero nunca mayor a 24 hrs., si se trata de un caso grave.

10.1.4 Tratamiento antipalúdico

Se administran medicamentos antipalúdicos que actúan contra los plasmodia, por lo que los diferentes esquemas operativos de suministro se adaptan a la especie del parásito, edad y peso corporal del enfermo, características epidemiológicas de la transmisión, grado de endemicidad y existencia o no de parásitos resistentes a los medicamentos.

La administración de cualquier tratamiento antipalúdico y en particular para menores de seis meses de edad, mujeres embarazadas, madres en periodo de lactancia y enfermos de padecimientos intercurrentes graves, queda siempre sujeta al criterio y vigilancia médica.

Esquema de Administración

Tratamiento

Medicamento

Supresivo para enfermo febril y persona sospechosa de padecer paludismo:


Al momento de tomar de la muestra de sangre, se administra una dosis única supresiva de cloroquina a dosis de 10 mg por kg, o según sea el grupo de edad, de acuerdo con la siguiente tabla:









Cloroquina 150 mg

< 6 meses

¼

6 meses a 1 año



½

2 a 5 años

1

6 a 12 años



2

13 años y más, con menos de 60 kg de peso

3

13 años y más, con más de 60 kg de peso



4

Tratamiento

Medicamento

Supresivo para enfermos febriles, sospechosos de padecer paludismo en áreas con transmisión de P. Falciparum:


Al momento de tomar la muestra de sangre, se administra una dosis única supresiva de cloroquina, a la dosis de 10 mg por kg o según grupo de edad, como se indica en el cuadro anterior, más una dosis de primaquina de 0.25 mg por kg de peso (a los menores de 6 meses no se les ministra).

El tratamiento de cura radical TCR (por cinco días), se administra a los casos confirmados, a sus colaterales y, si es necesario ampliarlo, según resultado de la investigación epidemiológica del caso si el tiempo del resultado de la muestra es mayor de dos semanas (15 días).




Tratamiento

Medicamento

Cura radical, con esquema de cinco días consecutivos

Se administra en las áreas con transmisión de la enfermedad, a los casos confirmados y a sus colaterales que se consideren sospechosos clínica y epidemiológicamente:

Cloroquina 150 mg

1er. día

Cloroquina en dosis de 10 mg por kg de peso.



< 6 meses

¼ 6 meses a 1 año

½

2 a 5 años



1

6 a 12 años

2

13 años y más, con menos de 60 kg de peso



3

13 años y más, con más de 60 kg de peso

4.

Del 2do. al cuarto día;



Cloroquina a dosis de 5 mg por kg de peso.

< 6 meses

1/4


6 meses a 1 año

1/2


2 a 5 años

3/4





6 a 12 años

1

13 años y más, con < de 60 kg de peso



11/2

13 años y más, con más de 60 kg de peso

2

y del 1o al 5o día Primaquina de 5 mg



Primaquina a la dosis de 0.25 mg por kg de peso, por día o según grupo de edad.

< 6 meses

0

6 meses a 1 año



1/2

2 a 5 años

1

6 a 12 años



2

13 años y más, con < de 60 kg de peso

0

13 años y más, con más de 60 kg de peso



0

del 1o al 5o ,día Primaquina de 15 mg



< 6 meses

0

6 meses a 1 año



tab de 5mg

2 a 5 años

tab de 5mg

6 a 12 años

2 tab de 5mg

13 años y más, con < de 60 kg de peso tab 15mg

13 años y más, con más de 60 kg de peso tab 15mg




Tratamiento

Medicamento

Cura radical en esquema de 14 días consecutivos

Debe administrarse a enfermos y sus colaterales, cuando se presenten brotes en áreas con baja transmisión de la enfermedad: 1er. día cloroquina en dosis de 10 mg por kg de peso; del 2do. al cuarto días, cloroquina a dosis de 5 mg por kg de peso; y del 1o. al 14o. día primaquina a dosis de 0.25 mg por kg de peso, o según grupo de edad.

Tratamiento de infecciones con parásitos resistentes a la cloroquina.

Para curar a los enfermos con cepas de P. falciparum resistentes a la cloroquina y evitar la dispersión de cepas del parásito, debe administrarse el tratamiento antipalúdico indicado, en el área donde ocurrió la infección empleando preferentemente: pirimetamina-sulfadoxina, tetraciclina o mefloquina; de ignorarse, se recomienda el siguiente esquema con sulfato de quinina por vía oral:

1o. al 5o. días sulfato de quinina, dosis de 25 mg por kg de peso, vía oral, dividido en tres tomas, una cada 8 horas.

6o. día, dosis total única de primaquina, a 0.75 mg por kg de peso (máximo, 3 comprimidos).


Tratamiento de infecciones palúdicas graves.

Requieren de atención hospitalaria especializada urgente, que incluye: suministro de clorhidrato de quinina o gluconato de quinidina, en dosis inicial de 10 mg por kg de peso, diluido en solución fisiológica, por vía intravenosa en un lapso de dos a cuatro horas. Se sigue con dosis de mantenimiento de 5 gr por kg de peso del mismo medicamento y modo de aplicación durante otro lapso de cuatro a ocho horas. La velocidad de goteo en la venoclisis, se disminuye cuando la concentración del medicamento en el plasma excede a los 6 mg por ml, si el intervalo QT del electrocardiograma es mayor de 0.6 segundos, o si el intervalo QRS aumenta a más del 25%.

La hipoglicemia asociada con la infección por P. falciparum puede exacerbarse, debido a la hiperinsulinemia inducida por la quinina o quinidina y debe tratarse mediante la administración intravenosa de una solución de dextrosa. El tratamiento continuará hasta que la parasitemia se reduzca a menos del 1% y el paciente esté en condiciones de tolerar medicamentos por vía oral.

A partir de la mejoría franca del estado general del paciente, se debe continuar el esquema de cura radical oral, como se indica en el tratamiento de infecciones con parásitos resistentes a cloroquina.




Tratamiento

Medicamento

Profiláctico

A las personas residentes en áreas libres de paludismo que se trasladan a zonas endémicas, tanto dentro como fuera del territorio nacional, durante su permanencia en estos sitios, se les administrará el tratamiento profiláctico siguiente: dos comprimidos de cloroquina el primer día de estancia en el lugar y dos comprimidos cada semana mientras permanezca en ella; posteriormente, dos comprimidos cada semana, hasta seis después de haber salido del área endémica.

Es conveniente señalar que este tratamiento no impide la infección, pero disminuye la intensidad de las manifestaciones clínicas y la gravedad del cuadro.

En el caso de viajeros internacionales, se aplica además de lo establecido en las leyes migratorias y de turismo.


Plan modificado de acciones intensivas.

Incluye tratamientos de dosis única, al 100% de la población en la localidad seleccionada, con Cloroquina y Primaquina.

Cloroquina 150 mg



< 6 meses

¼.

6 meses a 1 año



½.

2 a 5 años

1

6 a 12 años



2

13 años y más, con < de 60 kg de peso

3





13 años y más, con más de 60 kg de peso

4

Primaquina de 5 mg



Primaquina a la dosis de 0.50 mg por kg de peso, por día o según grupo de edad.

tabletas


< 6 meses

0

6 meses a 1 año



1 (5 mg)

2 a 5 años

2 (5 mg)

6 a 12 años

4 (5 mg)

13 años y más, con < de 60 kg de peso

3 (15 mg)

13 años y más, con más de 60 kg de peso

4 (15 mg)

Primaquina de 15 mg



< 6 meses

0

6 meses a 1 año



0

2 a 5 años

0

6 a 12 años



0

13 años y más, con < de 60 kg de peso

2

13 años y más, con más de 60 kg de peso



3

10.1.5 CALIDAD DE LA TOMA DEL MEDICAMENTO.- Los medicamentos antipalúdicos siempre deberán administrarse después de haberse alimentado, haber tomado o ingerido un alimento, con abundantes líquidos. Si el paciente vomita menos de 30 minutos después de recibirlo, deberá recibir una segunda dosis completa. Si vomita entre 30 y 60 minutos después de una dosis, se le debe dar media dosis adicional.

10.1.6 Estrategias

 El tratamiento anterior está indicado en localidades prioritarias o de elevada transmisión, y que su población sea menor de mil habitantes. La cobertura será al 100%.

 En las localidades mayores de 1000 habitantes, se dará tratamiento estratificando las áreas de positividad, sin exceder de mil dosis en toda la localidad.

 A las personas que, por las causas señaladas anteriormente (contraindicaciones), no reciban el medicamento, se les practicará el examen de gota gruesa aun sin ser febril.

 Administrar tratamiento a toda persona que, de manera eventual, se encuentre en la localidad al momento de efectuarse las actividades (con esta medida se interrumpe la transmisión hacia otras áreas, ocasionada por los intensos movimientos migratorios que se registran en estas localidades).

Tratamiento

Medicamento.

Tratamiento para las embarazadas

No dar el TCR; se debe administrar dosis supresiva de cloroquina, que continúa siendo el medicamento de elección para tratar los casos de paludismo o de profilaxis, ya que no se ha notificado efecto abortígeno o teratogénico. La dosis recomendada es de 10 mg por kg de peso cada 21 días, hasta el término del embarazo; posteriormente, TCR suspendiendo la lactancia.

Este tratamiento está también recomendado para las mujeres en periodo de lactancia, a las mismas dosis y periodos estipulados para las mujeres embarazadas.

La primaquina no debe administrarse a menores de seis meses de edad, a mujeres embarazadas y en periodo de lactancia; y se empleará con precaución en pacientes con daño hepático.


Tratamiento complementario


Además del tratamiento médico, se recomienda rehidratación oral, alimentación continua, y lactancia materna en el caso de lactantes; tratamiento de la hipertermia, con acetominofen (paracetamol) por vía oral o mediante supositorios, medidas físicas y reposo en cama, principalmente en niños menores con riesgo de crisis convulsivas febriles; y suplemento de hierro para el tratamiento de la anemia, principalmente en embarazadas y menores de cinco años.




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