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INSTITUTO DE LA JUDICATURA DE BOLIVIA

Programa de Capacitación y Actualización Permanente



MÓDULO III

Material de estudio entregado conforme al Art. 24 Ley 1322


INIMPUTABILIDAD, PELIGROSIDAD Y PSIQUIATRIA


Ponencia: Espinosa Iborra, Julián



Psiquiatra
Contenido: I. El diagnóstico de inimputabilidad II. Enfermedad mental y responsabilidad penal III. La cuestión de la peligrosidad IV. Consideraciones finales
DESARROLLO DEL CONTENIDO
El enfermo mental ha tenido desde la antigüedad un tratamiento diferenciado del resto de las personas, enfermas o no, tanto en el ámbito estrictamente sanitario, como en el penal. La propia psiquiatría, desde el mismo momento en que se constituye como especialidad, a finales del siglo XVIII, no hizo sino darle apariencia científica a esa diferenciación, defendiendo enseguida que la locura era una enfermedad, pero caracterizada por ser incurable (luego, cuando adecue su lenguaje al discurso medico, dirá que es crónica), conduciendo irremisiblemente a la demencia, al tiempo que al enfermo había que aislarlo por necesidad del medio en el que vivía -en un manicomio-, para protegerlo del ambiente nocivo, al que entonces se culpaba de la locura -vivienda, malas costumbres, vicios, etc.- y proteger a la vez a la sociedad. Incurabilidad, peligrosidad e internamiento forzado, han sido desde entonces los principios básicos de esa psiquiatría conocida como asilar que todavía se cierne hoy sobre la práctica clínica y legal.
También desde su nacimiento, la psiquiatría luchó pronto en todos los ámbitos por abrirse sus propios espacios y por eso acudió a los tribunales -los grandes juicios serían un buen foro para ganar prestigio reivindicando el tratamiento, por locura, de personas que hasta entonces habrían sido consideradas como criminales sin que ello planteara ningún tipo de problema. La psiquiatría, dirá FOUCAULT (1990), descubrió el crimen como locura y los médicos psiquiatras se empeñarán durante decenios en encontrar el carácter psiquiátrico -es decir, loco de los crímenes más escandalosos, comenzando a crear el pensamiento, que luego ya el padre de la psiquiatría moderna -KRAEPELIN- hará propio, de que los síntomas pueden permanecer invisibles, incluso toda una vida, pero el peligro potencial está dentro y surge cuando menos se sospecha, con lo que es imprevisible salvo para un ojo experimentado, es decir, un especialista en psiquiatría, haciendo así imprescindible su presencia en los tribunales y otorgando carta de naturaleza a la peligrosidad como propiedad potencial inherente a todo enfermo mental.
De ahí que, en adelante, no será extraño que se lleguen a exigir del clínico intervenciones inadecuadas y, a veces, del todo irrealizables, por la idea de que el psiquiatra sea capaz de penetrar en la psique del imputado, de entender o captar los aspectos más incomprensibles del delito, de predecir el comportamiento humano y, sobre todo, de hallar soluciones capaces de conciliar el castigo o la pena con la terapia. Pretensiones en cierto modo justificadas, porque la psiquiatría nació con esa ilusión, de entenderlo todo, de curarlo todo -aunque paradójicamente creía lo contrario- y, especialmente, de hacerse cargo paternalistamente de todo. Así se desarrolló una psiquiatría, mitad asistencial y mitad custodial, que en España ha durado casi hasta la pasada década.
Además, desde finales del siglo pasado, la psiquiatría, cada vez más aferrada al modelo médico, se orientará hacia la búsqueda de las causas orgánicas de la enfermedad mental -las enfermedades mentales como enfermedades del cerebro-, incluyendo los estigmas patológicos que puedan marcar a los individuos peligrosos, hasta llegar al pensamiento de la escuela degeneracionista de MOREL y MAGNAN que culminará en LOMBROSO, con el nacimiento de la antropología del hombre criminal de la escuela italiana, complementaria de la teoría de defensa social que tanto éxito ha tenido en la primera mitad de este siglo.
Definitivamente, la incurabilidad y la peligrosidad se grabaran ya en el código genético de las instituciones encargadas de juzgar o atender al enfermo mental, aunque tras la segunda guerra mundial otros paradigmas comiencen a poner en cuestión tan monolítico cuerpo doctrinal, que permitía mantener un sosegado idilio entre psiquiatría y derecho penal. Idilio que en España se ha prolongado más tiempo, por el retraso histórico en que la psiquiatría -teórica y práctica- se ha desenvuelto. (Ver capítulo sobre el Sistema Sanitario.)
Pero en los últimos tiempos, también aquí la relación entre psiquiatría y justicia se ha visto inevitablemente afectada por las transformaciones ocurridas en las concepciones y en la práctica de la intervención psiquiátrica, lo que se ha plasmado además en importantes reformas estructurales de su aparato asistencial, así como por los avances conseguidos en el terreno de los derechos civiles y humanos de los enfermos mentales, al menos en el terreno legislativo, con formas nuevas también de tratamiento y abordaje de los problemas de salud mental, tanto a nivel individual como colectivo.
Es decir, toda una serie de innovaciones que, de forma directa o indirecta, pretenden conseguir la equiparación del enfermo mental con el resto de las personas, intentando acabar con su marginación histórica y, sobre todo, con el estigma del nexo automático entre enfermedad mental y peligrosidad social.
Lógicamente, todas esas innovaciones en el terreno científico, asistencial o legislativo, han abierto nuevos interrogantes o ahondado viejas contradicciones, en ese terreno de las relaciones entre justicia penal y psiquiatría reformada, que afectan directamente al destino de aquellas personas que, habiendo cometido algún delito, son declaradas inimputables por padecer alguna enfermedad mental. Tales interrogantes se centrarían en los siguientes campos:

I. EL DIAGNOSTICO DE INIMPUTABILIDAD


A partir del hecho de que el Derecho Penal pretende que no se puede castigar a un delincuente que presente un trastorno mental, el problema de fondo ante la comisión de un delito es decidir si la persona que presuntamente lo ha cometido está suficientemente trastornada como para ser dispensada de la pena y en tal caso, cuales han de ser los criterios a partir de los cuales se diferencian los delincuentes que han de ser imputados y cuales no.


En el centro de este conjunto de intereses, en que hay que decidir entre punir un delito, responsabilizando a su autor, o tratar una enfermedad y desresponsabilizar al que la padece, se encuentra la cuestión fundamental de la responsabilidad penal, que aun siendo un concepto jurídico o moral, pero no psiquiátrico, lo cierto es que los tribunales precisan de la contribución del especialista médico -y últimamente psicólogo-, para poder aplicarlo a los delincuentes sospechosos de padecer una enfermedad mental (DALGARD, 1986). Con ello, a los problemas suscitados por el concepto poco concreto de inimputabilidad en el campo del derecho penal, se añade el hecho de que el saber psiquiátrico, al que tiene que hacer referencia, se encuentra en crisis permanente.

Como señala BANDINI (1982), a la psiquiatría actual, una vez superados los sencillos postulados positivistas que le sirvieron de sustento, los problemas que se le presentan a la hora de afrontar la cuestión de la inimputabilidad, son numerosos y complejos, si quiere hacer una contribución lo más objetiva posible, teniendo en cuenta los límites científicos y éticos de la intervención del perito, para intentar conseguir que el procedimiento penal del enfermo mental que ha cometido un delito, contenga un mínimo de racionalidad. Y los problemas empiezan a partir del propio Código Penal.


El Código español utiliza una fórmula exclusivamente psiquiátrica o biológica (ROMERO CASABONA, 1986, p. 134), porque como es sabido, sigue usando la misma redacción que en el de 1848, al que se le cambió en 1932 la expresión "loco y demente" por la más ambigua de "enajenado", que no dejaba de provenir de la psiquiatría decimonónica, aunque pensando que era menos técnica y más normativa. Pero en la práctica, enajenación significó siempre para la jurisprudencia enfermedad mental y así lo exigió para poder aplicar la eximente (DUVAL, 1990).
Esta formula, precisa sólo la comprobación de una enfermedad determinada para producir automáticamente el diagnóstico de inimputabilidad, como se sigue viendo hoy, todavía, en algunas sentencias. Y en este contexto, la tarea del clínico era -o sigue siendo- bien simple, confirmar la pertenencia del presunto delincuente a uno de esos grupos nosológicos, sin importar demasiado la posible relación entre el cuadro psicopatológico y el delito cometido.
Lo que importa es la etiqueta, casi siempre de esquizofrenia u oligofrenia -los locos e imbéciles de Códigos pasados- para decidir el diagnóstico de inimputabilidad, uniformando personas y delitos. Es posible aun leer informes, transcritos después en la sentencia absolutoria, en los que se dice que:
«la esquizofrenia es una enfermedad endógena, que conduce progresivamente a la demencia y sume al sujeto que la padece en un mundo irreal e ilusorio, todo lo cual hace que la imputabilidad desaparezca por completo»,o incluso con diagnósticos en los que es más difícil emitir juicios tan tajantes:

«el sujeto padece un trastorno esquizoide de su personalidad que anula sus facultades intelectivas y volitivas».

Y el delito puede ser de receptación o falsificación de documento mercantil. Es decir, no se hace referencia al padecimiento concreto del sujeto, sino al diagnóstico genérico, como justificante de la inimputabilidad, razón por la cual este método se critica, porque otorga demasiado protagonismo al técnico, que condiciona con su diagnóstico el resultado del juicio (BERNHEIM, 1986).
Sólo en los últimos años, la jurisprudencia ha ido progresivamente adoptando el llamado sistema mixto -la existencia de la enfermedad no es condición suficiente- mientras, por su parte, la evolución de la ciencia psiquiátrica ha ido dejando de lado los simples postulados científico-naturales, pasando a considerar el sufrimiento psicológico como una realidad muy personal, compleja y articulada, no generalizable, que se acompaña de diferentes grados de capacidad de comprensión y de libertad, lo que hace menos sencillo el diagnóstico y plantea nuevos problemas al clínico a la hora de enfrentarse con un presunto enfermo, que afectan inevitablemente al propio concepto de inimputabilidad.
Ya la simple decisión de considerar si una persona que ha cometido un delito es o no enferma mental, no deja de ser arbitraria, sin que existan criterios objetivos para determinarlo. Se sabe que, al igual que ocurre en atención primaria de salud, donde una buena parte de los enfermos con problemas de salud mental no son enviados nunca al especialista, mientras se le remiten personas que carecen de tal patología (SARACENO, 1991), en el terreno legal se practican también cantidad de peritajes inútiles, mientras a los centros penitenciarios llegan enfermos mentales severos a los que nunca se realizó una prueba pericial.
En una investigación llevada a cabo en Italia se constató que el peritaje psiquiátrico se solicitaba en el 80% de los casos si el inculpado tenía un nivel alto de escolaridad, mientras que si lo tenía bajo el peritaje se ordenaba sólo en un 20%, (GATTI, en Conseil de l´Europe, 1986).
Y es que la decisión de valorar cuando un comportamiento es desviado o "patológico", siempre estará mediatizada por criterios subjetivos, en función del patrón social, cultural, ideológico, etc., de la persona que juzga, dada la imposibilidad de definir lo que se entiende por "normalidad" y la relatividad del concepto de enfermedad mental, sin contar además, la variedad de modelos y doctrinas vigentes en psiquiatría o psicología. De ahí que a menudo las definiciones de la locura difieran completamente en el plano jurídico y en el plano médico" (HAMILTON, 1981).

Al psiquiatra, por su parte, además de demostrar retrospectivamente que la persona que presuntamente ha cometido un delito tenía una enfermedad mental, se le planteará la cuestión de la compatibilidad de la perturbación psicopatológica con la capacidad del sujeto para conocer el acto cometido y sus consecuencias, en tanto que ahora lo que importa más para el derecho penal es, desde la perspectiva cognitiva, la capacidad de entender del sujeto, puesto que no ha habido más remedio que abandonar la "capacidad de querer", por indemostrable (DALGARD, 1986).


Pero, a la hora de emitir su dictamen, llegará a conclusiones distintas sobre el estado mental del sujeto en el momento del acto, sus motivaciones o su eventual peligrosidad, según el paradigma asumido, como explicativo de la conducta del presunto enfermo. Porque la descripción psiquiátrica de las afecciones mentales y su propia clasificación nosográfica está ligada o dependen de una pluralidad de modelos conceptuales de orientación científica diversa -biológico, dinámico, sistémico, sociológico-, sin que ninguno de ellos se encuentre por sí solo en condiciones de explicar toda la compleja realidad de la enfermedad mental. O mejor, del enfermo mental, sujeto que, además de enfermo, sigue siendo persona. Hay que pensar que todos esos paradigmas se configuran como instrumentos complementarios y coexistentes, todos ellos dotados potencialmente de validez intrínseca en la indagación del trastorno psíquico o de aspectos particulares de tal trastorno.
A su vez, se sabe también la gran distancia que existe a menudo entre los estudios científicos y la práctica clínica. Por ejemplo, los estudios longitudinales de largas series de enfermos con diagnóstico de esquizofrenia demuestran que la evolución de esta enfermedad no es tan pesimista como a menudo se cree por el propio clínico, no acabando en demencia más que en un porcentaje variable de los casos, mientras la mayoría consigue unos niveles de autonomía casi normales o, al menos, puede llevar una vida social compatible con las exigencias de su medio.
Ello significa, que contra lo que se lee a veces en ciertos dictámenes, la enfermedad mental no es fatalmente incurable.

Es decir, los nuevos datos aportados por los estudios científicos, desde distintos ángulos, han aumentado la complejidad y la variedad del conocimiento psiquiátrico, sin que ello encuentre adecuados cauces de difusión y aplicación en la práctica clínica o forense, donde se sigue utilizando comúnmente ese modelo de pensamiento tradicional, reduccionista de la naturaleza multifactorial y compleja de muchas enfermedades mentales.


En el caso de la psiquiatría legal, se agrava porque el nivel de información del perito no especialista es lógicamente más reducido y el tribunal exige además respuestas todavía más simples y quizá imposibles de responder de forma categórica y científica.
Hoy en día, el proceso para llegar a conseguir un diagnóstico psiquiátrico correctamente elaborado es muy complejo y debería pasar (WEERASEKERA, 1993; McDOUGALL y READE, 1993) por integrar todos los factores que de alguna manera contribuyen a determinar los fenómenos psicológicos de un sujeto, como pueden ser los individuales (factores biológicos, comportamentales, cognitivos y psicodinámicos) y los sistémicos (factores que hacen relación a la familia, el ámbito productivo, la escuela y el sistema social, en general), al tiempo que se reconoce la existencia de factores predisponentes, precipitantes, de perpetuación del disturbio y protectores, sea desde el punto de vista individual o del sistémico, sin nombrar la importancia que tiene el que sea sometido o no a tratamiento, qué tratamiento se le está aplicando, qué atenciones recibe, etc.
Todo lo cual puede dar idea de la múltiple información que se precisa y de los problemas que surgen a la hora de procesar tal información, para que el diagnóstico deje de ser un simple etiquetamiento y sea realmente la descripción, comprensión y explicación de una persona concreta, con un padecimiento concreto, en un momento concreto.
Como quiera que, en la práctica, los datos sobre el pasado y presente del enfermo son luego aplicados a modelos diversos, cada vez se subraya más el que "cada perito debe declarar qué modelo utiliza en la valoración del caso". En teoría, se entiende que un buen proceso de formulación depende de la inclusión de un amplio espectro de modelos, de la extensión y exactitud de los datos y de la habilidad para elegirlos, de aplicar dichos modelos y de identificar la modalidad de interrelación. Y en el caso de la psiquiatría legal, todo eso carece de sentido si no va encaminado a explicar la situación psicopatológica del sujeto en el momento de cometer el presunto acto delictivo y las relaciones entre ambos.
Sin embargo, con frecuencia, las limitaciones del propio perito y las condiciones en que se ha de realizar el peritaje, hacen difícil que ese complejo proceso se lleve a cabo.
Por eso, aconseja MANACORDA (cit. por BERTOLINO, 1991) que entre tanto paradigma, situada la psiquiatría entre las opciones biológicas y las instancias sociales, entre los mediadores químicos y las dinámicas intrapsíquicas, el perito debe hoy tener cuidado de expresar pocas certezas y muchas dudas, aunque bien meditadas y fundadamente argumentadas, aclarando de qué premisas parten sus deducciones y evitando atribuir a sus propias opiniones o juicios de valor, las características de "objetividad científica". Aunque esas dificultades no justifiquen algunos dictámenes de los que es imposible que el juez pueda sacar ninguna cosa en claro, salvo que en ellos figura un diagnóstico.
Pero quizá es el diagnóstico lo que más seguridad da al tribunal. Por eso, como el Derecho necesita respuestas concluyentes, un cierto grado de certidumbre, hoy como antaño puede ser fácil para el juez y para el perito recurrir a los manuales de diagnóstico y clasificación de las enfermedades, conocidos por DSM-III y CIE-10 (ver su descripción en CARRASCO, 1993), manuales que son efectivamente útiles como medio de uniformar el lenguaje psiquiátrico y facilitar por tanto la comunicación entre los técnicos y entre ellos y los tribunales. Pero estos manuales tienen sus limitaciones y, por ende, sus riesgos.
De hecho, la revisión efectuada, tanto del estatuto teórico como del operativo de la categoría de enfermo mental, incluye también la relativización de las clasificaciones diagnósticas como elemento de juicio en la práctica jurídico-penal, en tanto que siguen comportando el riesgo de simplificación y reducción de los complejos problemas que han llevado a un sujeto a la comisión del delito (ver BERNHEIM, 1986), generalizando la inimputabilidad, como hemos dicho, por simples criterios de pertenencia a determinado grupo nosológico y poniendo por tanto en el mismo cajón a todos los individuos, al margen de su historia personal, del contexto en que se ha desenvuelto su vida y, desde luego, del que han cometido el delito.
El propio DSM-III advierte con claridad que:

«Las consideraciones en que se basan los criterios diagnósticos y de clasificación del DSM-III-R, pueden ser inútiles cuando este manual se utilice fuera del contexto de la clínica o de la investigación, por ejemplo -específica-, en peritajes legales. »

Y es que ya señalaba en anteriores ediciones que:

«aunque todos los individuos descritos como poseedores del mismo trastorno mental presentan -al menos por definición- las características de dicho trastorno, ellos pueden diferir en numerosos otros puntos fundamentales, susceptibles de modificar la conducta y el pronóstico».

En resumen, el Manual lo que clasifica son enfermedades pero no individuos y la simple etiqueta sólo puede servir al juez para saber que efectivamente el sujeto tenía una enfermedad mental, lo que nunca puede ser suficiente para establecer una relación causal con el acto delictivo.

Y quizá vale la pena recordar otra advertencia importante del susodicho DSM-III:

«Cuando los criterios diagnósticos y la clasificación se utilizan para evaluar a una persona que pertenece a un grupo étnico o cultural diferente al del contexto clínico... , los criterios diagnósticos DSM-III-R deberían aplicarse con cuidado para estar seguros de su validez cultural».

Algún tribunal se ha encontrado con el problema de que personas que había declarado inimputables por haber sido diagnosticadas de psicosis, eran después consideradas perfectamente sanas por otros técnicos, probablemente porque se trataba de problemas que quizá hubieran precisado un tratamiento penal muy diferente.


II ENFERMEDAD MENTAL Y RESPONSABILIDAD PENAL


Los Códigos suelen dar por supuesta la responsabilidad penal de las personas adultas, especificando aparte los supuestos que la eximen. La línea de separación entre ambos supuestos es nítida -aunque arbitraria- en relación con la edad, pero es muy laxa y, desde luego, discutible en el caso del enajenado. Porque para la psiquiatría hoy, los criterios válidos hasta ahora, de considerar al enfermo mental como un incapaz absoluto, hace tiempo que se han puesto en cuestión, en función de que se sabe, como se ha dicho anteriormente, que la persona afecta de una enfermedad de este tipo puede tener distintos grados de comprensión o de libertad, incluso en el momento de cometer el delito.


Es más, la psiquiatría concede hoy un valor fundamental al principio de la responsabilización del propio enfermo, lo que hace a menudo problemática la imputación de incapacidad -sea civil o penal-, poniendo en evidencia las divergencias entre los planteamientos jurídicos y médicos. La rígida conceptuación de la irresponsabilidad y sus consecuencias jurídicas -la idea de irresponsabilidad absoluta es tan contradictoria como la de responsabilidad (TARDE, en LOUZOUN, 1992, p. 287)- entra en colisión con la idea de plantear un proyecto terapéutico y rehabilitador individualizado, que no se puede imaginar sin comprometer al propio paciente en el intento de alcanzar las mayores cotas posibles de autonomía y responsabilidad, terminando por fin con esa práctica tradicional de considerarlos personas inútiles y dependientes.
En el terreno penal, si hay que hacer caso a la jurisprudencia (sentencias de 25 de octubre de 1984, 29 de enero de 1988 y 26 de junio de 1992), la exención de responsabilidad:

«exige para que tenga virtualidad jurídica, que quien padezca tal enfermedad se encuentre en una situación de completa y absoluta perturbación de sus facultades de conocimiento y voluntad, hasta el extremo de hallarse en un estado de verdadera y absoluta inconsciencia» (Comentarios al Código Penal, 1989, p. 12),

Algo que pocas veces ocurre, entre otras cosas porque tal estado de absoluta inconsciencia es casi incompatible con la comisión de cualquier delito. Como dicen MENGUAL LULL (1987, p. 207) o LOUZOUN (1992, p. 186), al enfermo mental se le trata como un comatoso. De cumplirse al pie de la letra, se limitaría al mínimo el número de personas eximidas de responsabilidad, lo que no es cierto en la práctica, donde, como se dijo antes, se sigue dictaminando que ciertas enfermedades mentales anulan por sí mismas la capacidad del sujeto para comprender y querer.
Porque, como bien ha descrito CASTILLA DEL PINO (1991), se piensa que si una persona es diagnosticada como esquizofrénica, el acto por el que se le juzga ha de ser también esquizofrénico, de la misma manera que todos sus demás comportamientos y sus convicciones -pasadas, presentes y futuras- son siempre explicados en base a su patología.
Por eso, la aplicación de criterios puramente psiquiátricos para declarar a un sujeto inimputable es contraria a la práctica clínica que considera actualmente que el enfermo mental es responsable de su comportamiento (DALGARD, 1986), dependiendo a menudo su aparente irresponsabilidad del trato recibido desde el comienzo de su afección, ya en su propia familia, porque una vez fueron etiquetados como locos, sus actos, sus palabras y sus intenciones perdieron todo valor social.
Es decir, salvo en un reducido número de casos, es difícil aceptar en la práctica que estas personas sean tan absolutamente irresponsables como la justicia penal los suele considerar. Y la psiquiatría legal considera hoy (DALGARD, 1986) que no está en condiciones de responder con rigor científico a las cuestiones psicológico-filosóficas que demandan los tribunales, en relación con la capacidad del inculpado de comprender el sentido de su comportamiento en una situación dada, así como con la "libertad" de elegir ese comportamiento. Incluso, como señala CASTILLA DEL PINO (1991):

«la mayor parte de los actos supuestamente delictivos en los que interviene el psiquiatra se hacen en estados de conciencia despejada y el sujeto en cuestión sabe lo que hace y sabe por qué lo hace».

Igualmente discutible es que no sean capaces de ser motivados por el mensaje contenido en las normas (SANCHEZ GUTIERREZ, 1994).
De otro lado, es probable que el comportamiento desviado de un presunto enfermo mental no dependa sólo de la propia enfermedad, sino de otras causas, particularmente la pobreza y la miseria cultural, porque en la vida real, sufrimiento psíquico y problemas materiales de vida se alimentan mutuamente. Por eso MORRIS (1982) se queja de que no deja de ser arbitrario que el enfermo mental disponga de un estatuto penal especial, cuando la condición social adversa tiene una correlación mucho más estrecha con la comisión de delitos o con el desconocimiento de la norma.
Quizá es ilustrativo el caso de los llamados oligofrénicos, cuya inimputabilidad está en función, de acuerdo con la jurisprudencia (sentencias de 22 de enero de 1987, recordando otras), de variables cuantitativas que apenas tienen valor científico, cuando es seguro que su comportamiento social está condicionado más por su nivel educativo que por su coeficiente intelectual. Por cierto, sería deseable que en la justicia penal se destierre de una vez la absurda equiparación de esos niveles matemáticos del C.I. a edades cronológicas (este problema está lúcidamente expresado por MENGUAL LULL, 1987, p. 221).
La verdad es que, tras la comisión de un delito, se supone que la ley penal considera a la persona imputable como capaz de entender e instaurar un diálogo en términos de responsabilidad y culpa, mientras la decisión de incapacidad degrada, en cambio, al presunto enfermo a la condición de no sujeto, con el que es imposible instaurar cualquier tipo de diálogo, es decir, casi a la condición de ser puramente vegetativo. Para muchos psiquiatras, quizá la más grave sanción que se le impone al enfermo mental es su invalidación legal como persona, su declaración como irresponsable e incapaz absoluto.

De ahí que frente a las clásicas tesis asistencialistas, de los que propugnan una mayor consideración de las ciencias humanas en el proceso penal, utilizando a menudo la intervención técnica para sustraer de la prisión a presuntos enfermos mentales, considerándola como lo peor que les puede ocurrir, aunque después se desinteresen por completo del destino del absuelto (sobre la situación de algunos de estos enfermos, ver Informe del Defensor del Pueblo, 1992), existen cada vez más voces críticas, de asociaciones profesionales de juristas o médicos, particularmente americanos, defendiendo que todo lo relacionado con la enfermedad mental en sí debería tener un espacio muy reducido dentro del proceso penal, precisamente para evitar que ese procedimiento médico-legal conduzca a mistificaciones, distorsiones o abusos, contrarios al interés de la justicia y del propio reo. A la vez que se reconoce al enfermo mental que ha delinquido su plena dignidad como persona y, consecuentemente, su derecho a ser tratado como el resto de los ciudadanos, de acuerdo con los principios de la Constitución y de las propias leyes.


Y para acabar con todas las contradicciones que lleva consigo, recomiendan la abolición del concepto de responsabilidad penal y por tanto de su eximente (BERNHEIM, 1986), solución controvertida, que no parece que terminaría por resolver todos los problemas que ahora se plantean. Porque, como dicen PONTI y MERZAGORA (1987), la realidad clínica, aun otorgando cada vez mayores cotas de responsabilidad al enfermo mental:

«todavía identifica situaciones en que la enfermedad es tan grave, tan desestructurante, tan disolvente del Yo, que sería inútil irrogarle Lina pena para conseguir una mayor responsabilización, maduración o curación del sujeto (que no reconoce el acto cometido como suyo)».

Por eso se piensa que si la decisión penal fuera realmente individualizada y orientada al tratamiento y la rehabilitación del sujeto implicado, la cuestión de la responsabilidad sería secundaria. Quizá, como señalan con razón MUÑOZ CONDE y HERRERA MARTINEZ, el problema no es tanto seguir planteando la dicotomía entre imputabilidad e inimputabilidad:

«sino desarrollar instrumentos para que, por un lado, se imponga al autor del delito, imputable o no, la consecuencia más adecuada al hecho y a su personalidad, garantizándole al mismo tiempo sus derechos a un proceso penal justo, objetivo y formal» (cit. en FERNANDEZ ENTRALGO, 1988).


III. LA CUESTION DE LA PELIGROSIDAD


Otro concepto con el que la psiquiatría moderna no puede estar de acuerdo es con el de peligrosidad, una vez producida la ruptura de su nexo causal con la enfermedad mental. Hoy se considera ya problemática la definición "científica" de peligrosidad a partir de que ya no se acepta que constituya una connotación, siempre necesaria y suficiente, de un estado natural de enfermedad, como declaraban los postulados científico-naturales. Y sin embargo, todavía sigue dándose por supuesta en el enajenado (ROMERO CASABONA, 1987, p. 28) y continúa siendo el presupuesto imprescindible de las medidas de seguridad que se le aplican, lo que sigue contribuyendo a hacer diferente el tratamiento penal y penitenciario -porque penitenciario es en gran parte de los casos- de la persona considerada imputable y de la no imputable.


CASTILLA DEL PINO (1976) dice que la peligrosidad es un mito social -el historiador CARR añade que los mitos cuestan más de erradicar que los hechos-, pero verdad es que el enfermo mental arrastra consigo toda la carga histórica que la propia psiquiatría ha tejido a su alrededor, agravada con los avatares de las políticas criminales que a lo largo del siglo se han ido sucediendo y que han mantenido vigente, hasta no hace tanto tiempo, la Ley de Peligrosidad. Lastre que aun hace mella en el propio Tribunal Constitucional, cuando en su reciente sentencia 1376/88, de 24 de febrero de 1993, defiende la medida de seguridad indefinida casi con los mismos argumentos que justificaban ya el internamiento de enfermos mentales en el siglo pasado, pretendiendo demostrar a estas alturas la supuesta peligrosidad "social" de estas personas.
Y es que, en el derecho moderno de las sociedades occidentales, sólo dos clases de enfermedades -las enfermedades infectocontagiosas y las mentales- han sido objeto, como tales, de legislaciones especiales, que han condicionado su asistencia y, sobre todo, han tenido a menudo importantes consecuencias para los sujetos que las han padecido, desde el punto de vista de los derechos personales. Pero un elemento particular ha convertido el caso de los enfermos mentales en excepcional: a diferencia de las enfermedades infecciosas, el objeto a legislar no fue nunca la "enfermedad", sino la "peligrosidad social del que la padece" (GIANNICHEDDA, 1992). Y aunque en el terreno civil se dio un gran paso con la nueva redacción del art. 211, en el penal, la peligrosidad sigue plenamente vigente.

BERTOLINO (1991) dice con razón que actualmente se da la paradoja de que conforme el término está científicamente más desacreditado, goza cada día en la práctica de mejor salud. Quizá porque la crisis económica hace tiempo que viene reavivando viejas fórmulas en clave de defensa social -se desestima el condicionamiento social, se medicalizan o psicologizan los conflictos y pasa otra vez al primer plano la búsqueda de estigmas genéticos en delincuentes y enfermos-, con abandono de las hipótesis rehabilitatívas, por considerarlas ya obsoletas y sobre todo poco rentables, proponiéndose a cambio un endurecimiento de las penas o simplemente la "neutralización": los delincuentes no deben ser recuperados, sino sencillamente puestos en situación de que ya no puedan volver a hacer daño alguno. Es en este contexto donde la peligrosidad social se vuelve a reafirmar progresivamente con las originarias connotaciones biológico-positivistas con que la describía HERRERO TEJEDOR (cit. en TERRADILLOS, 1981, p. 120):

«la peligrosidad descansa en la inferioridad biológica del sujeto, en virtud de un juicio valorativo sobre él».

En el caso del enfermo mental, ya KRAEPELIN referente obligado para la psiquiatría de este siglo, defendía en 1922 el internamiento de los enfermos mentales como una tarea del Estado, "para evitar el contagio y las consecuencias de sus actos peligrosos”. En cierto modo, la sentencia antes citada del Tribunal Constitucional sigue reconociendo esta raíz biológica de la peligrosidad, cuando dice que "el criterio determinante para la adopción de tales medidas (de seguridad) es la de personalidad del sujeto enajenado", su peligrosidad social.


Aunque según LOUZOUN (1992, p. 101):

«hay que pensar que en el derecho penal la noción de estado peligroso haya tenido su origen en el deseo de humanizar la sanción por un el hecho delictivo», no está claro que ese deseo se haya cumplido en la práctica. La historia de los enfermos mentales sometidos a internamiento, civil o penal, es seguro una historia tétrica (ESPINOSA, 1966; FOUCAULT, 1967; DORNER, 1974). Y, no obstante, sigue sirviendo de excusa para mantener la ficción de que efectivamente el enfermo mental recibe un trato humanamente diferenciado y favorable, aunque con la garantía de la defensa social a cubierto. Lo cierto es que para la psiquiatría supone un anacronismo seguir hablando de peligrosidad, cuando no una discriminación, en tanto que es un concepto ya abandonado para los delincuentes no considerados enfermos mentales (SOTOMAYOR, 1990).


La peligrosidad es indemostrable, no existiendo fundamentos científicos que la sustenten. Se sabe, por ejemplo, que si se, combinan los trabajos psiquiátricos, sociológicos, psicológicos y estadísticos sobre este tema, se constata que de cada 3 a 4 individuos considerados como muy peligrosos, sólo uno comete efectivamente un delito violento (MONAHAN, 1988), lo que plantea la cuestión ética de cuantos individuos no peligrosos son mantenidos encerrados durante largo tiempo, para garantizar a la sociedad que dentro de ese número está incluida una cantidad relativamente segura de delincuentes auténticamente peligrosos. Es decir, que como ocurre en medicina, se corre el doble riesgo de mantener bajo control a los "falsos positivos" y dejar sin control a los "falsos negativos" (BERNHEIM, 1986).
Algo similar ocurre con los enfermos mentales en concreto. A pesar de las evidentes deficiencias del nuevo sistema (le atención psiquiátrica y la casi desaparición de los antiguos hospitales, el número de delincuentes internados en instituciones penitenciarias para cumplir una medida de seguridad era el 1 de enero de 1994 de 327, es decir, un 0,008% de la población general y, un 0,83% de la población total penitenciaria, proporción que ha ido decreciendo en los últimos diez años, por el espectacular aumento del número de delincuentes penados. Y, por otra parte, la mayor parte de los trabajos publicados sobre esta materia demuestra que la posibilidad de que estas personas cometan un delito no difiere de la de los sujetos considerados normales (MORRIS, 1982, AMBRUS, 1983, BANDINI y GATTI, 1985, DALGARD, 1986, entre otros).
Es decir, ciertamente puede haber personas que en un momento dado, por su enfermedad, puedan ser particularmente violentas hasta acarrear verdaderos peligros, pero como dice CASTILLA DEL PINO (1976), los propios conductores de vehículos son hoy con más frecuencia un peligro público. o, por citar otro ejemplo, la muerte violenta, por arma blanca o de fuego, es la primera causa de muerte en algunos Estados de América, con gran incidencia entre familiares y conocidos, sin que esa violencia estructural pueda tener punto de comparación con la eventual de algún enfermo mental. Al contrario, una gran parte de estos enfermos son prácticamente incapaces de cometer un acto delictivo, no son peligrosos. Pero incluso en el resto, no siempre es su condición de enfermos lo que les convierte en peligrosos. Lo que significa que el proceso seguido para considerar peligrosa a una persona enferma mental es igualmente válido para hacerlo con la considerada cuerda (DE GREEF, en POUGET y COSTEJA, 1988, p. 25).
Científicamente, también es muy difícil conocer de antemano las posibilidades de reincidencia. Las diversas investigaciones realizadas en los últimos años han confirmado la imposibilidad de predecir la recidiva basándose en las características de la personalidad del delincuente (DEBUYST, 1981; STEADMAN, 1983; MONAHAN, 1988, entre otros), demostrando además -y así lo he comprobado yo mismo en muchos informes-, que los psiquiatras utilizan para sus previsiones, prevalentemente, elementos de tipo no clínico, la mayoría de las veces los antecedentes penales y sociales.
Los mismos materiales de que se vale después el juzgador para establecerla, seguramente con muchos más elementos de juicio, Así pues, la ruptura de ese nexo de relación lineal entre enfermedad mental y peligrosidad social, ha puesto sobre todo en cuestión los límites predictivos de la psiquiatría, en una materia que la justicia considera de tanta utilidad para la amplitud o duración de la medida de seguridad a aplicar. De ahí que se demande a menudo, cuando no se ofrece por el propio perito. Pero en tanto que se trata de peligrosidad criminal -la peligrosidad social es cosa distinta y no sería de naturaleza penal (ROMERO CASABONA, 1987, p. 45)- parece importante recalcar que evidentemente es un concepto jurídico, no clínico (SANCHEZ YLLERA, 1994), por lo que el médico deberá tener presente que no está en condiciones de emitir un pronóstico sobre esta materia que no es de su competencia, además de que no tendría validez científica. Así lo expresa con claridad la Asociación Americana de Psiquiatría (1974): «la peligrosidad no es un diagnóstico psiquiátrico ni médico, sino comprende cuestiones de definición y de juicio jurídico, así como de política social (en España, por ejemplo, la Ley de vagos, sustituida luego por la de peligrosidad). No se ha establecido una competencia científica de la psiquiatría en la predicción de la peligrosidad, por lo que los médicos deben renunciar a juicios concluyentes sobre este campo».
Como también deberían renunciar a hacer ciertos pronósticos lapidarios, que tantas veces no corresponden después a la realidad, pero condicionan al tribunal por largo tiempo, cuando deberían saber que no siempre el curso está abocado a terminar fatalmente, sino que el destino final de estas personas depende de múltiples factores, personales, familiares, institucionales o sociales. No es raro ver todavía expresiones de este tenor: "el sujeto X padece una esquizofrenia paranoide, la cual es incurable y progresiva y que dentro de algunos años le sumirá en un proceso completo de demenciación".
El estudio de MONTANDON y HARDING (1984), comparando la capacidad de determinación y predicción de la peligrosidad en psiquiatras, trabajadores sociales, juristas y policías en 6 países, no sólo mostraba la poca fiabilidad de los pronósticos, sino también que los profesionales de la psiquiatría tienden a atribuir mucho mayor nivel de peligrosidad que la mayoría de los encuestados. Para el juez, pues, es importante no dejarse impresionar por ese tipo de pronósticos, que debe intentar contrastar con el informe de otros profesionales, particularmente, de los que hayan tratado anteriormente al enfermo. Y en cualquier caso, valorar la evolución del enfermo a través de informes sucesivos y relativamente frecuentes, teniendo en cuenta que es normal que los cuadros más agudos y aparatosos sean los que a veces más pronto y bien responden al tratamiento.


IV. CONSIDERACIONES FINALES


Es evidente que a la luz de los conocimientos psiquiátricos actuales sobre la enfermedad mental y de la exigencia de que la persona que la padece sea considerada sujeto de pleno derecho, una gran parte de los supuestos en que se ha basado hasta ahora el derecho penal para darle un tratamiento diferenciado están siendo puestos en cuestión y quizá sólo tenían sentido mientras la misma psiquiatría hizo lo propio, con criterios paternalista, pero que en la práctica fueron de clara defensa social. La psiquiatría hoy, como señala PONTI (1987), una vez liberada de toda tentación de certeza absoluta, puede ofrecer al derecho instrumentos para llegar a una mayor comprensión del individuo, de las dinámicas que lo han conducido al delito, de su responsabilidad en la acción delictiva. Así, olvidando todo dogmatismo o sectarismo de escuela, se puede conseguir una mejor colaboración entre derecho y ciencias del comportamiento, desterrando la pseudo certeza del campo positivista que establecía sistemáticamente la correlación entre enfermedad mental-incapacidad para entender y querer-peligrosidad-incurabilidad-internamiento indefinido.


Los dos principios fundamentales en que se basa actualmente el abordaje de la persona presuntamente enajenada son, la individualización y la responsabilización.
La primera supone la indagación del sentido del acto criminal en conexión con la historia del sujeto, a la continuidad de su existencia, sin invalidarlo a través de los pretendidos automatismo científico-naturales de la enfermedad. Asimismo significa la relativización del valor de los manuales diagnósticos, por el riesgo de que su utilización sólo sirva para incluir al sujeto enfermo en una de las entidades nosológicas, generalizando sus problemas y decidiendo su peligrosidad en función exclusiva de la etiqueta.
Y en cuanto a la responsabilización, superado cualquier dogmatismo determinista, hay que aceptar la existencia de espacios de libertad y de comprensión de la realidad, aun en el enfermo mental más aparentemente grave, que hacen problemático en la mayor parte de los casos el diagnóstico de inimputabilidad. Inimputabilidad que, al menos, habría que reducirla al mínimo, limitada a los delitos realmente serios y situaciones clínicas de extrema gravedad, haciendo quizá más uso del art. 9.1 que permite la reducción de la pena y que sea tratado en la propia prisión, si es que lo necesita. Inimputabilidad que carece de sentido en los delitos menores, en los que sólo ayuda a estigmatizar doblemente al delincuente.
Quizá se valora poco en el Derecho que el proceso de etiquetamiento de una persona como enfermo mental, supone ya un lastre para toda la vida. A veces basta que previamente haya sido declarado incapaz por la vía civil para que se establezca automáticamente el diagnóstico de inimputabilidad, actuando los antecedentes psiquiátricos como auténticos antecedentes penales. Y es que, repito, la patología o la discapacidad que afecta al sujeto deviene ya su única identidad reconocida, mientras la individualidad, la subjetividad, la historia personal, pierden a partir de la etiqueta, todo su valor (ZOLA, 1993). Por eso, quizá vale la pena citar una norma israelí que señala que:
«cuando la infracción es menor, el delincuente no debe sufrir la indignidad de ser examinado en relación con su estado mental» (SEBO, en Conseil de l´Europe, 1986).
Independientemente de que, como se hace en otras partes, fuera de utilidad que la prueba pericial se introdujera en una segunda fase del proceso de instrucción, cuando ya se haya aclarado si el sujeto es culpable o no del delito, porque se ahorrarían peritajes inútiles y se evitarían condicionamientos a veces inevitables en el curso del proceso (un diagnóstico puede servir para no seguir indagando), incluyendo la posibilidad del aprovechamiento por el juez de algún dato proporcionado por el perito contra el propio reo, ya que el psiquiatra inquiere elementos de juicio que pueden servir para ayudar a condenarle.
En este sentido, sería también de desear la adopción de ciertas formas de tutela de los derechos del sujeto sometido a peritaje. La pericia psiquiátrica, como cada acto médico, debe respetar al máximo los derechos individuales de la persona presuntamente implicada en la comisión de un delito, y más si se supone que es enferma mental, algo en lo que la medicina no tiene tradición. De acuerdo con la legislación actual, el enfermo mental, eximido o no de responsabilidad, tiene derecho a dar su consentimiento informado a ciertos tratamientos que se le quieran aplicar, pero también lo debe tener a recibir información adecuada sobre la finalidad y la modalidad del peritaje al que va a ser sometido.
Y la experiencia demuestra la frecuencia con que ni siquiera se toman en cuenta sus alegaciones, frente a las de aquellos considerados cuerdos. Pero su mayor derecho es sin duda, el derecho al tratamiento. Como se dijo antes, tanto si se abandona como no el concepto de responsabilidad penal, el problema seguirá siendo decidir qué sujetos deben ser enviados a un centro penitenciario, cuáles a un hospital de la red sanitaria y cuáles a alguna de las otras fórmulas que ya reconoce el Código español.
Y el tribunal deberá reflexionar, en el momento de aplicar la medida de seguridad, sobre la capacidad del supuesto enfermo para aceptar o no el tratamiento al que obligatoriamente se le va a someter. Y esto plantea inevitablemente la cuestión de los llamados hospitales psiquiátricos penitenciarios cuya pervivencia hoy no deja de representar un contrasentido respecto al espíritu de la reforma psiquiátrica y sanitaria en curso (ver capítulo sobre el Sistema Sanitario), en cuanto se continúan proponiendo para el enfermo mental absuelto de la comisión de un delito, formas de tratamiento institucional consideradas hace tiempo como antiterapéuticas y marginadoras, que se pretenden superar con el nuevo modelo asistencial.
Y además, desde el Sistema Penitenciario. Desde luego, si la justicia penal piensa, desde la perspectiva de la prevención general, que no tiene sentido punir al inimputable, porque la pena no puede cumplir aquí -al menos, teóricamente- una función resocializadora y lo que estos individuos necesitarían es una asistencia técnica adecuada para intentar curar la enfermedad o modificar la conducta que provocó la acción delictiva, asistencia que se acepta no puede prestar la cárcel, debe quedar muy claro que el llamado eufemísticamente hospital psiquiátrico penitenciario, es una prisión más, con todas sus consecuencias, regido por las mismas normas, el mismo reglamento, las mismas Juntas o el mismo régimen disciplinario que cualquier otro centro penitenciario.
Aunque haya psiquiatras y hayan mejorado sus condiciones materiales y de asistencia en estos últimos años. Por tanto, será necesario aceptar que si bien desde esa perspectiva de prevención general, entra en las expectativas sociales de justicia que la persona considerada incapaz de entender y querer no sea penada, la práctica demuestra con frecuencia que se la aparca de la circulación, aplicándole lo que se ha llamado una "pena manicomial" (BERTOLINO, 1991).
Pero, para cambiar esta situación, tan necesario es que el Derecho modifique algunos de esos postulados que, se quiera o no, vienen discriminando al enfermo mental, y no siempre para su bien, como que el Sistema Sanitario asuma plenamente la responsabilidad que le compete, en unos casos para apoyar a los servicios sanitarios de las prisiones, algunas de cuyas enfermarías ya reúnen condiciones para poder tratar a estos enfermos de la misma forma que se tratan el resto de las patologías; y en otros, para hacerse cargo de los enfermos que de verdad necesiten tratamiento en régimen de hospitalización o ambulatorio. Sólo habría que cumplir las recomendaciones aprobadas por el Consejo Ínter territorial de Sanidad (1988), máximo Órgano de decisión en materia sanitaria, que textualmente dicen: «Cuando la sentencia es absolutoria, por haberse apreciado la eximente completa de enajenación mental, y en ese momento exista patología que lo justifique, se procederá al ingreso hospitalario -del Sistema Nacional de Salud- otorgándose asistencia sanitaria durante el tiempo que los facultativos lo estimen conveniente, dando el alta clínica y comunicándolo al Órgano Judicial competente, para que adopte la resolución que proceda con arreglo a Derecho» (Consejo Ínter territorial, 1988).
Pero en la decisión final del sitio y la modalidad de intervención psiquiátrica tienen una gran responsabilidad los propios peritos, que deberían reflexionar a la hora de proponer medidas de internamiento, valorando si en la vía civil ese ingreso estaría indicado, es decir, si el sujeto se beneficiaría de verdad de una estancia en un hospital -de la red sanitaria, naturalmente-. Porque existen personas de dudosas posibilidades terapéuticas, que se niegan además a ser tratadas psiquiátricamente y que sólo generan serios problemas de convivencia y custodia en una unidad hospitalaria, en las que no parece lógico exonerarlas de responsabilidad penal. Por último, cuando en consonancia con tales recomendaciones médicas, la decisión del tribunal tenga una clara intención terapéutica y rehabilitadora -si priman los condicionamientos defensistas mejor sería imponer una pena y tratarlo en la enfermería de la prisión-, entonces la autoridad judicial, haciendo uso de sus facultades, tendrá que exigir al sistema sanitario -o al social- que asuma toda la responsabilidad que le corresponde, de acuerdo con lo expresado por el citado Consejo Ínter territorial.
Porque no sólo es frecuente que alguna institución no la quiera asumir, sino que a veces se da la circunstancia de que, después de haber informado sobre algún paciente que había sido tratado en el Servicio, se pida al tribunal que lo envíe al hospital penitenciario, sin hacer la más mínima autocrítica sobre el tipo de atención que se le había prestado hasta la comisión del delito -incluso, si hubiera sido posible con otro seguimiento, la prevención del hecho delictivo- y dando por sentado que, en cuanto delincuente, ya no es de su incumbencia. De esta manera, los centros psiquiátricos penitenciarios sirven de aliviadero a una reforma sanitaria con tantas lagunas, cuya relativa escasez de recursos puede valer de excusa para encubrir simples situaciones de de responsabilización, que antes ocultaba sin problemas el manicomio tradicional.

BIBLIOGRAFIA

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Referencia de la bibliografía


Autor:

CONSEJO GENERAL DEL PODER JUDICIAL

Título:

Salud mental y Justicia. Problemática civil y penal. Internamientos en Derecho civil y penal. La peligrosidad

Año:

1994

País:

España

Editorial:

CGPJ




 Nota: Material entregado conforme al art. 24 de la Ley Nº 1322.


Curso: Cuestiones fundamentales de la parte general del Derecho Penal


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