Información general del postulante


FORMULARIO DE SOLICITUD DE BECA – CONVOCATORIA 2017-2018 (2)



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FORMULARIO DE SOLICITUD DE BECA – CONVOCATORIA 2017-2018 (2)

PARA REALIZAR ESTANCIAS DE INVESTIGACIÓN EN UNIVERSIDADES DE LOS ESTADOS UNIDOS

Instrucciones: los espacios grises permiten el ingreso de texto. Las casillas de verificación se marcan “” y se desmarcan “” al hacer clic en ellas.

De los documentos requeridos para postular la beca, en la etapa de solicitud digital sólo se presentará éste Formulario de solicitud de beca (completo y firmado), la nota del Director de Tesis (si la solicitud es de nivel doctoral), las cartas de referencia, la admisión en la universidad estadounidense seleccionada y el proyecto de investigación en inglés, todo escaneado a las casillas que le informaremos una vez que se haya inscripto por internet. El resto de la documentación requerida la presentarán sólo los postulantes que sean citados a entrevistas personales. Para más información ver el Reglamento de la Convocatoria.

SECCIÓN A. INFORMACIÓN PERSONAL




FOTO 4x4

  1. Apellidos, Nombres:

     

  1. Domicilio Permanente:

calle y n°, piso, depto., localidad, código postal, provincia, país

  1. Documento de Identidad:

Anexe una fotocopia simple

Tipo:       Nº:      

  1. Edad:      

  1. Pasaporte argentino válido hasta: dd/mm/aaaa 

  1. ¿Tiene residencia permanente/Pasaporte del país de destino? (clic para X) SI NO

  1. Contactos:

Teléfono Particular:

(  )  -  

Correo electrónico:

  @  

Teléfono Laboral:

(  )  -  

Teléfono Móvil:

(  ) 15-  -  

  1. Fecha de Nacimiento:

dd/mm/aaaa 

  1. Sexo: (clic para X):

F M

  1. Lugar de nacimiento:

     

  1. Nacionalidad/es:

     

  1. Estado Civil:

     

  1. N° de hijos:

     

  1. Estadías, residencias o viajes profesionales al exterior durante los últimos 5 (cinco) años. (clic para X) SI / NO

  En caso afirmativo detalle país, fecha y propósito de la actividad     

  1. Tipo de beca solicitada (clic para X)

Doctoral

Posdoctoral

  1. En caso de aplicar a beca de investigación doctoral ¿Adjunta nota del Director de Tesis avalando su postulación? (clic para X) SI / NO

  1. ¿Adjunta dos cartas de referencia? (clic para X) SI / NO

Identifique y proporcione información laboral de los referentes:

1.   Título, nombre y apellido, cargo, institución.    

2.   Título, nombre y apellido, cargo, institución.    

  1. ¿Adjunta carta de admisión de una universidad de los Estados Unidos? (clic para X) SI / NO

  1. ¿Recibirá o espera recibir otras fuentes de apoyo financiero durante esta beca? (clic para X) SI / NO

  En caso afirmativo informe cuáles     

  1. ¿Usted ha aplicado u obtenido una Beca del Gobierno de la República Argentina y/o de la Comisión Fulbright con anterioridad? (clic para X) SI / NO   En caso afirmativo informe cuáles     

  1. En caso de urgencia notificar a:

Apellidos, Nombres:

     

Parentesco:      

Domicilio Permanente:

  calle y nº, piso, depto., localidad, código postal, provincia, país     

Contactos:

Teléfono Particular:

(  )  -  

Correo electrónico:

  @  

Teléfono Laboral:

(  )  -  

Teléfono Móvil:

(  ) 15-  -  




SECCIÓN B. INFORMACIÓN ACADÉMICA

B1. FORMACIÓN ACADÉMICA: Comience con la carrera de grado que desee que sea tenida en cuenta en primer lugar para esta convocatoria y luego hasta 2 (dos) de los otros títulos de grado o de posgrado realizados o en curso. Incluya fotocopias simples de los diplomas de grado y posgrado obtenidos. Para las solicitudes a estancias doctorales: certificado de inscripción en un programa de doctorado y de tener todos los cursos completos.

Título

Institución otorgante.

Detalle nombre y, si fuera extranjera, el país. Seleccione tipo de gestión (clic para X)

Duración

Promedio académico (incluyendo aplazos)

B.1.1.  de grado    

     

Estatal Privada



Ingreso: mm/aaaa

Egreso: mm/aaaa



     

B.1.2.  de grado o posgrado 

     

Estatal Privada



Ingreso: mm/aaaa

Egreso: mm/aaaa



     

En curso (clic para X)



B.1.3.  de grado o posgrado 

     

Estatal Privada



Ingreso: mm/aaaa

Egreso: mm/aaaa



     

En curso (clic para X)



B. 2. PUBLICACIONES: Adjunte fotocopias simples de comprobantes de hasta 3 (tres) de sus principales publicaciones, que sean relevantes en relación con esta postulación. Seleccione el tipo de publicación (clic para X). Los artículos con referato deben comprobarse mediante la copia del dictamen favorable a la publicación.

Por favor, informe el nombre de la publicación y escriba a mano en el comprobante el código del formulario (por ejemplo B.2.1), para una mejor identificación de los mismos.

Libro

Capítulo de libro

Artículo en revista

Otra publicación.

Con referato

Sin referato

B. 2. 1.      









 Especifique    

B. 2. 2.      









 Especifique    

B. 2. 3.      









 Especifique    

B. 3. PARTICIPACIÓN EN EVENTOS ACADÉMICOS: Adjunte fotocopias simples de constancias de hasta 3 (tres) participaciones, que sean relevantes en relación con esta postulación. Seleccione el tipo de participación (X).

Por favor, informe el nombre del evento y escriba a mano en la constancia el código del formulario (por ejemplo B.3.1), para una mejor identificación de las mismas

Integrante de comité organizador

Expositor/a

Asistente, oyente

Otra participación.

B. 3. 1.      







 Especifique    

B. 3. 2.      







 Especifique    

B. 3. 3.      







 Especifique    

B. 4. DISTINCIONES: Adjunte fotocopias simples de certificados de hasta 3 (tres) distinciones, que sean relevantes en relación con esta postulación. Seleccione el tipo de distinción (X).

Por favor, informe el nombre de la distinción y escriba a mano en el certificado el código del formulario (por ejemplo B.4.1), para una mejor identificación de los mismos

Beca de estudio o capacitación

Honor al mérito académico

Premio por desempeño

Otra distinción.

B. 4. 1.      







 Especifique    

B. 4. 2.      







 Especifique    

B. 4. 3.      







 Especifique    

B.5. IDIOMAS: Acreditación. Marque con una X en el certificado que posee, en caso de tener alguno, y adjunte fotocopia según corresponda. Luego de evaluar las solicitudes, serán contactados los postulantes que sea necesario que rindan un examen de diagnóstico y se les indicará cómo proseguir.

CELT. Puntaje obtenido:      

Certificado de haber estudiado en un país de habla inglesa durante un mínimo de un año (desde el año 2000 en adelante).

Examen de diagnóstico rendido en la Comisión para otra beca (desde el año 2000 en adelante). Puntaje obtenido:      

IELTS. Puntaje obtenido:      

TOEFL. Puntaje obtenido:      

Otro. Por ejemplo: First Certificate, Proficiency, algún otro examen de Cambridge, cursos de inglés, etc.

 Especifique     Puntaje obtenido:      

Ninguno de los anteriores.




SECCIÓN C. DESEMPEÑO PROFESIONAL

C.1. CARGOS DOCENTES ACTUALES: Indique hasta 3 (tres) de los cargos que posee ACTUALMENTE como docente. Incluya fotocopias simples de los certificados que acrediten dichos cargos. Puede ser fotocopia del último recibo de sueldo o de su designación (ya sea por una Resolución, un Acta o documento equivalente), donde conste la antigüedad y que aún se desempeña actualmente.

Cargo ACTUAL.

Por favor, mencione el cargo aquí y escriba a mano en el certificado el código del formulario (por ejemplo C.1.1) para una mejor identificación de los mismos.

Institución.

Detalle nombre y, si fuera extranjera, el país. Seleccione tipo de gestión (clic para X)

Fecha.

Debe coincidir con la que se informa en el certificado.

Antigüedad certificada. Expresada en años y meses

C.1.1.      

     

Estatal Privada



Inicio: mm/aaaa

Hasta: el presente



    años y     meses

C.1.2.      

     

Estatal Privada



Inicio: mm/aaaa

Hasta: el presente



    años y     meses

C.1.3.      

     

Estatal Privada



Inicio: mm/aaaa

Hasta: el presente



    años y     meses

C.2. PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN ACTUALES: Indique hasta 3 (tres) de los proyectos que posee ACTUALMENTE como investigador. Incluya fotocopias simples de los certificados que acrediten su condición. En el certificado que se presente debe constar que el proyecto está vigente, así como el tiempo que el postulante lleva participando del mismo.

Cargo ACTUAL.

Por favor, mencione el cargo aquí y escriba a mano en el certificado el código del formulario (por ejemplo C.1.1) para una mejor identificación de los mismos.

Institución.

Detalle nombre y, si fuera extranjera, el país. Seleccione tipo de gestión (clic para X)

Fecha.

Debe coincidir con la que se informa en el certificado.

Antigüedad certificada. Expresada en años y meses

C.2.1.      

     

Estatal Privada



Inicio: mm/aaaa

Hasta: el presente



    años y     meses

C.2.2.      

     

Estatal Privada



Inicio: mm/aaaa

Hasta: el presente



    años y     meses

C.2.3.      

     

Estatal Privada



Inicio: mm/aaaa

Hasta: el presente



    años y     meses

C.3. OTRAS RELACIONES LABORALES ACTUALES: Indique hasta 3 (tres) de otros cargos ACTUALES, en caso de mantener una relación laboral rentada fuera de los ámbitos académicos mencionados en los puntos C.1 y C.2. Incluya fotocopias simples de los certificados que lo acrediten. Puede ser fotocopia del último recibo de sueldo o de su designación (ya sea por una Resolución, un Acta o documento equivalente), donde conste la antigüedad y que aún se desempeña actualmente.

Cargo ACTUAL.

Por favor, mencione el cargo aquí y escriba a mano en el certificado el código del formulario (por ejemplo C.1.1) para una mejor identificación de los mismos.

Institución.

Detalle nombre y, si fuera extranjera, el país. Seleccione tipo de gestión (clic para X)

Fecha.

Debe coincidir con la que se informa en el certificado.

Antigüedad certificada. Expresada en años y meses

C.3.1.      

     

Estatal Privada



Inicio: mm/aaaa

Hasta: el presente



    años y     meses

C.3.2.      

     

Estatal Privada



Inicio: mm/aaaa

Hasta: el presente



    años y     meses

C.3.3.      

     

Estatal Privada



Inicio: mm/aaaa

Hasta: el presente



    años y     meses

C.4. ANTECEDENTES: Indique hasta 3 (tres) de sus cargos académicos en docencia/investigación u otras relaciones laborales, EN LOS QUE YA NO TRABAJA ACTUALMENTE, que desee que sean tenidos en cuenta para esta postulación. Incluya fotocopias simples de los certificados que acrediten sus cargos anteriores.

Cargo ANTERIOR.

Por favor, mencione el cargo aquí y escriba a mano en el certificado el código del formulario (por ejemplo C.1.1) para una mejor identificación de los mismos.

Institución.

Detalle nombre y, si fuera extranjera, el país. Seleccione tipo de gestión (clic para X)

Fecha.

Debe coincidir con la que se informa en el certificado.

Antigüedad certificada. Expresada en años y meses

C.4.1.      

     

Estatal Privada



Inicio: mm/aaaa

Hasta: mm/aaaa



    años y     meses

C.4.2.      

     

Estatal Privada



Inicio: mm/aaaa

Hasta: mm/aaaa



    años y     meses

C.4.3.      

     

Estatal Privada



Inicio: mm/aaaa

Hasta: mm/aaaa



    años y     meses




SECCIÓN D. PARTICIPACIÓN SOCIAL: Mencione hasta 3 (tres) de las organizaciones sociales, culturales, educativas o profesionales de las que es miembro y/o participa ad honorem actualmente. Adjunte fotocopias simples de los comprobantes correspondientes y escríbales a mano el código del formulario (por ejemplo D.1.) para una mejor identificación de los mismos:

D.1.      

D.2.      

D.3.      




SECCIÓN E. INFORMACIÓN DEL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN QUE DESEA REALIZAR EN LOS ESTADOS UNIDOS

Título del Proyecto de investigación (en español):      

Disciplina Académica:      

(seleccione la que mejor describa los aspectos principales del Programa):

Administración Pública

Agricultura

Antropología

Arqueología

Arquitectura

Bibliotecología

Ciencias Biológicas

Ciencias de la Información

Ciencias Medioambientales

Ciencias Políticas

Comunicación

Economía


Educación

Estudios de los Estados Unidos

Estudios Religiosos

Filosofía

Física/Astronomía

Geografía

Geología

Historia


Historia de los Estados Unidos

Informática

Ingeniería

Lengua/Literatura



Leyes

Lingüística

Literatura de los Estados Unidos

Matemática

Periodismo

Planeamiento Urbano

Psicología Organizacional

Química


Salud Pública

Sociología

TEFL/Lingüística Aplicada

Trabajo Social



Especialidad/es:     

(enuncie las áreas de su especialización dentro de la disciplina académica seleccionada)

Marco académico: ¿Qué relación guarda este proyecto con su tesis de posgrado, si alguna?

     

Identificación de la institución anfitriona de su estancia de investigación: Complete la información requerida y adjunte su carta de invitación.

  1. Nombre y Apellido del investigador anfitrión, Tìtulo,Cargo, Departamento, Teléfono, Fax y Correo electrónico

     

Nombre y dirección postal de la institución anfitriona

     

  1. Fundamentación: Formulación del Proyecto: Extensión máxima: 10 carillas, incluida la presente.

A. Antecedentes: sintetice el estado de la cuestión, en materia de investigaciones que preceden a la suya en la misma temática. B. Encuadre metodológico: Detalle los objetivos del proyecto y la metodología a seguir en la investigación. C. Marco temporal: Informe el cronograma de actividades tal como lo espera realizar en los meses de la investigación. D. Justificación: Argumente la importancia de la realización de este proyecto en el país de destino y particularmente en la institución anfitriona. E. Impacto: Enuncie los resultados objetivamente comprobables que espera alcanzar en los meses de la investigación y cómo estos incidirán en el campo de su especialidad al regresar al país de origen.

Este ítem NO reemplaza la presentación del proyecto en inglés requerido en el punto II.10°.B del Reglamento de la convocatoria.

     






EL PRESENTE FORMULARIO TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA

LUGAR Y FECHA:

     







     

FIRMA




ACLARACIÓN DE LA FIRMA

(Nombres y Apellidos en letra de imprenta mayúscula)



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