I jornada de Terapia de Aceptación y Compromiso y Mindfulness



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I Jornada de Terapia de Aceptación y Compromiso y Mindfulness

(Avances y Aplicaciones)

Centro Hospitalario Benito Menni de Valladolid

19 de Octubre de 2012




RESUMENES

Conferencia Plenaria: Terapia de Aceptación y Compromiso y la cronicidad de los problemas psicológicos
Dra. Carmen Luciano Soriano

Catedrática de Psicología, Universidad Almería. Directora Instituto ACT, Madrid

Desde que el ser humano generó la habilidad del lenguaje, también empezó a discriminar el propio comportamiento y, con ello, a darse cuenta de dónde estaba, dónde querría estar y dónde estaba antes. La importancia de esta característica de la condición humana es que fue posible la construcción de reglas para vivir y, así, la habilidad de resolver problemas. Esta habilidad, sin la cual no hubiera sido posible el progreso de la humanidad, también nos hizo conscientes de la presencia -y de la ausencia- del dolor y, principalmente, convirtió a los seres humanos en seres que construyeron reglas para poder escapar y evitar el dolor. Las soluciones que emprendemos resultan eficaces en muchas ocasiones pero no siempre, especialmente cuando tratamos como problemas lo que no es objeto de solución.


Las pérdidas y los acontecimientos vitales conllevan, en numerosas ocasiones, sentirse mal, sea ante el dolor, la soledad, la rabia, la incertidumbre, el miedo a algo, a no ser aceptado, a no ser querido, al futuro, al pasado, etcétera…. Afrontarlo como un problema a resolver conduce a buscar modos para evitar sentirse mal, para escapar del malestar. Esta estrategia suele ser el tronco común en torno al cual se construyen soluciones que no son útiles y que sitúan a las personas en callejones de difícil salida.

Los Trastornos Psicológicos están construidos de este tronco común, de múltiples formas dirigidas a resolver un aparente problema: malestar por pensamientos y sensaciones. Sin embargo, el resultado es que no acaban de resolver y, principalmente que la vida se empobrece poco a poco a la par que uno se siente debilitado en la propia lucha, en los intentos sucesivos por resolver el problema.

Esta conferencia tratará de situar la base de los problemas psicológicos y lo fácil de su cronificación. Se propondrá actuar de acuerdo a las leyes psicológicas que regulan nuestra conducta y cognición para impedir la construcción de un repertorio cada vez más limitante, por crónico. Se propondrá aprender a comportarse de un modo eficaz para afrontar los problemas y, principalmente, para evitar la construcción de un repertorio psicológico que produzca la cronificación, el anquilosamiento de las personas. Al hacerlo, estaremos trabajando en el ámbito de las bases de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) que se sostiene en los principios científicos la aproximación contextual-conductual y que ha sido validada en numerosos ámbitos.

Mesa de Casos Clínicos
Ponencia: Tratamiento de un caso de autismo a través del entrenamiento en comportamiento relacional derivado

Francisco J. Ruiz* (fran_ruiz@ugr.es), Joaquín J. Suárez** y Juan C. López**

*Universidad de Granada

**Universidad de Almería

Introducción

Durante los últimos años, la investigación en comportamiento relacional derivado, condensada en la Teoría del Marco Relacional (RFT; Hayes, Barnes-Holmes y Roche, 2001; Rehfeldt y Barnes-Holmes, 2009), ha avanzado considerablemente en la comprensión analítico-funcional del lenguaje y la cognición humana. Concretamente, la RFT propone que (a) el pilar del lenguaje y la cognición es relacionar estímulos bajo control contextual arbitrario, (b) que este comportamiento es una operante generalizada, y (c) que se aprende a través de un entrenamiento en múltiples ejemplos. La RFT ha dado lugar a la generación y evaluación de procedimientos que pueden ser utilizados para entrenar el lenguaje y la cognición (e.g., Cassidy, Roche y Hayes, 2011; Luciano, Valdivia-Salas, Berenes-Rodríguez-Valverde, Mañas y Ruiz, 2009; Vizcaíno, Luciano y Ruiz, 2010) y que vendrían a potenciar muy significativamente los métodos tradicionalmente utilizados en el análisis de conducta. El presente estudio evalúa los procedimientos señalados en el tratamiento de un niño con características autistas y retraso en el desarrollo.



Método

Participante

Los padres de Pedro, un niño de 3 años y 9 meses, acudieron a la consulta preocupados por su desarrollo tras la recomendación de una amiga psicóloga que apreciaba signos de autismo en el niño. Las pruebas médicas realizadas previamente señalaron que P no padecía déficit sensorial alguno ni problema médico que pudiera explicar su retraso en el desarrollo.



Materiales

De cara a evaluar el estado inicial de P y su evolución posterior, se utilizaron las Escalas McCarthy de Aptitudes y Psicomotricidad (McCarthy, 1988), que son especialmente adecuadas para la evaluación de problemas de aprendizaje y cuentan con una validación al castellano así como fiabilidad y validez adecuadas.



Procedimiento

Antes de comenzar la intervención, se realizaron tres sesiones de evaluación a las que acudieron solamente los padres. De cara a constatar la información que éstos proporcionaron, se les pidió que grabaran interacciones problemáticas con el niño, se entrevistó a la maestra de P y se observó su comportamiento en clase. P presentaba un notorio retraso en el desarrollo: no mantenía contacto ocular, rehuía el contacto con otros niños, mostraba una gran frecuencia de conductas autoestimuladas, no prestaba atención en clase, no contaba con un repertorio de imitación generalizada, mostraba una articulación vocal deficiente, apenas comprendía instrucciones nuevas que no hubiera oído previamente, mostraba conductas de evitación cuando percibía que alguien le hablaba y no le entendía, y contaba con habilidades de expresión verbal muy rudimentarias.



La intervención comenzó con la aplicación de las Escalas McCarthy, que se utilizaron tanto como herramienta evaluación como de intervención pues no se siguió literalmente el manual de administración sino que se facilitaron ayudas para observar hasta dónde era capaz de llegar P. La intervención se prolongó durante aproximadamente un año y medio a razón de 2 ó 3 horas semanales de trabajo individual con el niño y supervisiones mensuales con los padres. En las siguientes líneas presentaremos los repertorios que se entrenaron y los principios generales que se siguieron (véase también Luciano et al., 2009).

  1. Tres terapeutas trataron a P de cara a favorecer la generalización de las conductas que se moldeaban. Inicialmente, las sesiones se realizaron con dos terapeutas simultáneamente, pero una vez que el niño comenzó a mostrar progresos importantes, las sesiones pasaron a ser realizadas por un solo terapeuta.

  2. Tras las sesiones se comentaba a los padres las conductas que se habían entrenado y se les daban algunos ejemplos para que pudieran continuar el entrenamiento en casa.


  1. Se identificaron los reforzadores con los que contaba P y se procuró ir formando reforzadores secundarios a través del establecimiento de una economía de fichas.

  2. Se entrenaron los repertorios conductuales prerrequisitos para el entrenamiento del comportamiento relacional. Concretamente, se dieron pautas a los padres para entrenar la imitación generalizada y moldear el contacto ocular. En consulta, se establecieron contingencias diferenciales por mantenerse en la mesa de trabajo y se aplicó extinción a las conductas autoestimuladas.

  3. El entrenamiento de los marcos relacionales se realizó en orden creciente de dificultad y procurando utilizar procedimientos de discriminación con mínimo error.

  4. Concretamente, se siguió la siguiente secuencia aproximada: entrenamiento de los marcos relacionales de coordinación (e.g., “es”, “es como”, “va con”), distinción (e.g., “es distinto”, “es diferente”), espaciales (e.g., arriba-abajo, cerca-lejos, lleno-vacío, encima-debajo, etc.), oposición (e.g., “es opuesto”, “es lo contrario”), comparación (“es mayor que”, “es menor que”, “más”, “menos”), deícticos (“yo-tú”, “aquí-allí”, antes-después”) y relaciones analógicas.

  5. El entrenamiento en cada uno de los marcos relacionales siempre se iniciaba con relaciones no arbitrarias (físicas) entre estímulos. Por ejemplo, en el entrenamiento de la clave relacional “es mayor” se utilizaron elementos físicamente iguales, pero que variaban solamente en el tamaño.

  6. Se entrenaba en la derivación de relaciones mutuas (e.g., si A es igual a B, B es igual a A; si A es mayor que B, B es menor que A) y combinatorias (e.g., si A es igual que B y B es igual que C, entonces A es igual que C).

  7. Una vez que el niño había abstraído el significado de las claves relacionales a través de múltiples ejemplos con relaciones de estímulo no arbitrarias, se realizaba un entrenamiento similar con relaciones arbitrarias (e.g., la moneda de 50 céntimos vale menos que la moneda de un euro a pesar de que físicamente es mayor).

  8. A lo largo de todo el entrenamiento, se utilizaban múltiples formatos de ensayos, con múltiples objetos, variando continuamente de tarea, juegos, etc. Esto se realizó así porque la variabilidad facilita la abstracción de las claves relacionales.



  1. Durante cada sesión, de cara a generar fluidez y flexibilidad en la aplicación de los marcos relacionales entenados, se realizaban ensayos con todos los marcos relacionales previamente entrenados y se combinaban entre ellos.

  2. Se utilizaban tareas muy reforzantes para el niño (e.g., visionado de dibujos animados, jugar con rompecabezas y números gigantes, etc.) entre las cuales se intercalaban preguntas para entrenar los distintos marcos relacionales. Esto se realizaba así para mantener la motivación de P y condicionar el comportamiento relacional con multitud de reforzadores naturales.

  3. En el trabajo de supervisión con los padres se utilizaron algunos componentes de la Terapia de Aceptación y Compromiso (Hayes et al., 1999) para tratar algunas de las barreras que mostraban (e.g., cansancio, negación de los déficits de P, etc.).

Resultados

La Figura 1 muestra la evolución de P en las Escalas McCarthy desde el pre-tratamiento hasta los seis meses de intervención. Debe recordarse que el test se administró ofreciendo a P más ayudas de las establecidas en el manual por lo que las puntuaciones que aquí aparecen son mayores de las que habría obtenido. En cualquier caso, se observa que, a los seis meses, P mejora las puntuaciones en todas las subescalas, especialmente en la subescala verbal. La puntuación global arroja un incremento de CI de aproximadamente 35 puntos.




Pre

Post


Figura 1. Puntuaciones de P en las Escalas McCarthy en el pre-tratamiento y a los 6 meses de intervención.

De manera simultánea, se solicitó a una psicóloga que trabajaba en un Aula de Pedagogía Terapéutica, con niños de diversas edades, que asistiera a una sesión con P realizara una evaluación externa. La evaluación puso de manifiesto que P contaba con un desarrollo bastante normalizado, hasta el punto de que esta profesional tenía dudas de que P hubiera sido asignado a su aula si estuviera asistiendo a su centro escolar.

Por otro lado, a lo largo del año y medio de intervención, se realizaron distintas visitas al colegio de P en las que se pudo observar su comportamiento en el aula así como entrevistar a la maestra. En el transcurso de la intervención, P fue mostrando cada vez mayor autonomía e interacción con sus iguales. A pesar de que en ocasiones le resultaba difícil comprender las instrucciones que facilitaba la maestra, conseguía realizar las tareas encomendadas y su rendimiento académico era satisfactorio. Finalmente, los padres y familiares fueron señalando que, con el transcurso de la intervención, P había experimentado un cambio drástico en su comportamiento y habilidades verbales: su articulación vocal mejoró considerablemente, comenzó a interactuar con otros niños de manera normalizada, se redujeron prácticamente a cero las conductas autoestimuladas y, probablemente lo más importante, comenzó a comprender instrucciones complejas nuevas y a producirlas él mismo.

Discusión

El presente estudio muestra que una intervención relativamente poco intensiva, teniendo en cuenta cómo suele ser habitualmente el tratamiento de los niños que presentan retraso en el desarrollo y características autistas, focalizada en el entrenamiento del comportamiento relacional, puede tener un impacto muy importante en el moldeamiento de la comprensión y producción del lenguaje y la cognición. Estos procedimientos tienen como base los métodos clásicos utilizados en análisis de conducta, pero incorporan la reciente investigación en comportamiento relacional derivado y su conceptuación a través de la Teoría del Marco Relacional (Hayes et al., 2001; Luciano et al., 2009; Rehfeldt y Barnes-Holmes, 2009). Aunque aún se precisa una mayor investigación, los estudios iniciales muestran que el entrenamiento en comportamiento relacional cuenta con un potencial muy importante (e.g., Cassidy et al., 2011; Vizcaíno et al., 2010). El presente estudio supone una prueba adicional del mismo.



Referencias

Cassidy, S., Roche, B. y Hayes, S. C. (2011). A relational frame training intervention to raise Intelligence Quotients: A pilot study. The Psychological Record, 61, 173-198.

Hayes, S. C., Barnes-Holmes, D. y Roche, B. (Eds.) (2001). Relational Frame Theory. A post-skinnerian account of human language and cognition. New York: Kluwer Academic.

Hayes, S. C., Strosahl, K. D. y Wilson, K. G. (1999). Acceptance and Commitment Therapy. An experiential approach to behavior change. New York: Guilford.

Luciano, C., Valdivia-Salas, S., Berens, N. S., Rodríguez, M., Mañas, I. y Ruiz, F. J. (2009). Acquiring the earliest relational operants. Coordination, difference, opposition, comparison, and hierarchy. En R. A. Rehfeldt, e Y. Barnes-Holmes (Eds.), Derived Relational Responding. Applications for learners with autism and other developmental disabilities (pp. 149-170). Oakland, CA: New Harbinger.

McCarthy, D. (1988). Escalas McCarthy de aptitudes y psicomotricidad para niños (3a. ed.). Madrid: TEA.

Rehfeldt, R. A. y Barnes-Holmes, Y. (Eds.) (2009). Derived Relational Responding. Applications for learners with autism and other developmental disabilities. Oakland, CA: New Harbinger.

Vizcaíno, R. M., Luciano, C. y Ruiz, F. J. (2010, abril). Mejora del desarrollo cognitivo a través de métodos basados en la RFT. Comunicación oral presentada en el Congreso Internacional sobre Avances en Tratamientos Psicológicos, Granada, España.



Ponencia: Valoración de la utilidad de la Terapia de Aceptación y Compromiso aplicada en Grupos de Personas con Daño Cerebral Sobrevenido
D. Jose Luis Arroyo Cifuentes

Psicólogo Clínico y Coordinador en la línea de Rehabilitación Psicosocial de las Hermanas Hospitalarias de Madrid.
El presente trabajo se refiere a un estudio realizado durante el 2º año de prácticas de los alumnos del Máster en Terapias Contextuales del Instituto ACT de Madrid. Los autores son Marisa Páez Blarrina (diseñadora del estudio) Jose Luis Arroyo Cifuentes, Elena Soteras, María Gonzáles Blanco y Gloria López González.
Las personas con daño cerebral sobrevenidas, una vez que son estabilizadas medicamente y dadas de alta del hospital, se ven abocadas a volver a su vida habitual con las limitaciones que les impone la nueva situación.

En este proceso de adaptación con frecuencia emergen eventos privados vividos con intenso dolor y malestar. Estos pueden funcionar como barreras a la hora de desarrollar acciones en dirección a sus valores.


Desde el Master de Terapias Contextuales del instituto ACT, se diseñó un protocolo que fue aplicado desde octubre de 2011 hasta Mayo de 2012 a 16 personas atendidas en el Centro de Referencia Estatal de Atención al Daño Cerebral.

La intervención discurrió a lo largo de 5 sesiones grupales y una individual. Pretendía facilitar que las personas que habían sufrido un daño cerebral aprendieran a volver a su vida con las limitaciones y cambios que impone la nueva situación, y a actuar responsablemente sobre lo que se puede cambiar aceptando aquello que no se puede cambiar.


A lo largo de la presentación se mostrará información sobre los componentes del protocolo de intervención que se ha utilizado, así como datos sobre la eficacia de la intervención obtenidos a través de un diseño cuasiexperimental con medias pre/pos.
Los resultados más destacados indican que hay mejoría en las puntuaciones de todas las variables estudiadas, siendo las diferencias estadísticamente significativas para las variables importancia, consistencia, observación de la experiencia y sintomatología.
Se finaliza la presentación exponiendo la importancia de los resultados, así como las limitaciones del estudio.


Ponencia: Aplicación de la Terapia de Aceptación y Compromiso y del Entranamiento en Mindfulness en personas con Trastorno Mental Crónico.
Dr. D. Carlos Fco Salgado Pascual (csalgado@cop.es)

Doctor en Psicología por la Universidad de Almería y Psicólogo del Centro Hospitalario Benito Menni de Valladolid.

El trabajo que se presenta en esta ponencia se refiere a la investigación que dio lugar a la Tesis Doctoral que defendió el autor en febrero de este año en la Universidad de Almería. Dicha Tesis fue dirigida por la Dra. Dª Carmen Luciano Soriano y Codirigida por la Dra. Dª Olga Gutiérrez Martínez.


En la investigación se comparó la eficacia de dos intervenciones contextuales en personas con alto nivel de cronificación y un deterioro importante de la funcionalidad personal y social. Para ello se comparó la aplicación de un protocolo grupal basado en la Terapia de Aceptación y Compromiso, que aborda la aceptación poniendo el malestar al servicio de los valores personales, y por otro lado, otro protocolo basado en Mindfulness cuyo objetivo es la aceptación mediante la presencia atenta al momento presente con una actitud abierta a todo lo que está ocurriendo en ese momento, sin juzgar.

La elección de ACT se realizó porque fue desarrollada inicialmente para problemas de larga duración, mientras que el Entrenamiento en Minfulness se escogió por ser una intervención con un importante impacto actual en diferentes ámbitos. Ambas terapias están en auge y sería un paso clarificador su valoración diferencial debido a que muchos de los elementos de mindfulness están integrados en ACT de un modo distinto a como se formalizan en el Entrenamiento en Mindfulness. Además, en este punto del impacto actual de mindfulness en multitud de problemas, resultaría un paso parsimonioso comprobar si un entrenamiento sencillo en mindfulness ofrece resultados, de modo que se eviten intervenciones más complejas.

Se trata por tanto de un ensayo con un alto nivel de control. Es, además, el primer estudio que compara ambas intervenciones y que va dirigido a personas que tienen en común un elevado nivel de Evitación Experiencial Destructiva y un deterioro importante del funcionamiento personal y social, con independencia del diagnóstico formal.
La muestra del estudio estuvo compuesta por 36 participantes de tres centros diferentes que tenían el común denominador de presentar un alto nivel de Evitación Experiencial Destructiva, elevada cronicidad y un deterioro importante de la funcionalidad personal y social.

Los participantes fueron asignados al azar a 3 grupos: un primer grupo recibiría la aplicación del protocolo basado en la ACT, otro grupo experimental en el que se aplicaría un protocolo basado en mindfulness, y un tercer grupo de control en lista de espera que siguió su tratamiento habitual.

El protocolo de ACT se basó en el Manual de Wilson y Luciano (2002) y así como el protocolo propuesto por Hayes & Smith (2005).
Los resultados obtenidos confirmaron, por una parte, la eficacia de los protocolos de ACT y mindfulness frente al grupo control en lista de espera, aunque con evoluciones diferentes que necesitan de un análisis posterior.
Se observa cómo en la mayor parte de las variables recogidas los avances del grupo de Entrenamiento en Mindfulness se producen en el postest sin que se mantengan dichos avances en los seguimientos. Por su parte, el grupo de ACT presenta mejorías mayores y progresivas en los sucesivos seguimientos, tal y como cabría esperar de una intervención basada en la aceptación.

Se plantea finalmente la discusión y conclusiones del estudio que van en la línea de verificar que las terapias contextuales muestran una importante concordancia con los enfoques actuales en la intervención con el Trastorno Mental Crónico. Además se exponen las implicaciones de futuro haciendo énfasis no solo en la eficacia sino también en la eficiencia de estas intervenciones.


Referencias

Hayes, S. C., & Smith, S. (2005). Get Out of Your Mind and Into your Life. The new Acceptance and Commitment Therapy. Oakland: New Harbinger Publications, Inc.

Salgado C.F. (2012). Comparación de dos protocolos de intervención basados en la terapia de aceptación y compromiso y en mindfulness en personas con trastorno mental crónico (Comparison of two intervention protocolos base don acceptance and commitment therapy and mindfulness in severe mental illness). Unpublished doctoral dissertation, Universidad de Almería.

Wilson, K., & Luciano Soriano, M. (2002). Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT). Un tratamiento conductual orientado a los valores. Pirámide.



Conferencia Plenaria: Mindfulness y autorregulación
Dr. D. Miguel Ángel Vallejo Pareja

Catedrático de Universidad de Terapia Cognitivo Conductual de la Universidad Nacional a Distancia.
El término mindfulness describe un modo de estar. Aquel en el que la persona se centra de forma atenta y consciente en su momento presente. En lo que está haciendo, sintiendo. Es ante todo una experiencia perceptiva, una apertura de los sentidos al mundo, en contraposición con el estar centrado en los propios pensamientos, rumiando y dando vueltas a las cosas, dejando, mientras tanto, que la vida pase a nuestro lado sin apenas reparar en ella.
Aunque este modo de estar se relaciona con ciertos métodos orientales, como la meditación budista, etc., no es ajeno a nuestra cultura, ni en lo que tiene que ver con la meditación, ni específicamente con la psicología. La importancia del momento presente ha sido siempre reclamada desde el conductismo, o desde la Gestalt.
El mindfulness se caracteriza por: prestar atención sin centrarse en los procesos de pensamiento implicados; centrarse en el presente; no ser valorativo; tener una intención expresa en la dirección de la atención; ser una observación participativa; tener un carácter no verbal; ser exploratorio, abierto a la experimentación sensorial; y liberador, cada experiencia es vivida plena y libremente.
Entre los elementos psicológicos más relevantes que operan en el mindfulness están la exposición conductual y el aprendizaje de nuevas respuestas, reducir la importancia de lo racional (verbal), el control y focalización de la atención y la experimentación de las emociones y su regulación.

La práctica del mindfulness resulta, por tanto, deseable tanto como actividad humana como desde el punto de vista profesional, como objetivo terapéutico o componente de la psicoterapia. Sin embargo, ¿es deseable, útil y práctico generalizar este tipo de experiencias, de modo que ocupen la mayor parte del tiempo? La respuesta probablemente sea no, y habrá de ser matizada según las circunstancias y las personas.


Uno de los elementos más característicos y singulares del mindfulness es que permite la experimentación sensorial y emocional de un modo abierto. Esto supone una ventaja indudable en el abordaje terapéutico de los trastornos emocionales. Las emociones, como otras actividades del organismo, tienen sus procesos genuinos, diríamos nativos, de autorregulación. Los modelos de regulación emocional y las terapias desarrolladas sobre ellos delimitan el papel que el mindfulness juega para que la autorregulación se produzca.
El mindfulness es, por tanto, un elemento necesario para que la autorregulación de las emociones, del estrés, la ansiedad o el dolor se produzca. Los sistemas endógenos de regulación sensorial y de modulación del dolor así lo constatan. Para que un organismo se regule debe mantener la aferencia específica necesaria para que tal regulación se lleve a cabo. Los trabajos con biofeedback de variabilidad de la frecuencia cardiaca o el nerufeedback, muestran cómo la mera experimentación sensorial, en determinadas condiciones, contribuye a regular los sistemas de modulación natural en el caso del dolor, malestar o la depresión.
Más allá de la autorregulación sensorial-emocional, el mindfulness será útil si se enmarca en el sentido que para cada persona tenga dicha experimentación. En especial para su actividad, de acuerdo con sus valores.

Una revolución se está produciendo en el ámbito de la salud mental y queremos que formes parte de ella”






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