Hospitalizados, consulta externa hospital iess de ambato tesis de grado


CAPITULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES



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CAPITULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1.- CONCLUSIONES.-


En nuestra unidad existe un escaso aporte de médicas, quedando en franca desventaja, de usufructuar la entrega con verdadera pasión del ingrediente femenino para la organización, planificación, acción, ejecución y control; por fortuna los presentes corresponden al grupo de los médicos jóvenes que se encuentran gozando de los mejores años de vida y su rendimiento profesional, brindando atenciones, con oportunas explicaciones, que benefician y favorecen la recuperación.


La mayoría de colegas comparte que los protocolos médicos son procedimientos científicos que se deben implantar sistemáticamente en todo momento médico; porque acortan esfuerzos, disminuyen los costos, son fáciles para inferir soluciones inmediatas, permiten dialogar sobre una línea base para generar nuevas vías de acción sin necesidad de esperar la consecución de nuevos estudios.
Incluso aquellos médicos que dicen que no utilizan conscientemente un protocolo, si están aplicando rutas científicas que inducen a planes y procedimientos que facilitan éxitos en los tratamientos.

Lo contrario se evidencia en el grupo de muestra de afiliados con predominio del sexo femenino en todas las edades, que tiene directa relación con su mejor promedio de vida o por la coincidencia con la etapa reproductiva, que tienen que estar en los constantes controles, unas tantas van por fomento y prevención del embarazo, de su fertilidad, vacunación, detección de quistes, osteoporosis, o de cáncer: tiroideo, mamario, gástrico, cérvico uterino, melanomas, unos pocos por el de próstata y más lesiones producto de la civilización y por acción de los años.


Un menor grupo acude por valoración, tratamiento y recuperación del bienestar con la mayoría de los especialistas; el grupo de mayor edad, 61 años en adelante concurren con mayor frecuencia para prevención, control, o recuperación de su salud.
Del grupo analizado de afiliados es por demás interesante saber, que todos presentan un nivel de preparación, casi equilibrado entre los tres tipos de niveles: escuela, colegio, universidad, con un discreto predominio de éste último lo que da una mayor satisfacción, que si fuese éste detalle extrapolable, a toda la población nacional sería digno de una verdadera alegría general.
La mayoría tiene además el problema para obtener un turno, lo cual es muy preocupante, determinando que es uno de los puntos críticos del hospital IESS Ambato.
Es casi crítico conocer que una respetable proporción de los encuestados haya manifestado, que hace falta una verdadera entrega, con calidez, puntualidad en la atención, evaluaciones completas en tiempo suficiente, complementado con el buen trato, si a esto se suma la poca información y mala comunicación, por fortuna no son todos los médicos.
La gran mayoría de los pacientes, son tolerantes, a pesar de ello desean elegir a su médico tratante, de toda una sociedad de especialistas, lo que tal vez impulsaría y beneficiaría la obtención de resultados con calidad total.


5.2.- RECOMENDACIONES

Sería muy beneficioso incrementar el aporte de género femenino al grupo de médicos tratantes, lo que generaría un nuevo ambiente de trabajo que podría ser el ingrediente que está haciendo falta para obtener altos rendimientos profesionales.


Otorgando a la clase afiliada una mayor accesibilidad con atenciones oportunas, en número, en calidez, calidad y explicaciones cortas fácilmente captables que a la larga se constituye en el mejor medicamento administrado sin mayor esfuerzo, que beneficia y favorece la inmediata recuperación.
Al no existir oposición por parte de los colegas, para que se llegue a establecer los protocolos médicos científicamente elaborados, están dejando la puerta abierta para que se inicie con la implantación sistemática en todas las especialidades médicas.
Se sabe que van a disminuir los esfuerzos, los costos y se permite obtener soluciones inmediatas, dando nuevas y seguras vías de acción en todos los campos sean para fomento, prevención, tratamiento y recuperación del bienestar.
Si la mayoría tiene problemas para obtener su turno, es necesario el incremento de la oferta de servicios por parte de un mayor número de médicos especialistas; se debe proceder a la entrega de las citas médicas desde el día anterior y conforme se incremente la demanda la institución médica debería corresponder de igual forma, en respuesta justa a ésta exigencia, ofreciendo tantos médicos cuantos sean necesarios con equidad, suficiencia, solidaridad, en pro de resultados con eficiencia y eficacia. En el menor número de años se debe optar por la calificación de uno o más ISO de calidad total en salud.

CAPITULO VI

PROPUESTA

6.1. DATOS INFORMATIVOS.

6.1.1.- “DISEÑAR UNA PROPUESTA QUE VIABILICE LA APLICACIÓN TÉCNICA DE LOS PROTOCOLOS DE ATENCIÓN MÉDICA”.

6.1.2.-INSTITUCIÓN EJECUTORA.-


Se aplicará la propuesta en el Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ambato; al ser parte del mismo, en busca de que ésta gran estructura de servicio, sea fortalecida para bien de la sociedad presente y futura, desde hace varios años atrás había el interés para uniendo esfuerzos con la casona para la presente, la Universidad Técnica de Ambato, para, una vez vinculado con La Escuela de Posgrado, participar activamente en el área de la salud, para lograr obtener planes, programas, proyectos propuestas, que llevadas a la práctica den los mejores resultados para beneficio de los afiliados.

6.1.3.- BENEFICIARIOS.-


Con la ejecución de ésta propuesta, se tiene el deseo de contribuir con ciertas ideas, que apropiadamente utilizadas den los mejores frutos, en pro de los 60.520 afiliados presentes y futuros 320.800 usuarios por entrar en ejecútese la nueva carta magna, que daría cobertura a los familiares cercanos de los afiliados, esposos - esposas, amas de casa y más, junto al cliente interno.

6.1.4.- UBICACIÓN.-

La propuesta ha realizarse en Hospital, del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Ambato, área: Hospitalización y consulta externa, primera etapa.


6.1.5.- TIEMPO.-

Se ha estimado una duración de ejecución de seis meses, desde el primero de Diciembre 2008 hasta el 31 de Mayo de 2009.



6.1.6.-EQUIPO TÉCNICO RESPONSABLE.-

Presidirá dirección técnica, los responsables de las tres áreas, los diferentes responsables de cada grupo médico de las diferentes especialidades.


6.1.7.- COSTO.-


Un valor presumido en unos 4.000.00 USD. Americanos, hasta que se haya efectuado los respectivos trámites locales, nacionales y estén a disposición de los equipos médicos.

6.1.8.- MARCO ADMINISTRATIVO PROPUESTA

6.1.8.1.- RECURSOS

Humanos.-

Doctor Jorge Sánchez Director Hospital.

Doctor José Yánez Director Técnico área de Hospitalización y Ambulatorio

Doctores Responsables de cada área.

Doctores Tratantes de cada especialidad.

Secretaria del área

Materiales:

Material bibliográfico

Materiales de oficina.

Fotocopias.

Internet

Movilización

Presentación y Difusión de Propuesta
Presupuesto:
Económicos, Financiamiento.- Financiamiento Hospital IESS Ambato.

Cuadro Nº 13 Rubros de gastos





Rubros de gastos

Valor

Personal de apoyo secretaria

3240.00

Adquisición de equipos

110.00

Material de escritorio

200.00

Material bibliográfico

220.00

Transporte

120.00

Fotocopiados, anillado de Protocolos

110.00

Total:

4000.00

Elaborado por: Dr. YÁNEZ José

Fuente: Presente investigación 2008.


6.1.8.2.- CRONOGRAMA

Cuadro Nº 14. Cronograma Año 2008 - 2009


Nº.

Actividades

Responsables

Dic.

Ene.

Feb.

Mar.

Abr.

May

1

Primera fase

Director Téc.

XX

X













2

Segunda fase

Director Téc. + Responsable c/ área




X

XX

X







3

Tercera fase

Director Téc. + Directores Técnicos +Director Hospital










X







4

Cuarta fase

Director Hospital













XX

XX

5

Quinta fase

Director Hospital + Director Técnico
















X

Elaborado por: Dr. YÁNEZ José

Fuente: Presente investigación 2008.

6.2. - ANTECEDENTES DE LA PROPUESTA

En nuestra unidad existe predominio de personal médico masculino con escaso aporte femenino, restando el sensible ingrediente intrínseco a este género, que aportaría al mejoramiento de atención con mayor calidez.


Por fortuna los médicos que actualmente laboran son gente joven, con rendimiento profesional admirable, entusiastas, creativos, proactivos con actitud positiva, en beneficio de los usuarios de la institución médica.
La mayoría de profesionales comparte que los protocolos médicos son procedimientos científicos, que se deben implementar sistemáticamente en todo momento médico; porque acortan esfuerzos, disminuyen los costos, son fáciles para inferir soluciones inmediatas, suministran la secuencia de acciones, muy útiles para las evaluaciones y la aplicación de los correctivos.
En todo momento se estará demostrando eficiencia de equipo soslayando el carácter individual, concibiendo la necesidad de parámetros conductuales como línea base. La estandarización, favorecerá el diálogo para generar nuevas líneas de acción, que orienten a la consecución de metas establecidas.

Necesario es manifestar que médicos que niegan la utilización metódica de los protocolos, aplican procesos o lineamientos científicos, que no han sido documentados o difundidos pero favorecen de cierto modo un tratamiento exitoso.


A diferencia de lo que hemos observado que ocurre en el ámbito médico, en los usuarios de la Unidad, predomina el género femenino en todas las edades, inclusive observándose mayor esperanza de vida como se constata el promedio de vida, 72.1 años para los hombres y 78.0 años para las mujeres.
Una de las razones por las que predominan las mujeres en la demanda de servicios, son las diferentes etapas, que la inducen a constantes controles, ya sea en educación promoción y prevención, atención materno infantil, planificación familiar, vacunación.
En menor número el grupo de usuarios varones demandan servicios por eventos relacionados a aspectos laborales, violencia civil, accidentes de tránsito, rehabilitación y recuperación de su estado de salud, enfermedades crónico-degenerativas, que se relacionan con aspectos del entorno social. Además, es menester mencionar el abandono de los buenos estilos de vida, influjo de la desculturización que acarrea la globalización. De esto se desprende la necesidad de fortificar las prácticas saludables de alimentación que incluyan mandatos establecidos en nuestra soberanía alimentaría.
Del grupo analizado de afiliados se destaca que existe, prevalencia de usuarios con instrucción de tercer y cuarto niveles, lo que induce a pensar que el nivel de análisis, exigencia y calificación será con mayor o menor grado de aceptación o rechazo.
Uno de los aspectos críticos de la Unidad es consulta externa en lo referente a la dotación de turnos, por cuanto la capacidad de satisfacción a la demanda es menor a la requerida.
Es muy significativo y preocupante conocer, que una respetable proporción de los encuestados hayan manifestado, que por parte de algunos profesionales no existe verdadera entrega con calidez, puntualidad en las atenciones, evaluaciones completas, tiempo suficiente, complementado con el buen trato, escasa comunicación.
La gran mayoría de los pacientes son tolerantes, a pesar de ello desean tener mayor efectividad, partiendo por la elección de su médico tratante, de todo un equipo de especialistas, lo que tal vez impulsaría y beneficiaría, la obtención de servicios y resultados con calidad.
En el hospital IESS de Ambato, se determinó que existen varios planes de tratamiento, para la conducta terapéutica de una misma patología, dificultando la evaluación de los resultados, por lo tanto se torna muy difícil inferir conclusiones a favor o en contra de uno u otro plan y menos aún tener una nueva alternativa de solución, con el fin de obtener los resultados positivos es decir con eficiencia y eficacia, indudablemente generados por el equipo de trabajo.
La mayor pérdida de recursos del hospital, se da al no cumplir con los procesos técnicos y administrativos, establecidos parcialmente, de igual forma por no aplicar los protocolos médicos.
En la literatura universal y en cualquier campo del saber, más aún cuando este se relaciona con los seres vivos y específicamente el hombre, se conoce, que todos los planes apropiadamente encaminados, correctamente dirigidos, planificados y ejecutados, han tenido los frutos cristalizados en los grandes éxitos universales de la humanidad.



6.3.- JUSTIFICACIÓN


“Si la velocidad de cambio, afuera, es superior a la velocidad de cambio, adentro, se acerca el fin”.
Sobre la base de los grandes acontecimientos históricos, con los que toda acción apropiadamente canalizada, sin improvisaciones, sin pérdidas de tiempo, conllevaría a que nuestro accionar tenga cumplimiento en los objetivos de reducción de la morbi - mortalidad intra hospitalaria.
La presente propuesta, pretende poner en práctica el principio esencial de la existencia del hombre, basado en el concepto de solidaridad, lo que implica cúmulo de virtudes sintetizadas en un término, utilizando como herramienta la elaboración de guías, protocolos estándares, que aporten excelencia en la oferta de servicios.
Toda acción o procedimiento médico, debe ser ejecutado sistemáticamente, con responsabilidad, compromiso y sustento científico, impulsando la aplicación de normas, guías, estándares y protocolos de atención debidamente analizados y consensuados.
Existen juicios establecidos a base de evidencia médica científica, en procura de obtención de resultados ideales, que avalizan su importancia y cumplimiento.

Toda planeación y más si es científicamente elaborada para cada actividad médica, facilitará la inmediata acción, combatiendo el problema, corrigiendo oportunamente, el proceso evolutivo de cada hecho presente, verificando en cortos lapsos su real valor y se eliminará las apreciaciones ligeras que podrían alterar el diagnóstico y tratamiento, que asegure a los pacientes completa recuperación, con servicios profesionales médicos competentes, con equidad, universalidad, solidaridad, eficiencia y oportunidad.




6.4.- OBJETIVO GENERAL

Diseñar un plan de acción que viabilice la aplicación técnica de los protocolos de atención médica.



6.4.1.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS.-





  1. Desarrollar protocolos propios para cada especialidad.

  2. Establecer protocolos unificados para las diferentes áreas.

  3. Determinar conjuntamente con los protocolos los manuales de procedimientos Institucionales.



6.5.- ANÁLISIS DE FACTIBILIDAD

6.5.1.- Política.-


La política Institucional está supeditada a los objetivos del milenio en el ámbito de salud, lo que significa la necesidad de una política estatal, lejos de confundir con política gubernamental, que asegure su sustentabilidad y sostenibilidad en el tiempo.

6.5.2.- Socio cultural.-


Al no existir oposición por parte de los médicos, para que se llegue a establecer los protocolos médicos científicamente elaborados, están dejando la puerta abierta, para que se inicie con la implementación sistemática en todas las especialidades médicas, lo que confirma la inducción de esta propuesta.

6.5.3.- Tecnológico.-


La institución con la seguridad del beneficio que prestará la presente propuesta, encaminándose hacia el mejoramiento continuo, en la actualidad se ha dotado de computadoras, que facilitará la inclusión de los diferentes protocolos para todas las áreas y en especial para cada consultorio de la consulta externa. Siendo necesario disponer de computadoras portátiles para que se traslade con facilidad a cada paciente por las camas de hospitalización.
Por otro lado se mantiene la idea, que todo producto o examen costoso es digno de crédito restando valor a las evaluaciones clínico quirúrgico, bien ejecutadas, por profesionales altamente calificados, conocedores de la materia.
Los estudios conscientemente realizados por personal capacitado, son beneficiosos. Es hora de romper con éstos falsos conceptos. Es imperativo cortar de raíz esos falsos preceptos y falsas apreciaciones, que han retrasado el avance institucional.



6.5.4.- Organizacional.-


L a estructura orgánico funcional de nuestra Unidad de salud, tiene su origen en las recomendaciones realizadas por la Comisión Interventora en la Resolución 056, que al mismo tiempo se convierte en manual de funciones.
Los protocolos se generan en las necesidades y condiciones propias a nuestra estructura y condiciones concretas, que aprobadas en la misma pasan para su aceptación a nivel de La Dirección General.
Una de las bondades de manejar protocolos, constituye la evaluación, en base al permanente monitoreo de los procesos, asegurando la participación del equipo en cada una de las etapas de los mismos.
Paralelamente a la implementación de protocolos, debemos procurar efectiva gestión, en base a la definición de procesos que conlleven a obtener estándares de calidad.
El impacto de la generación de protocolos será la disminución de esfuerzos, costos, permitiendo obtener soluciones inmediatas, dando nuevas y seguras vías de acción, en todos los campos: educación, prevención, diagnóstico, tratamiento y recuperación de la salud.

6.5.5.- EQUIDAD DE GÉNERO.-

En algún momento en la historia de ésta Institución Hospitalaria, va a existir en el personal médico igualdad numérica de género; por el momento domina el masculino con escaso aporte femenino, restando el tierno elemento propio de éste género, que aportaría al mejoramiento de atención con mayor calidez, repercutiendo positivamente en la eficiencia, eficacia de La Institución y reflejo de efectividad en criterio de nuestros usuarios.


6.5.6.- AMBIENTAL.-


La infraestructura hospitalaria y la supra estructura necesaria como complemento, son las propicias para la implementación de los protocolos en el menor tiempo posible para la consecución de los objetivos planteados.



6.5.7.- ECONÓMICO – FINANCIERO.-


El costo real operativo de la propuesta no demanda altos gastos; luego en su fase de ejecución diaria con la aplicación sistematizada, constante, con las evaluaciones y la reprogramación oportuna, generará a corto plazo eficiencia.

6.5.8.- LEGAL.-


El impulso que se dé a ésta propuesta fortificará el cumplimiento de las leyes, resoluciones vigentes para cada una de las áreas de La Institución hospitalaria.
En las dos últimas décadas se vienen impulsando los procesos de descentralización con nuevas bases para el desarrollo de la salud, para otorgar servicios profesionales Médicos de calidad, con equidad, universalidad, solidaridad, eficiencia, calidez, sustentabilidad financiera de las intervenciones y servicios (Art. 42…46, de CPR-E); enfatiza en su Art. 58 CPR-E, el IESS su organización y gestión se regirán por mismos criterios.
Constatamos que se incumple la resolución CI 056 que en sus artículos y numerales determinan: “La organización de las Clínicas de Especialidades del Hospital, debidamente fundamentadas en los protocolos respectivos, según el desarrollo científico tecnológico, las necesidades de los pacientes y la disponibilidad de recursos” En su Art. 84 numeral 4 dice la obligación de la difusión de los protocolos, guías y algoritmos de diagnóstico y tratamiento, control y evaluación de su aplicación; de igual forma en los Art. (85 numeral 12; 86 numeral 15; 87 numeral 13; 88 numeral 4; 89 numeral 5; 90 numeral 5; etc.) Que indica la elaboración, actualización y aplicación de los protocolos, guías y algoritmos de diagnóstico y tratamiento para las áreas, aprobadas por La Dirección Nacional médico social.
“La calidad, eficiencia y eficacia de los servicios médicos y asistencias del Hospital, ante la Supervisora de las Unidades Médicas del IESS.”
“La satisfacción de los afiliados, jubilados y derecho habientes protegidos por los seguros de enfermedad y maternidad, respecto de los servicios médicos y asistenciales del hospital, ante el Subdirector de Prestaciones de Salud de la respectiva circunscripción“
Art. 367 de La CPR –E vigente.- EL sistema de seguridad social es público y universal, no podrá privatizarse y atenderá las necesidades contingentes de la población. La protección de las contingencias se hará efectiva a través del seguro universal y de sus regímenes especiales.
Art. 369. de La CPR –E vigente. - El seguro universal obligatorio cubrirá las contingencias de enfermedad, maternidad, paternidad, riesgos del trabajo… La creación de nuevas prestaciones estará debidamente financiada.

6.6.- FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICO - TÉCNICA

Las condiciones de salud inadecuadas que inciden negativamente sobre los niveles de productividad, deprimen la actividad mental, se incrementa geométricamente el riesgo en los procesos, con ausentismo laboral, envejecimiento prematuro, disminución del promedio de vida activa.


Los programas de salud en el país, aún continúan dispersos y constituyen esfuerzos aislados e individuales en el intento de generar soluciones a los problemas en base a acciones de educación, prevención, recuperación y rehabilitación.
Un pésimo ejemplo de la falta de procesos, estándares y protocolos de atención fue en Guayaquil, que en diálisis renal, con servicios privados, en pocos años todos los veintidós pacientes se contagiaron con VIH-virus; como es obvio murieron y apenas sobrevive uno.
Todas las propuestas, observaciones, reformas al servicio de salud, siempre encaminadas a introducir cambios, que se las considera fundamentales para la organización, planeación, funcionamiento control, evaluación y retroalimentación para el desempeño laboral; justifican sus costos, las propuestas para reducir en todos los ámbitos, las inequidades, el acceso a los servicios, su cobertura, alcanzando efectividad, eficiencia y alta calidad en todas las acciones emprendidas.
En el IESS hay inequidades generadas por la mal concebida centralización y concentración de funciones, que se reflejan en el área de salud, siendo que las grandes ciudades disponen de facilidades, para cubrir sus requerimientos de salud y al resto de ciudades se destina menos del 10 % del gasto total.
Se mantiene la tendencia de atención biologista - curativa en el tercer nivel de atención, evidenciándose en la dotación de recursos en general discriminando a las Unidades de II y I niveles.
En el Instituto es necesario facilitar la coordinación, concertación de acciones, técnicamente establecida de los lineamientos, algoritmos, guías, estándares de atención.



                  1. 6.6.1.- LAS PARTES DE LOS PROTOCOLOS MÉDICOS.-

Documentos que describen la secuencia del proceso de atención de un paciente en relación  a una enfermedad o estado de salud, para mejorar la rapidez en el diagnóstico, efectivizar el tratamiento, hace menos costoso la atención, tanto para el paciente como para la entidad prestadora de salud.


En su parte medular consta:

  • El título.

  • La definición.

  • Etiopatogenia.

  • Nivel de atención.

  • Factores de riesgo y de predisposición.

  • Clasificación de la enfermedad.

  • Criterios de diagnóstico.

  • Diagnóstico diferencial.

  • Tratamiento.

  • Tratamiento alternativo.

  • Criterios de Hospitalización.

  • Criterios de referencia.

  • Criterios de alta.

  • Anexos.
        1. 6.6.1.1.- EL TITULO.-


Nombre de enfermedad, síndrome, estado de salud.

6.6.1.2.-LA DEFINICIÓN.-

Se define la patología o estado de salud en forma resumida  que sea fácilmente entendible.


6.6.1.3.- ETIOPATOGENIA.- 

La  causa principal, las posibles, con una descripción detallada de cómo esta desarrolla la enfermedad.


6.6.1.4.- NIVEL DE ATENCIÓN.- 

Se refiere al nivel de atención en el cual esta enfermedad o estado de salud debe ser atendido.




  • Primer nivel los pequeños establecimientos, puestos, subcentros de salud: se dedican atención primaria.

  • Segundo nivel los centros de salud grandes, y los hospitales pequeños; atendiendo patologías de las cuatro especialidades básicas: cirugía general, gíneco - obstetricia, medicina interna, y pediatría.

  • Tercer nivel hospitales generales, que resuelven la mayoría de patologías comunes.

  • Cuarto nivel grandes hospitales, o institutos altamente especializados.

6.6.1.5.- CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD.-

Se la puede definir por:



  1. Su complejidad,

  2. Su tiempo de duración,

  3. El grado de desarrollo,

  4. Su repercusión con el comprometimiento general.
                  1. 6.6.1.6.- CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO.-

Se enfatizan los diferentes puntos científicos que se necesitan para el diagnóstico de la enfermedad.


6.6.1.7.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.-

Se relatan con absoluta precisión muy resumidamente las enfermedades que pueden implicarse en el cuadro patológico principal, para que nuestro diagnóstico no sea errado.


6.6.1.8.- TRATAMIENTO.-


Tratamiento Específico.- El que actúa directamente sobre la enfermedad.

Tratamiento Coadyuvante.- Los aspectos de tipo psicológico, la rehabilitación “masoterapia” o cualquier otra medida asociada.

Tratamiento alternativo.- Recupera paulatinamente su ancestral importancia en la práctica de la medicina tradicional y otras de diferente índole como acupuntura, hipnoterapia, etc., etc.,

6.6.1.9.- CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.-

Que esta en directa relación con el tipo de enfermedad perfectamente descrito. 


  6.6.1.10.- CRITERIOS DE REFERENCIA.-

Cuando un paciente debe ser referido a un establecimiento de mayor nivel.


 6.6.1.11.- CRITERIOS DE ALTA.-

Son los diversos juicios que se tienen en cuenta para dar de alta a un paciente.


6.6.1.12.- OTRAS MEDIDAS DE APOYO DE LOS PROTOCOLOS.-

Serán de las principales enfermedades.

Deben tener lenguaje claro, sencillo y completo.

Deben ser de conocimiento obligatorio de todos los médicos tratantes, según su especialidad.


Son documentos de gestión que tiene valor legal.

Tendrán anexos en los que de detallará: flujogramas (algoritmos), tablas, dosis de medicación.

La Constitución Nacional de La República del Ecuador del 2008 con los servicios de salud financiados, funcionará sobre la base de criterios de sostenibilidad, eficiencia, celeridad y transparencia.
Con una información oportuna que es la base para la innovación, desarrollo de nuevas acciones, se convierte en elemento vital para perfeccionar las decisiones empresariales, adquirir ventajas competitivas en el mercado, predecir el futuro.
“La información resulta útil al trasmitir estímulos, datos significativos que son mensajes orientados a producir cambios en el comportamiento de quienes reciben estos mensajes” para el cumplimiento de la misión…; las organizaciones que utilicen dichos recursos con estrategias, para entregar mejores servicios, difundirlos creativamente.
La Eficiencia.-
Es llegar a facilitar el mejor servicio, haciendo correctamente cada uno de los procesos con la optimización de los medios disponibles, así gastos de insumos, medicinas y otros que facilitan la resolución de los problemas.
La Eficacia.-
Es hacer los procesos correctamente, optimizando todos los recursos disponibles, para completar las actividades médicas, llegando a las metas, objetivos establecidos.
Efectividad de atención.-
Es la diferencia entre las necesidades, los problemas y las soluciones; en criterio de nuestros usuarios; ¿cómo ha contribuido al mejoramiento de los indicadores o categorías para construir escalas de calidad de los servicios de salud, calidad de vida, de sus afiliados en que se desempeña?.
Estándares.-

Son principios, valores, límites generales mínimos aceptados.


Guías.-

Son recomendaciones para el manejo, se debe aplicar una estrategia particular o todo un rango de estrategias.


Algoritmo (Flujograma).-

Es el conjunto de pasos ordenados que permite la solución del problema.


Calidad de atención.-

Es obtener los mejores resultados dando lo mejor que tenemos, aplicando procesos, protocolos oportunamente, con eficiencia y eficacia.


Satisfacción.-

Es el beneficio de haber trabajado bien, alcanzando los objetivos, incluso superando las expectativas iniciales del paciente.

Plan de Protocolos Específicos.-

La medicina ciencia y arte, que tiene por objeto conservar la salud del hombre, la del sabio en la ciencia de curar. La medicina representa una disciplina intelectual única en su género, suscitada en la relación médico enfermo, ejecutada a la cabecera del enfermo hasta concretizar el diagnóstico clínico quirúrgico que es el reconocimiento de las enfermedades.


El diagnóstico es en realidad la primordial meta de toda la medicina y el fin y fundamento del ejercicio profesional, para saber lo que tiene y poder curarlo, por lo tanto el diagnóstico es la primera prioridad obligada y mandatoria, es una necesidad pero peligrosa por la gran responsabilidad que asume el médico, con una exigencia de veracidad, objetividad y honestidad científica.
Descartes dijo que debe ser una duda metódica preconizada por la lógica clásica, con un nuevo principio que es la cura basado en lo evidente; misma apreciación tuvo Hipócrates.
Se debe establecer los protocolos de acción específicos para cada caso muy válidos para todas las áreas de la institución, una planificación a mediano y corto plazo; en el diseño de la estructura, distribución de funciones de la institución, facilitará la optimización de la relación entre los diferentes niveles de atención, coordinando las acciones de salud en forma eficiente, evitando trámites y esperas innecesarias.
Las herramientas disponibles en la red, facilitan el desempeño y la calidad de los servicios, el banco de datos, la telemedicina, la cirugía con video tecnología, la robótica, ingredientes necesarios de implementación paulatina acorde con las posibilidades económicas de la Institución y la apertura de las autoridades para dichas consecuciones.
El monitoreo, evaluación permanente para asegurar el cumplimiento de las metas y objetivos, constituyen el verdadero apoyo científico a los médicos, protegiéndoles de posibles errores de diagnóstico y tratamiento.
Por un lado se requiere de los medios económicos, para comprar las herramientas y por otro de las habilidades para saber usarlas.

6.7.- METODOLOGÍA MODELO OPERATIVO




6.7.1.- PLAN ESTRATÉGICO HOSPITAL DEL IESS AMBATO.-



6.7.1.1.- MISIÓN.-


  • El Hospital del IESS de Ambato garantiza el derecho a la salud de los afiliados, por medio de la educación, prevención, tratamiento, recuperación y rehabilitación, con servicios oportunos, de calidad, eficientes, permanentes e ininterrumpidos, conforme a los principios de equidad, universalidad y solidaridad, con recurso humano, técnico y tecnológico calificado y acorde a los avances de la época.



6.7.1.2.- VISIÓN.-


Ser un hospital de excelente calidad, líder en la zona central del país por la atención de salud integral y especializada, en permanente crecimiento profesional y técnico, que logre un alto grado de satisfacción en la sociedad así como sus clientes internos por su compromiso social organizado, de acuerdo a las políticas y normas vigentes.

6.7.1.3.- VALORES


  • Trabajamos para el paciente

  • Respeto mutuo

  • Trabajo en equipo

  • Comunicación abierta

  • Orientación al resultado

  • Establece por la innovación

  • Sentido de pertenencia

  • Consenso.



6.7.2.- FASES DEL DESARROLLO DE PROTOCOLOS.-

6.7.2.1.- Primera fase.- Se cumplirá con el mayor número de protocolos posibles y necesarios para el funcionamiento institucional.


6.7.2.2.- Segunda fase.- Se establecerá los niveles de concertación, en cada área e ínter áreas, determinando ajustes y cambios que viabilicen su aplicabilidad en ésta Institución.
6.7.2.3.- Tercera fase.- Sometimiento a estudio, evaluación y aprobación por parte del Comité Ejecutivo.
6.7.2.4.- Cuarta fase.- Se someterá a la aprobación de la Dirección Nacional Médico Social.
6.7.2.5.- Quinta fase.- Se procederá a la difusión intrahospitalaria, su inmediata aplicación y seguimiento sostenido.



6.7.3.- ETAPAS.-

6.7.3.1.- Primera etapa.- Será de carácter netamente investigación científica.


6.7.3.2.- Segunda etapa.- Estará relacionada con el nivel tecnológico, humano con el que cuenta la institución, para determinar claramente los puntos ejecutables, los que no lo fueren, serán puestos en plan de espera, hasta obtener lo necesario, con el fin de dar cumplimiento y se establecerá como un requisito a cumplirse.
6.7.3.3.- Tercera etapa.- Se determinarán las acciones que el nivel directivo, deberá iniciar como parte de la gestión institucional, para alcanzar niveles de alta calidad en todos los servicios médicos.



6.7.4.- METAS.-





  1. Que se diagnostique con una exigencia de veracidad, objetividad y honestidad científica.

  2. Que se establezca la investigación en las diferentes especialidades de las áreas de hospitalización y/o consulta externa.

  3. Que se instaure en estricto rigor científico docencia y postgrados en especialidades básicas y complementarias de los servicios médicos.

  4. Que se difunda en los clientes internos los indicadores, en pro de establecer nuevas metas.

  5. Que se fortalezca en todas las áreas con personal médico calificado.

  6. Que se disminuya al máximo los riesgos, estableciendo las normas de prevención y seguridad.

  7. Que se precise múltiples seguridades en las historias clínicas, para el uso electrónico.

  8. Que prime la autoevaluación de las actividades médicas, retroalimentación y reajuste con la premura, por el supremo respeto a la vida.



6.7.5.- ACTIVIDADES.-

6.7.5.1. - Construir el compendio de protocolos médicos por cada una de las áreas y centros.


6.7.5.2.- Con su aprobación poner en vigencia de inmediato.
6.7.5.3.- Comité Ejecutivo se comprometerá, mantener actualizado y corregido oportunamente.
6.7.5.4.- El seguimiento de su aplicabilidad será:


  1. Por parte del mismo profesional médico tratante permanentemente.

  2. Por el responsable de cada especialidad, que es el que está efectuando el avance de los tratamientos diariamente.

  3. Por el jefe de área y centro asistencial, que es un puntal en la estructura médica.

  4. Por dirección técnica del área Hospitalización y Consulta Externa, que es el conductor de la gestión de salud, apoyado en el Director Institucional.

  5. Por Señor Director del Hospital que es el responsable directo del cumplimiento de las Normas, Leyes, Reglamentos, en pro del afiliado e indirectamente del cliente interno y externo.


                  1. 6.7.6.- PROTOCOLOS.-



        1. 6.7.6.1.- HIPERTENSIÓN ARTERIAL


DEFINICIÓN.-

Elevación de la presión arterial acompañado de alteraciones en órganos diana (cerebro, riñón, retina, corazón y vasos sanguíneos). La presión arterial debe ser controlada en intervalo de una a dos horas

ETIOPATOGENIA.-

La mayoría son de causa no específica, cuando ya se establece su etiología se habla de secundaria, caso contrario es de tipo esencial, con lesiones de múltiples órganos.

NIVEL DE ATENCIÓN.-

Corresponde a segundo, tercer o cuarto nivel de atención, según causa específica.

CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD.-

Por su complejidad.- Hipertensión arterial esencial; Hipertensión renal (enfermedad de riñón, arterias renales, compresiones renales); Hipertensión endócrina; Hipertensión psicógena; Hipertensión por problemas intracraneales (Hipertensión intracraneal, trastornos del centro vasomotor, trastornos del riego sanguíneo); Hipertensión por trastornos de la médula espinal; Hipertensión vascular (Coartación aórtica); Hipertensión cardiaca; Hipertensión de la toxemia del embarazo.

Tiempo de duración.- Se tiene una relación directa a mayor tiempo de descontrol mayores lesiones en los órganos.

Compromiso General.- Con una elevación súbita desproporcionada puede causar lesiones de por vida muy comprometedoras, e incluso con pérdida de la vida misma.

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO.-

Constatación de TA elevada, de inicio, reposo de 10 min. en los dos miembros. Se cataloga como leve de primer grado entre 140/100 mm. Hg., moderada o segundo grado entre 150/110 mm. Hg. y grave o tercer grado superior a 150/110 mm. Hg.

Detección de alguna de las siguientes situaciones: asintomático, cefalea, cambios de personalidad, focalidad neurológica, amaurosis fugaz y claudicación, ataque apopléticos graves, apoplejías leves, disminución del estado de conciencia, trastornos cerebrales diversos, visión borrosa, escotomas, dolor torácico agudo, infarto del miocardio, signos pulso alternante, apical intenso epistaxis, de shock, disnea de esfuerzo, paroxística nocturna (edema agudo del pulmón); embarazo, signos y síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad arterial coronaria; hábitos, actividad física, nivel de colesterol, consumo de cigarrillos.

Rx: Normal, agrandamiento Ventrículo Izquierdo, elongación de la aorta, EKG: Normal, desviación del eje a la izquierda, sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo, EMO: densidad urinaria baja, Sangre: aclaramiento de creatinina baja, uremia elevada, sodio y potasio variable.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.-

Determinando el grado de influencia que pueda tener tal o cual órgano en la génesis de la alteración, Guillain-Barré), hipertiroidismo; hiperparatiroidismo; descartando las compresiones agudas, compromisos tumorales en los diferentes órganos (feocromocitoma, tiroides, cerebral, acromegalia, fosa posterior, otros tumores.

Por procesos infecciosos serios iniciales focales o generales; uso de hormonas de reemplazo, anticonceptivos, glucocorticoides, aminas simpáticomiméticas, descongestionantes nasales, antidepresivos tricíclicos, ciclosporinas, drogas antihipertensivas (efectos adversos); obesidad, ingesta de sodio y de alcohol,

TRATAMIENTO GENERAL.-

Monitorización continua,

Oxígeno terapia.

Canalizar vía venosa y prefundir suero glucosado al 5% a VII g/min.

Valoración horaria del estado de conciencia.

Sondaje vesical con medición de diuresis horaria.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO.-

NITROPRUSIATO SÓDICO.- En dosis de 1 ug/kg/min hasta 3 ug/kg/min, para lo cual se diluye una ampolla en 250ml de suero glucosado al 5% y se perfunde a una velocidad de VII g/min. (21ml/h) a XXI g/min. (63 ml/h) respectivamente.

NITROGLICERINA.- En dosis de 20 ug/min, se diluye 15 mg en 250 ml de suero glucosado al 5% y se perfunde a VII gotas/min. (21ml/h).

HIDRALACINA.- En dosis de 20 mg por vía IM, que se puede repetir a los 60 min si es necesario. En caso de eclampsia se administra por vía intravenosa a razón de 0.5-1mg/min, para lo cual se diluye una ampolla en 100 ml de suero glucosado al 5% y se perfunde a un ritmo de (L) a (C) g/min. dosis que se puede repetir a los 30 min. si es necesario.

TRATAMIENTO ALTERNATIVO.-

Reposo en ambiente tranquilo, sin ruidos, en penumbra, musicoterapia, disminuir al máximo las visitas.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.-

Con el debut de una hipertensión grave o malignizada debe ser hospitalizado, encefalopatía hipertensiva, insuficiencia ventricular izquierda, hemorragia intracraneal, isquemia coronaria, aneurisma disecante de la aorta.

Si se trata de una embarazada menor de 20 años, (soltera – no convive – abandonada por el “novio”) con tensión moderada, debe ser ingresada en preeclampsia.

Con tensión grave y añadido otra patología tipo diabetes que este descompensándose debe ser ingresado, sin importar la cronicidad.

CRITERIOS DE REFERENCIA.-

Hipertensión grave se añade lesión cardiaca, cerebral seria comprometedora, transferir a tercer o cuarto nivel.

CRITERIOS DE ALTA.-

Paciente controlado su tensión arterial y causa secundaria específica; sin agravantes evidentes, con excelente respuesta a la medicación oral, debidamente comprobado.

6.7.6.2.- COMA HIPEROSMOLAR HIPERGLICÉMICO NO CETÓSICO.


CONCEPTO.-

Es una complicación aguda metabólica de la diabetes mellitus tipo 2, muy raro en otro tipo de diabetes; caracterizado por la hiperosmolaridad, la hiperglicemia marcada con un gran déficit de agua corporal total, ausencia de cetosis importante, más compromiso mental de algún grado.

ETIOPATOGENIA.-

De origen sobre todo adquirido, desencadenada por diabetes mellitus de tipo 2 asociada a un retraso en el tratamiento médico de una enfermedad coexistente: dando deficiencia de insulina por influencia de la hormona del estrés, infecciones urinarias o enfermedad coexistente (neumonía – gran negativos), accidente cerebro vascular agudo infarto del miocardio, uso de corticoides, diuréticos, e inmunosupresores, interrupción del tratamiento hipoglicemiante y las transgresiones dietéticas; generando diuresis osmótica, depleción de sal y agua, con lo que genera mayor disminución de la perfusión renal y aumento de la hormona asociada al estrés; Insuficientes renales sometidos a diálisis peritoneal (soluciones hipertónicas de glucosa), pacientes con hiperalimentación.

NIVEL DE ATENCIÓN.-

Corresponde a segundo, tercer o cuarto nivel de atención.

CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD.-

Por su complejidad si es de origen infecciosos, o tiene el compromiso de otras lesiones asociadas que agravan el compromiso general.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.-

Presentarán una larga historia de síntomas anteriores al presente evento de coma con poliuria, polidipsia, pérdida de peso, letargia, afasia, hemiplejía, déficit sensitivo e hiperreflexia, glicemia mayor a 600 mg/dl.

Osmolaridad plasmática mayor a 350 mOsm/l, hipotensión postural, venas colapsadas, mucosas secas, disminución de la turgencia de la piel.

Disminución del estado de conciencia, desde la somnolencia, letargia al coma profundo no súbito, muy paulatino.

Ausencia de cetoacidosis, CO2 alto.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.-

Con un interrogatorio a la familia (período de instalación modo de progresión, antecedentes de alcoholismo, fármaco dependencia, frascos vacíos) y un buen examen físico tamaño y reactividad de pupilas, así como sus reflejos y tipo y característica de la respiración, olor del aliento y del aspirado gástrico, valores de la Escala de Glasgow.

Sobre todo con la cetoacidosis diabética (aliento cetónico, respiración de Kussmaul, hiperventilación); Según los niveles de hormonas contra reguladoras y de los ácidos grasos libres son más bajos, con secreción de insulina pancreática mayor que en la cetoacidosis diabética, la hiperosmolaridad puede inhibir la lipólisis con menor liberación de ácidos grasos libres por el hígado lo que en suma da una disminución de la cetogénesis.

Con alteraciones estructurales del sistema nerviosos central, tumores, hematomas, oclusión aguda de vasos arteriales a nivel del tallo, por hidrocefalia (terminal).

Con desordenes metabólicos o infecciosos que casi siempre se interrelacionan por las substancias tóxicas endógenas acumuladas, absceso cerebral, meningitis, encefalitis.

Con las tóxicas exógenas ingeridas por motivos suicidas, criminal, iatrogénico o accidental.

Con las lesiones de tipo psicogénicas y la de tipo hipotiroideas.

TRATAMIENTO GENERAL.-

NPO, sonda nasogástrica, si hay vómito persistente, hasta que mejore el estado de conciencia, sonda vesical y medición de diuresis horaria.

Monitorización del ritmo y frecuencia cardiaca, determinación horaria de glicemia y glucosuria.

Comprobación del estado de conciencia cada hora, medición de temperatura y presión arterial cada 4 horas, electroencefalograma, tomografía, punción lumbar.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO.-

REPOSICIÓN HÍDRICA.-

Solución salina al 0.9%, 250-500ml/h. Cuando la glicemia sea menor a 300mg/dl, se perfunde suero glucosalino.

INSULINA.-

Cuando la glicemia sea mayor de 300mg/dl se administra insulina cristalina en perfusión intravenosa; Se diluyen 50 UI de insulina rápida en 250 ml de suero fisiológico y se administra a un ritmo de (X) gotas * min. (30ml/h).

BICARBONATO.-

Se administrará bicarbonato en caso de acidosis metabólica, cuando el pH esté bajo 7.20, se calculará con la siguiente fórmula:

Déficit de bicarbonato = 0.3 * kg. peso * exceso de bases.

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR.-

Heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) a dosis de 1mg*kg/24h, vía subcutánea.

ANTIBIÓTICOS.-

Recomendado en situaciones en las que se detecte o se sospeche proceso infeccioso.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.-

Similares a criterios diagnósticos.

CRITERIOS DE REFERENCIA.-

Coma hiperosmolar se añade lesión cardiaca, cerebral seria comprometedora, transferir a tercer o cuarto nivel, se ejecutará una vez que se haya estabilizado y controlado.

CRITERIOS DE ALTA.-

Una vez que este controlado su cuadro base, con el protocolo apropiado, con excelente respuesta al seguimiento.


6.7.6.3.- CETOACIDOSIS DIABÉTICA


DEFINICIÓN.-

Es un síndrome constituido por componentes metabólicos y vasculares, presentando una concentración elevada de glucosa en sangre por anomalía en el metabolismo de los carbohidratos con un aumento del catabolismo de las grasas y de las proteínas, evidenciando la acidosis cetónica sistémica.

ETIOPATOGENIA.-

Las causas desencadenantes son infecciones, abandono de la terapia insulínica o puede ser la primera manifestación de una diabetes tipo 1, complicación aguda de la diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2 en tratamiento con insulina, o cantidad insuficiente de insulina durante los períodos de estrés, infarto agudo del miocardio, administración de corticoides.

De diabetes tipo 1.- Alteración severa con ausencia de secreción de insulina por destrucción secundaria de las células B del páncreas (anticuerpos en respuesta a una afección tóxica o infecciosa).

De diabetes mellitus tipo 2.- En adultos mayores de 40 años es más frecuente, obesos, resistentes a la cetosis, sometidos a intenso estrés (trauma, infecciones o infarto del miocardio).

De diabetes gestacional.- Aquellas que sin ser diabéticas durantes el embarazo se las diagnostican, tiene su relación con el efecto hormonal de la placenta generando antagonismo a la insulina.

NIVEL DE ATENCIÓN.-

Corresponde a segundo, tercer o cuarto nivel de atención.

CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD.-

Diabetes tipo 1; diabetes mellitus tipo 2; diabetes gestacional por procesos infecciosos, abandono de la terapia insulínica o en tratamiento con cantidad insuficiente en períodos de estrés, infarto agudo del miocardio, administración de corticoides.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.-

Hiperglicemia entre 250 y 600 mg/dl.

Signos y síntomas como: con anorexia, náusea, vómito, neuropatía, debilidad, miopatías, poliuria, infección del tracto urinario, polidipsia, microangiopatía, disnea, aliento cetónico, hiperventilación, respiración de Kussmaul, dolor abdominal a la palpación y al rebote, resistencia muscular, ruidos intestinales disminuidos o ausentes, alteraciones del estado de conciencia, letargia, cefalea, hiporreflexia, retinopatía, signos de deshidratación, hipotonía, disminución de la turgencia de la piel, movimientos incoordinados, pupilas fijas y dilatadas, estupor, coma (premorten); glucosuria.

Acidosis metabólica, pérdida de electrolíticos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.-

Con tumor hipotalámico que determina poliuria, cefalea y defectos, visuales.

Con enfermedades renales crónicas como la pielonefritis, nefrocalcinosis que da poliuria.

Con procesos sistémicos como amiloidosis, malnutrición, que genera poliuria.

Con fármacos nefrotóxicos como el carbonato de litio, tetraciclinas, gentamicina, que puede generar poliuria.

Con la utilización de diuréticos, reposición inadecuada de potasio, hiperglucemia transoperatorio, genera poliuria.

Con lesiones quirúrgicas del eje supraóptico hipofisiario (disminución absoluta o relativa de hormona antidiurética), da poliuria.

TRATAMIENTO GENERAL.-

NPO, sonda nasogástrica, si hay vómito persistente, hasta que mejore el estado de conciencia, sonda vesical y medición de diuresis horaria.

Monitorización del ritmo y frecuencia cardiaca, determinación horaria de glicemia y glucosuria.

Comprobación del estado de conciencia cada hora, medición de temperatura y presión arterial cada 4 horas.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO.-

REPOSICIÓN HÍDRICA.-

Solución salina al 0.9%, 250 – 500 ml/h. cuando la glicemia sea menor a 300 mg/dl, se perfunde suero glucosalino.

INSULINA.-

Cuando la glicemia sea mayor de 300 mg/dl se administra insulina cristalina en perfusión intravenosa; para ello se diluyen 50 UI de insulina rápida en 250ml de suero fisiológico y se administra a un ritmo de X g/min. (30ml/h).

BICARBONATO.-

Se administrará bicarbonato en caso de acidosis metabólica, cuando el pH esta bajo 7.20, se calculará con la siguiente fórmula:

Déficit de bicarbonato = 0.3 * kg. peso * exceso de bases.

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR.-

Heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) a dosis de 1mg * kg./24h por vía subcutánea.

ANTIBIÓTICO.-

Recomendado en situaciones en las que se detecte o se sospeche proceso infeccioso.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.-

Similares a criterios diagnósticos.

CRITERIOS DE REFERENCIA.-

Cuando a cetoacidosis diabética se añade lesión cardiaca, cerebral comprometedora, transferir a tercer o cuarto nivel.

CRITERIOS DE ALTA.-

Una vez que este controlado su cuadro base, con el protocolo apropiado, con excelente respuesta a su seguimiento.


              1. 6.7.6.4.- INTOXICACIONES.-


CONCEPTO.-

Es producto del contacto, la ingesta o inhalación de tóxicos.

ETIOPATOGENIA.-

Cuando se rompe el concepto de tao de equilibrio aparecerá la enfermedad, porque las dos fuerzas se hacen presentes, si el organismo no es capaz de corregirlo; la energía yin es aquella que posee las características de contener, acumular y conservar, se asocia con el frío oscuro callado, protector, dentro de sí, reservado, controlado, profundo, básico quieto, noche mujer (el agua); La energía yang es la del movimiento, la que expande genera calor, ruido, desprende fuera de sí, extrovertida, no controlada, productora, fuerte agresiva, volátil, pasajera, no está contenida, día hombre (el fuego); De la unión y equilibrio de éstas dos energías, yin y yang se desprende el concepto de tao o equilibrio, mientras esto se conserve se habla de salud; el uso o consumo de tóxicos por sobre los límites críticos de manejo ya sea por la falta de prevención, por accidentes y la común intencionalidad suicida.

NIVEL DE ATENCIÓN.-.

Corresponde al primero o segundo nivel de atención.

CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD.-

Por la falta de prevención, en almacenamiento de productos tóxicos, o la falta de ropa protectora al utilizar productos de ésta índole, o exposición al tóxico o productos químicos por mayor tiempo del recomendado; consumo de producto con fecha pasada y que contenía protector, convertido en tóxico.

Por su intencionalidad se clasifican en voluntarias (90%) e involuntarias o accidentales, las intoxicaciones voluntarias la etílica es la causa más frecuente.

Los intentos de suicidio son los responsables de la mayor parte de las intoxicaciones graves o mortales; los fármacos prescritos están implicados en el 40%.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.-

Sospecharemos intoxicación, además de la afirmación por el paciente o testigos, cuando el paciente presente afectación multisistémica de causa desconocida; cambios inexplicables en el estado mental; el pacientes psiquiátricos que se descompensan bruscamente.

Sujetos jóvenes con dolor torácico, arritmias graves o paro cardiaco inexplicado.

Pacientes con acidosis metabólica o alteración hepática de etiología desconocida.

Comprobar signos vitales: nivel de conciencia, respiración, frecuencia cardiaca, tensión arterial, pulsiometría y temperatura; pedir que coloque una vía venosa periférica.

Si no se observa pulso ni respiración, se trasladará al paciente a la sala de paro y se iniciarán los protocolos pertinentes. De la misma forma, el uso de musculatura accesoria, el tiraje costal, respiración paradójica, alternante o asíncrona, el estridor, la lengua retraída, la disminución del reflejo tusígeno y en general, cualquier sospecha de obstrucción al flujo aéreo, la posibilidad de intubar.

Hay que hacer una exploración física rápida, deducir si el paciente necesita oxígeno, broncodilatadores, ventilación mecánica y/o soporte vasoactivo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.-

Obtener información del paciente, si se puede y siempre de testigos que hayan estado, tipo de tóxico, cantidad, tiempo transcurrido desde el contacto, buscar en la ropa, hacer una exploración física completa; en el lugar donde ha sido encontrado, puede poner de manifiesto, una nota donde indique las intenciones, un envase vacío de fármacos, químicos; preguntar sobre los antecedentes médico –psiquiátricos, el tratamiento habitual.

Si no se conoce la composición del producto se puede llamar al Instituto Nacional de Toxicología. Si no se consigue conocer el tóxico responsable, se deben tener en cuenta los síntomas/signos que suelen producir los distintos tóxicos.

Excepción al CO, teofilina y fármacos que causan hipoglucemia e hipoxia, las convulsiones y las disfunciones neurológicas producidas por una intoxicación no son nunca focales; por lo tanto, los signos neurológicos que implican focalidad inducen posible lesión estructural del SNC. Una acidosis metabólica con intervalo aniónico aumentado es característica de la intoxicación por metanol, etilenglicol o salicilatos.

Un intervalo osmolar, la diferencia entre la osmolaridad determinada en el suero y la osmolaridad calculada (a partir de la glucosa, nitrógeno ureico y sodio del suero) de mas de 10 mmol/l indica la presencia de un soluto de bajo peso molecular tal como la acetona, el etanol, el etilenglicol, el alcohol isopropílico, o metanol o un electrolito (magnesio) o azúcar (manitol) no medido.

Una acidosis metabólica con intervalo aniónico aumentado y alcalosis respiratoria, cetosis y tinnitus sugiere intoxicación por salicilatos; un intervalo osmolal aumentado acompañado de dolor de espalda, hipocalcemia y cristaluria sugiere intoxicación por etilenglicol y un intervalo osmolal aumentado acompañado de síntomas visuales sugiere intoxicación por metanol.

TRATAMIENTO GENERAL.-.

Mantener la vía aérea, adecuada ventilación.

Tratar la hipotensión con suero salino o expansores de plasma; si no responde a estas medidas o si no se puede administrar líquido en exceso (ej. edema agudo de pulmón) se recurrirá a la Dopamina (5 amp. de 200 mg en 500cc de SSF a L ml/h., se puede ir subiendo según TA). En la intoxicación por alfa-antagonistas o por antidepresivos tricíclicos se prefiere la noradrenalina, ya que la dopamina tiene mayor efecto proarritmogénico; las arritmias se deben tratar específicamente según el tipo de toxina que la desencadene.

En caso de depresión del SNC con o sin coma se aconseja:

Glucemia capilar. Si hay hipoglucemia, se infunden 2 amp. de 20 ml de glucosa al 50%.

Administrar 2 mg de Naloxona IV.

Poner 100 mg Tiamina (1 amp) en embolada lenta o diluida IV.

Oxigenoterapia si precisa.

Flumazenilo (1 amp Lanexate) si se sospecha intoxicación por benzodiacepinas; debe evitarse si ha ingerido fármacos proepileptógenos (cocaína, litio, teofilina, isoniazida y ciclosporina) o si se tienen antecedentes de crisis convulsivas; es dudosa su indicación en caso de intoxicación sin causa conocida porque puede desencadenar crisis.

En la preservación del SNC en todo paciente intoxicado debe tener prioridad: el control de las crisis convulsivas si las hubiere, las benzodiacepinas IV son el fármaco de elección (diazepán).

La fiebre tratarse en forma agresiva, aplicando medidas físicas, antipirógenos habituales y si fuera necesario Dantrolene (1,5mg*kg.peso IV); este último está contraindicado en caso de insuficiencia hepática.

En un estado de disminución del nivel de conciencia, aún a pesar de que haya una alta sospecha de ingestión de tóxicos, se debe valorar realizando un punción lumbar para descartar meningitis.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO.-

A) Vaciamiento gástrico.- En el hospital se realiza siempre mediante lavado gástrico por sonda nasogástrica u orogástrica; indicado en intoxicaciones graves o potencialmente graves, es eficaz si se realiza en las primeras 2-3 horas, excepto si se trata de un tóxico que retrase el vaciamiento gástrico (antidepresivos tricíclicos, anticolinérgicos, fenotiazinas, salicilatos, narcóticos) en los que puede seguir siendo útil unas 6 - 8 horas después de la ingestión.

CONTRAINDICADO.- En ingesta de caústicos, derivados del petróleo, parafinas o queroseno, cuando ha habido lesiones esofágicas o cirugía gastrointestinal reciente; debe realizar tras la colocación de la sonda, con emboladas de agua de unos 200 ml cada una prolongándolo hasta que se extraiga un líquido claro y sin ningún resto; en caso de disminución del nivel de conciencia previamente al lavado se debe realizar siempre intubación orotraqueal.

B) Carbón activado.- CONTRAINDICADO en la ingestión de cáusticos porque puede dificultar la posible realización de la endoscopia digestiva alta; se debe realizar siempre que no esté contraindicado. Tras el lavado gástrico a través de la SNG y si no se ha colocado, vía oral, se debe dar de 50 a 100 gr. de carbón activado.

C) Lavado intestinal.- Se realiza con solución Bohm (polietilenglicol), vía oral o a través de la SNG, en dosis de 1-2 litros * hora hasta que el líquido que salga por el ano sea claro y sin restos. Está indicado en caso de:

Intoxicación por comprimidos de hierro, se recomienda comprobar la existencia de los comprimidos en el tracto gastrointestinal mediante radiografía.

Intoxicación con preparados de liberación retardada (betabloqueantes, calcioantagonistas, litio, teofilina).

Bolas de cocaína en intestino (se plantea la posibilidad de cirugía).

D) Extracción endoscópica o quirúrgica.- Indicado en caso de conglomerados de pastillas, cuerpos extraños, y cantidades importantes de metales pesados.

TRATAMIENTO COADYUVANTE PARA ELIMINAR TÓXICOS YA ABSORBIDOS.-

A) Diuresis forzada.- En principio está indicada en caso de tóxicos que se eliminan por vía renal, sin embargo, hay poca evidencia de que aumente la supervivencia del paciente. Indicada en intoxicaciones por litio, quinidina, anfetaminas, teofilina, meprobamato, procainamida, tiroxina, digoxina, bromo, talio, etanol, metanol, etilenglicol, Amanita phaloides y paraquat.

CONTRAINDICADA.- en caso de ICC, insuficiencia renal, hipertensión arterial o shock; en caso de realizarse en ancianos se debe seguir un control estricto de electrolitos y de PVC.

Una pauta recomendable es restablecer una volemia adecuada con 1000 ml de D/A5% + 500 ml de SSF 0.9% + ClK en función de la potasemia, pasar en una hora; posteriormente se pasará en las siguientes 4 horas, por este orden: 500 ml SSF 0.9% con 10 mEq ClK; 500 ml D/A5% con 10 mEq ClK; 500 ml SSF 0.9% con 10 mEq ClK; 500 ml manitol 10%.

B) Diuresis forzada alcalina.- Se trata de facilitar la ionización de los tóxicos ácidos aumentando el pH en el interior del túbulo renal, con lo que aumenta su solubilidad y su eliminación; Se intenta conseguir un pH urinario entre 7,5 y 8,5. Indicado por salicilatos, barbitúricos, fenotiazinas y antidepresivos tricíclicos.

Tiene las mismas CONTRAINDICACIONES que la diuresis forzada neutra: Una pauta posible es, tras la pauta para restablecer la volemia, pasar en las siguientes 4 h: 500 ml de Bicarbonato 1/6 M; 500 ml de SSF 0.9% con 10 mEq ClK; 500 ml de D/A5% con 10 mEq ClK; 500 ml de manitol 10% con 10 mEq ClK.

C) Hemodiálisis o hemoperfusión.- en los casos indicados.

INGESTIÓN DE CORROSIVOS

ÁLCALIS.-

Se trata de pacientes con quemaduras potencialmente graves; Lejía líquida, detergentes, limpiadores de horno, suavizantes de cabello producen una lesión profunda en el tejido, con quemaduras en la boca, esófago, estómago; pueden lesionar la vía respiratoria superior con la aparición de estridor laríngeo; en el momento agudo, se puede producir perforación esofágica o gástrica, dejar lesiones residuales en laringo-tráquea o esófago.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO.-

No provocar vómito y NO INTENTAR EL LAVADO GÁSTRICO.

Se suministrará un diluyente que puede ser agua o leche, aunque es de elección el agua porque la leche oculta los detalles anatómicos para la posible EDA.

Mantener la vía aérea si está comprometida.

Hidratar con líquidos intravenosos según la hemodinámica.

Rx de tórax y abdomen en busca de signos de perforación (neumomediastino, derrame pleural, neumoperitoneo). Avisar al Cirujano.

En caso de babeo, estridor u odinofagia se hará EDA INMEDIATA. El resto de los casos puede aplazarse 24-48 horas, NO DEBE PONER sonda: SNG.

El uso de corticoides para prevenir las estenosis es controvertido.

ÁCIDOS.-

Limpiadores de inodoro (ác. hidrofluórico, fosfórico, sulfúrico), fuentes para soldadura (ác hidroclórico), compuestos antióxidos, líquido de baterías de coches, limpiadores de pizarras.

La lesión es menos profunda que en el caso de los álcalis porque produce necrosis por coagulación de las proteínas; sin embargo es frecuente la lesión esófago gástrica, incluida la perforación.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO.-

Lavar la boca con agua fría, el uso de diluyentes no ha demostrado eficacia clínica aunque no está contraindicado.

CONTRAINDICADO provocar el vómito, realizar lavados, colocar sonda SNG o administrar carbón activado.

Mantener hemodinámica.

Sucralfato 1 gr / 6 h. reduce los síntomas pero no las complicaciones.

NUNCA.- se debe intentar neutralizar un álcali con un ácido débil ni un ácido con una base débil; se produce una reacción química tremendamente exotérmica que agrava el cuadro.

ALCOHOL ETÍLICO.-



- Intoxicación leve (0.5-1.5 g/l. requieren únicamente observación.

- Intoxicación moderada (1.5- 3 g/l).

- Intoxicación grave (> 3 g/l). si el nivel de alcoholemia supera 4 - 5 g/l, pueden requerir hemodiálisis.

Diagnóstico.- Euforia, labilidad emocional, ataxia, vómitos; casos graves, depresión respiratoria, coma y muerte.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO.-

En casos de intoxicación grave, además de las medidas de soporte básicas, hay que hacer un ECG para descartar arritmias supraventriculares.

En alcohólicos crónicos se debe administrar TIAMINA 100 mg. IM. O IV. de forma lenta, a continuación se puede administrar suero glucosado.

Siempre hay que descartar complicaciones asociadas: hipoglucemia, cetoacidosis alcohólica, traumatismo craneal, neumonía espirativa; el lavado gástrico sólo es útil en caso de ingesta masiva y reciente o en caso de intoxicación conjunta con otras drogas.



OPIÁCEOS.-

Morfina, heroína, codeína, meperidina, metadona.

Diagnóstico.- Depresión del SNC, coma, miosis, depresión respiratoria, hipotensión, bradicardia, edema pulmonar, hipotermia, hiporreflexia.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO.-

NALOXONA IV, IM, SC o endotraqueal; dosis inicial 0.4 mg (1 amp), pudiéndose repetir hasta 2 - 3 mg; en adictos, se debe empezar con la mitad de la dosis inicial, hasta un máximo de 10 mg.

Puede requerirse administración continua de NALOXONA 2 mg en 500 CC. de suero, a un ritmo de infusión que se ajusta según el nivel de conciencia.

COCAÍNA.-

Diagnóstico.- Ansiedad, delirio, alucinaciones, midriasis, hipertensión arterial, taquicardia, arritmias, hiperreflexia, diaforesis, piloerección, convulsiones.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO.-

Disminuir la temperatura, sedación y control de las convulsiones con benzodiacepinas (diacepam 0.5mg/kg iv. durante 8 horas es eficaz para controlar las convulsiones); control de la hipertensión arterial con antagonistas del calcio o nitroprusiato; control de las arritmias con betabloqueantes (propanolol 0.5-1 mg IV).

ESTIMULANTES.-

Anfetaminas, broncodilatadores (albuterol, metaproterenol), descongestivos (efedrina, pseudoefedrina, fenilefrina, fenilpropanolamina).

Estimulan receptores de los SNC y simpático, las anfetaminas estimulan receptores alfa y beta adrenérgicos; los broncodilatadores son primariamente agonistas beta; los descongestivos, agonistas alfa; son bases débiles, se eliminan por metabolismo hepático y renal; vida media: 2-8 h a 6-34 h.

Diagnóstico.- Náuseas, vómitos, diarrea, espasmos abdominales, locuacidad, irritabilidad, confusión, delirium, cefalea, conducta violenta, alucinaciones visuales y auditivas, temblores, taquicardia, palpitaciones, hipertensión e hiperreflexia, midriasis, sequedad de boca, palidez, rubefacción cutánea y taquipnea.

En sobredosis graves puede haber hiperpirexia, convulsiones, rabdomiolisis, crisis hipertensiva, hipertensión intracraneal, arritmias cardiacas y colapso Cardio - Vascular.

Los broncodilatadores pueden causar hipotensión por la vasodilatación mediada por el receptor beta; los descongestionantes pueden causar bradicardia refleja secundaria a hipertensión mediada por los efectos alfa.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO. –

Descontaminación gastrointestinal, tratar las convulsiones con benzodiacepinas, barbitúricos o difenilhidantoína, la hipertensión arterial con labetalol, nifedipino o fentolamina, la hiperpirexia con medidas físicas, salicilatos o paracetamol, la agitación con sedantes; para las taquicardias ventriculares, lidocaina, propanolol.

MARIHUANA Y COMPUESTOS DE CANNABIS.-

Frecuentemente se consume fumada. La forma más común de intoxicación aguda consiste en percepción inmediata de relajación y euforia suave; los efectos físicos inmediatos son inyección conjuntival y taquicardia. El fumar marihuana puede desencadenar angor en personas con antecedentes de insuficiencia coronaria.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO.-

Sintomático.

ALUCINÓGENOS.-

Mescalina, psilobicina, LSD.-

Actúan alterando la función de la serotonina, se absorben bien por mucosa nasal, el LSD se absorbe rápido tanto por mucosa nasal como por tubo digestivo.

Niveles máximo 1-2 horas tras ingestión.

Diagnóstico.- Trastornos del pensamiento, alteración del estado de ánimo y de la percepción sensorial, los efectos fisiológicos del LSD duran 4-6 h y comprenden midriasis, inyección conjuntival, piloerección, hipertensión, taquicardia, taquipnea, anorexia, temblores e hiperreflexia.

Los efectos psicológicos comprenden pérdida de la imagen corporal, ilusiones visuales y alteración de los sentidos. Los efectos psicológicos (“el viaje”) duran 6-12 h y pueden ser placenteros o alarmantes.

Pueden presentar convulsiones, es posible que aparezcan recuerdos de las imágenes visuales (“flashbacks”) hasta 18 meses después de la ingestión.

Los efectos de la mescalina comprenden náuseas, vómitos y diaforesis, enrojecimiento, hiperreflexia, irritabilidad, midriasis, temblores.

La psilocibina tiene efectos similares a los del LSD, siendo característica la aparición de fiebre, hipotonía y convulsiones.

Diagnóstico.- Es difícil identificar LSD en suero, se puede detectar en orina hasta 5 días después de su ingesta; la mescalina puede detectarse hasta 24 horas después de haberse ingerido.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO.-

La descontaminación gastro intestinal no es útil una vez que están presentes los síntomas, hay que mantener al paciente tranquilo en una habitación con poca luz; la sujeción física puede producir hipertermia, rabdomiolisis e insuficiencia renal aguda; utilizar benzodiacepinas en las reacciones agudas de pánico y HALOPERIDOL para las reacciones psicóticas graves.

BARBITÚRICOS.-

Son agonistas de los receptores del GABA e inhiben las células excitables del SNC y de otros tejidos, tiene acción prolongada: Mefobarbital, barbital, fenobarbital, primidona.

Acción corta: Amobarbital, aprobarbital, butabarbital, butalbital, pentobarbital, secobarbital, la mayoría se eliminan fundamentalmente por metabolismo hepático, a diferencia de los de acción corta, los de acción prolongada experimentan eliminación renal significativa.

Máxima toxicidad 4-6 horas después de ingerir barbitúricos de acción corta, puede retrasarse 10 h o más tras la sobredosis de barbitúricos de acción prolongada.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO.-

1) Rápida descontaminación gastro intestinal, se absorbe bien al carbón activado, en caso de barbitúricos de acción prolongada puede repetirse la administración de carbón activado cada 2-4 horas.

2) Apoyo respiratorio, hemodinámica, corregir temperatura, alteraciones electrolíticas, control complicaciones pulmonares.

3) Dado que los barbitúricos de acción corta se metabolizan en hígado, es ineficaz forzar la diuresis.

4) La eliminación de barbitúricos de acción prolongada se facilita con la alcalinización de la orina.

5) Hemodiálisis y hemoperfusión para pacientes con intoxicación grave y niveles sanguíneos elevados.

ANTI INFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES.-

Diclofenaco, diflunisal, fenoprofeno, flurbiprofeno, ibuprofeno, indometacina, ketoprofeno, ketorolaco, ác mefenámico, meclofenamato, naproxeno, fenilbutazona, piroxicam, sulindac, tolmetín, concentración máxima 1-2 h después de la ingestión, vida media: 1-16 h. fenilbutazona: 2-4 días.

Diagnóstico.- Efectos habitualmente leves, Náuseas, vómitos, dolor abdominal, somnolencia, cefalea, glucosuria, proteinuria y hematuria, raras la insuficiencia renal aguda y la hepatitis. El ibuprofeno puede causar, a veces, acidosis metabólica, coma y convulsiones. El ácido mefenámico y la fenilbutazona pueden causar colapso cardiovascular o parada.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO. –

Descontaminación gastro intestinal, las dosis repetidas de carbón activado son beneficiosas en la intoxicación por indometacina, fenilbutazona y piroxicam.

BENZODIACEPINAS.-

Vida larga (20-100h). Diazepán, clordiacepóxido, clonacepam, fluracepam.

Vida corta (6-24h). Alprazolam, oxacepam, loracepam.

Vida ultracorta (3-12h). Midazolam, triazolam.

Diagnóstico.- Somnolencia, disartria, ataxia y casos graves, coma y depresión respiratoria.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO.-

Medidas generales. Flumazenilo 0.5 mg iv cada 3-5 min; hasta 2-3 mg. en caso de fármacos de vida media larga, se preparan 4 amp de 0.5 mg. en 500 CC de suero a un ritmo de perfusión variable, según el nivel de conciencia.

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS.-

Amitriptilina, dotiepina, clomipramina, doxepina, imipramina, nortriptilina, lofepramina, trimipramina.

Diagnóstico.- En intoxicaciones leves, confusión, ataxia, delirio, convulsiones, midriasis, visión borrosa, sed, disfagia, sequedad de piel, íleo paralítico, hipertensión arterial, taquicardia, hipertermia, retención urinaria.

En intoxicaciones graves, predomina la depresión del SNC, junto con depresión miocárdica, hipotensión, arritmias y convulsiones.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO.-

1) Lavado gástrico.

2) Dosis repetidas de carbón activado.

3) Alcalinización sérica para pH sérico 7.50 -7.55, controlar las arritmias y la hipotensión.

4) Noradrenalina es la droga vasopresora de elección. 10 mg en 100 ml de suero a 0.5-1.5 mcg*kg/min (para un paciente de 70 kg, 21-63 ml/h).5)

5) Las convulsiones se tratan con diacepam 5-10 mg IV. o fenobarbital (amp 0.2g; 10-15 mg*kg iv).

6) Las arritmias se tratan con bicarbonato (1 mEq*kg) o lidocaina.

Es necesaria la observación durante al menos 6 horas.

NEUROLÉPTICOS.-

Diagnóstico.- Bloqueo dopaminérgico, histamínico, alfa adrenérgico y muscarínico, efecto quinidínico sobre el corazón.

Pueden producir disminución del nivel de conciencia, distonías, temblor, convulsiones, síndrome anticolinérgico (aunque es más frecuente la miosis), hipotermia, ortostatismo, trastornos de la conducción y taquiarritmias.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO.-

1) Medidas generales y tratamiento sintomático.

No ÚTILES dosis repetidas de carbón activado, diuresis forzada ni diálisis.

2) El extrapiramidalismo se trata con biperideno (akineton) 2-8 mg im o iv o difenhidramina (benadryl) 1-5 mg iv.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO.-

Para las arritmias, si se ha ingerido tioridazina, monitorizar durante 24 h porque hay riesgo de arritmias tardías.

PARACETAMOL.-

Toxicidad fundamentalmente hepática, .tras ingesta superior a 7.5 g (140 mg/kg en niños).

En pacientes con hepatopatía crónica la dosis tóxica puede ser de 2 g. la gravedad del cuadro puede predecirse en función de los niveles plasmáticos y el tiempo transcurrido desde la exposición, según un normograma específico.

Diagnóstico.- En las primeras 24 h, náuseas, vómitos y malestar general. En las 24-48 h siguientes, dolor abdominal e hipertransaminemia leve. Hepatotoxicidad máximo a las 72-96 h. puede producirse necrosis tubular, pancreatitis y miocarditis.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO.-_

1) Medidas generales.

2) N-Acetilcisteína (FLUIMUCIL) amp 300 mg; sobres 200 mg; fluimucil antídoto 20% amp 2g). Puede ser eficaz hasta 36 h postingesta. Se determinan los niveles séricos de Paracetamol a partir de las 4 horas de la ingesta.

Si superan los límites de seguridad hay que administrar el antídoto: inicialmente, 150 mg*kg vo ó iv en 200 CC D/A5% a pasar en 15 min. Luego, cada 4 h se administran un total de 17 dosis de 70 mg*kg vo ó 50mg*kg en 500cc D/A5% a pasar en 4 h más 100 mg*kg en 1000cc D/A5% a pasar en 16 h, el antídoto por vía iv puede provocar broncoespasmo, sofoco, urticaria y reacciones anafilactoides.

3) Si se emplea carbón activado, se debe espaciar su administración al menos 2 horas después del antídoto.

4) En caso de fallo hepático fulminante, transplante hepático.

METANOL Y ETILENGLICOL.-

El metanol es un componente de disolventes, barnices, pinturas,... y adulterante de bebidas alcohólicas. El etilenglicol es un componente de anticongelantes, betunes, detergentes.

Diagnóstico.- El metanol puede producir depresión del SNC y posteriormente, hemorragia subaracnoidea, meningismo, vómitos, pancreatitis y ceguera por neuritis óptica. Es característica la midriasis arreactiva y la hiperemia del disco óptico.

Diagnóstico.- El etilenglicol suele producir iniciamente toxicidad sobre el SNC y posteriormente distrés respiratorio, insuficiencia cardiaca y renal, puede existir hipocalcemia.

Ambos pueden producir acidosis metabólica grave con anión gap elevado.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO.-

1) Indicado cuando los niveles son >20 mg/dl y cuando existe acidosis.

ETANOL (amp 10ml: 25mg) 1g*kg en 250cc D/A5% pasar en 15 minutos, seguidos de perfusión de etanol 10% a 1ml*kg/h; si no se dispone de etanol para uso iv, se pueden dar 250 ml de whisky o coñac y luego 40 ml cada hora.

2) En intoxicación por metanol, hay que alcalinizar la sangre con bicarbonato sádico 1-2 mEq*kg IV. y administrar ácido fólico (máximo 50 mg IV. cada 4 h).

3) En intoxicación por etilenglicol, piridoxina y tiamina, ambas en dosis de 100 mg/día IM o IV.

4) Hemodiálisis si niveles séricos >50 mg/dl o existe clínica grave.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.-

Según el evento y el tóxico, en general los casos por intento de suicidio se deben hospitalizar para iniciar lo antes posible el tratamiento psiquiátrico.

CRITERIOS DE REFERENCIA.-

Aquellos pacientes que presenten compromiso multiorgánico y requieran efectuar cirugías de transplantes, debe referirse al cuarto nivel.

CRITERIOS DE ALTA.-

La gran mayoría de los pacientes, luego de un período corto o mediano de observación estarán en condiciones de alta, es decir totalmente restablecidos.


6.7.6.5.- SHOCK HIPOVOLÉMICO


DEFINICIÓN.-

Es un síndrome caracterizado por el desequilibrio entre la demanda y oferta de oxígeno a los tejidos ya sea por un inadecuado aporte de oxígeno como por una mala utilización a nivel celular por alteración metabólica, que si persiste se hace irreversible.

ETIOPATOGENIA.-

Cuando es post traumático con hemorragia abundante interna o externa, en las enfermedades gastrointestinales con el vómito persistentes, la diarrea abundante y frecuente; (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, ocasionada por la injuria severa ya sea por la infección, trauma, pancreatitis, quemadura, infarto agudo del miocardio); en todos ellos al presentar una pérdida masiva de la volemia, ocurre una serie de respuestas protectoras, que comprometen el sistema vascular, endócrino metabólico, mediadores con disturbio celular grave.

NIVEL DE ATENCIÓN.-

Corresponde a segundo, tercer o cuarto nivel de atención.

CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD.-

Se menciona por:

Hemorragia aguda y masiva de más del 20% de la volemia,

Diarrea masiva, el vómito.

La sudoración intensa;

La diuresis osmótica;

Las pérdidas por fístulas de alto débito.

En cualquiera de ellos se evidenciará disfunción de uno o más órganos, hipotensión, hipoperfusión (acidosis láctica), oliguria y trastorno mental agudo.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.-

Presión Arterial Sistólica menor a 90 mm. Hg. o descenso mayor a 30 mm Hg. respecto a valores basal previos

Oligoanuria, definida como la emisión de orina en cantidad menor a 500ml en 24 horas o menor a 35 ml hora.

Acidosis metabólica

Presión venosa central disminuida (menor 2-3 cm. de H2O)

Alteraciones de la temperatura y la coloración cutánea

Alteración del nivel de conciencia, puede ir desde la somnolencia hasta el coma profundo

Taquicardia (frecuencia cardiaca, mayor de 100 latidos por minuto) excepto en el shock cardiogénico desencadenado por bradiarritmia severa o por interferencia de fármacos antiarrítmicos

TRATAMIENTO GENERAL.-

Colocar al paciente en posición de Trendelenburg.

Canalizar una vía venosa periférica con un catéter No 14 o 16 de preferencia en las venas del antebrazo.

Monitorización de presión arterial, ritmo, frecuencia cardiaca, diuresis.

Monitorización de la saturación de oxígeno.

Oxigenoterapia con catéter nasal en cantidad que permita mantener una saturación de oxígeno sobre el 90%.

Supresión de la ingesta oral

Analgesia, utilizar AINES como el Ketorolaco 30 mg IV cada 8 horas.

Si no cede el dolor administrar Tramadol, para lo cual se diluye 100 mg. en 100 ml de dextrosa en agua al 5%, prefundido en 20 minutos; o morfina en dosis de 2 ml/minuto por vía intravenosa hasta que desaparezca el dolor o hasta una dosis máxima total de 10mg.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.-

Con Síndrome Séptico; Shock cardiogénico (taponamiento cardiaco, pneumotórax, ruptura de víscera maciza); shock anafiláctico; Síndrome de disfunción orgánica múltiple (sangrado digestivo alto); Síndrome de shock tóxico.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO.-

Simultáneamente a las medidas generales se inicia el tratamiento específico encaminado a corregir e deterioro hemodinámica.

Reposición de líquidos, de preferencia se sugiere la utilización de cristaloides como el Lactato Rínger o Solución Salina, inicialmente 300 ml, debe repetirse el aporte de volumen cuantas veces sea necesario, siempre que no hayan signos de sobrecarga volumétrica; es difícil valorar la cantidad de líquidos que hay que reponer por lo que se debe realizar una constante reevaluación guiándonos en la TA, diuresis, PVC, etc.

Una vez decidida la suspensión de sobrecarga de líquidos, se administrará dextrosa al 5% en solución salina 3000 ml/24h.

Fármacos inotrópicos se utilizará cuando existe un fondo cardiogénico y persista el estado de shock, pero si se ha establecido un volumen circulante adecuado.

Cuando la hipovolemia sea secundaria a pérdida sanguínea y el hematocrito sea menor a 27% se administrará concentrados de hematíes o sangre total. Hasta mientras va bien solución salina hipertónica 3%, 5%, o 7.5% con dextrán 40 o sola a una dosis de 4 ml/Kg de peso y se puede repetir en tres ocasiones, se mejora la sobrevida y la protección de otros órganos, facilitándoles una mejor perfusión.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.-

Sobre la base de los datos específicos para el diagnóstico.

CRITERIOS DE REFERENCIA.-

Luego de haberle estabilizado, recuperado al paciente y de considerarlo para el tratamiento, en un nivel superior se debe hacerlo con todos los cuidados y las ayudas oportunas del caso.

CRITERIOS DE ALTA.-

Cuando este totalmente recuperado, estable, fuera de peligro, en franco proceso de recuperación sostenido, hemodinámicamente estable es hora de movilizar hacia su hogar.

6.7.6.6 .- INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

“Se me estremece dentro el corazón. Me salta los pavores de la muerte; miedo y temor me invaden, un escalofrío me atenaza.”

Salmo 55: 5 – 6.

DEFINICIÓN.-

El IAM es la necrosis aguda de un área del miocardio, como consecuencia de un episodio de isquemia grave y prolongada.

ETIOPATOGENIA.-

Vasos coronarios ateroescleróticos complicados con trombosis ya organizadas; isquemia por rotura del equilibrio entre la oferta y la demanda de irrigación coronaria o de un estado de shock o hipertensión arterial importante. La fibras musculares infartadas sufren una serie de alteraciones y cambios, hasta su completa absorción y ese espacio es reemplazado por tejido fino conectivo con una pared ventricular delgada, que se convierte en fuente de dolor post infarto y génesis de fibrilación ventricular.

NIVEL DE ATENCIÓN.-

Corresponde al segundo, tercer o cuarto nivel de atención.

CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD.-

Por su repercusión en el compromiso general con manifestaciones precordiales tipo: angina de pecho estable de escasa intensidad, angina de pecho estable incapacitante, angina de pecho de comienzo reciente sin dolor en reposo, angina de pecho de comienzo reciente con dolor en reposo, angina de pecho de progresivo sin dolor en reposo, angina de pecho progresiva con dolor en reposo, angina de pecho progresivo con dolor en reposo incapacitante, cualquiera de la anteriores más signos de cardiopatía ateroesclerótica o con antecedentes de dolor precordial debido a la isquemia miocárdica, molestia precordial prolongada sin antecedentes por isquemia del miocardio, molestia precordial prolongada con antecedentes con signos objetivos de cardiopatía coronaria ateroesclerótica, cualquiera de las mencionadas en pacientes con cirugía coronaria previa.

Sobre la base de los trastornos hemodinámicas que puede generar desde la hipertensión, hipotensión hasta el shock.

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO.-

Dolor torácico, “de más de cuarenta” retroesternal, opresivo, transfixiante, desgarrante, con o sin tope inspiratorio irradiado al cuello con sensación de estrangulamiento, a los hombros, a los brazos, como un anillo que aprieta, que aparece con la marcha que obliga a detenerse, es de origen coronario, no sede a la administración de nitroglicerina, manifestaciones vegetativas náuseas, vómito, etc.), disnea súbita, sincope, etc., pero asintomático, frecuente en diabéticos, hipotensos, ancianos y en enfermos sometidos a intervenciones quirúrgicas.

Enzimáticos.- Elevación de marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica: CPK-MB y Troponina, días más tarde elevación de SGOP, SGOT y LDH.

Electrocardiográficos.- Desarrollo de ondas Q de necrosis (onda Q anormal),

Cambios indicativos de isquemia, lesión o necrosis: elevación o descenso de la onda T.

Cambios indicativos de lesión: elevación o descenso del segmento ST.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.-

Dolor psicógeno en región apexiana como puntada o aguja, fugaz o que dura todo el día sin causa aparente.

Prinzmetal o hernia del hiato que es el dolor de tipo coronario en reposo, con muy buena respuesta a la nitroglicerina, si aparece en las primeras horas después de acostarse puede ser una hernia, pero si es al amanecer será la angina variante de Prinzmetal.

Del aneurisma disecante que es el dolor repentino e intenso desde un principio, a veces irradiado a la espalda en un hipertenso y con una complexión marfánica.

Pericarditis que es el dolor retroesternal intenso, con desnivel del ST seguido de ondas T negativas, sin onda Q, con SGOT elevadas, existiendo un tope inspiratorio, el enfermo prefería cierto decúbito, que le dolía al toser.

Embolia pulmonar puede causar dolor torácico y cambios electrocardiográficos con trazados de S1,S2,S3, bloqueo completo o incompleto de rama derecha (pasajera) o rotación en el sentido del reloj del trazado precordial lo que sugiriendo sobrecarga del ventrículo derecho, pero el dolor pleurítico raramente hace sospechar.

Las colecistopatías los dolores son retro esternal, que se irradian al hombro e inclusive ceden a la nitroglicerina.

De la columna con el dolor torácico atípico referido hacia el ápex y región axilar, a la raíz del pectoral mayor, al hombro, brazo, borde anterior del trapecio.

De ahí que:

“Quien se dedique al estudio de la anamnesis, digámoslo así, con cierto entusiasmo deportivo, llevando siempre la dirección de sus diálogos con el enfermo y con un fino tacto y sentido clínico, llegará a ser el mejor de los médicos”. Gustav von Bermann.

TRATAMIENTO GENERAL.-

Ingreso a cuarto crítico, monitorización permanente, reposo absoluto semifowler.

Oxigenoterapia, si la saturación arterial de oxígeno es menor de 90%

EKG


Sondaje vesical con diuresis horaria, si hay compromiso hemodinámico

Canalización de vía venosa periférica utilizando una solución con dextrosa en agua al 5 % 1000cc cada 12 horas, si no hay contraindicaciones.

Laboratorio: BH, QS, Enzimas cardíacas (CPK-MB)

TRATAMIENTO ESPECÍFICO.-

ANTI - ISQUEMICO.- Vasodilatadores.-

Nitroglicerina 1mg sublingual.

Nitroglicerina en dosis de 20 ug/min para lo cual se diluyen 15 mg en 250 ml de suero glucosado al 5% y se perfunde a (VII) gotas/min (21ml/h).

Analgésicos Narcóticos.-

Morfina en dosis de 2 mg/min IV. hasta que desaparezca el dolor o hasta que administremos una dosis máxima total de 10 mg; para administrar este fármaco se añade a la presentación comercial de morfina, 9 ml de suero fisiológico y se perfunde a razón de 2 ml/min (1ml equivale a 1mg).

Tramadol, dosis inicial de 100mg diluidos en 100ml suero glucosado al 5% y prefundidos en 20 min., si el dolor no cede administrar 50 mg diluidos en 100 ml suero glucosado, cada 20min hasta el cese del dolor, alcanzar una dosis máxima de 250 mg.

Bloqueadores Beta.-

Se utilizan bloqueadores beta cardioselectivos, siempre que no exista contraindicación para su empleo, puede utilizarse atenolol 50 mg/24h.

Inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina.

Cáptopril, en dosis de 6.25 - 12.5 mg/24h por vía oral

Enalapril, en dosis de 5 a 10 mg/24h por vía oral

ANTI - TROMBÓTICO.-

Tratamiento antiagregante, ácido acetilsalicílico, en dosis de 300 mg/24h , vía oral.

Clopidogrel, dosis inicial 300 mg, mantenimiento 75 mg/24h, vía oral

ANTI - COAGULANTE.-

En el IAM con elevación del segmento ST e indicación de fibrinolisis se utiliza heparina sódica por vía intravenosa.

En el resto de casos se puede utilizar heparina de bajo peso molecular.

FIBRINOLITICO.-

Estreptocinasa se administra por vía intravenosa en dosis única de 1.500.000 UI, diluido en 100 ml de suero fisiológico y prefundido en 60 min.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.-

Lo indicado en criterios diagnósticos, elemento importante saber diagnosticar a tiempo rápido, alivio del dolor, de la aprensión, estabilización de ritmo cardiaco y presión arterial.

CRITERIOS DE REFERENCIA.-

Cuando se le haya estabilizado controlado su cuadro base, será indispensable ejecutar los estudios y tratamiento específico respectivo en los niveles superiores respectivamente.

CRITERIOS DE ALTA.-

Una vez que este estabilizado, haya pasado los momentos críticos o de máximo riesgo que significa la actividad de la nueva pared con reabsorción del tejido muscular cardíaco necrótico, con o sin el marcapaso temporal en ventrículo derecho, para evitar el bloqueo bilateral, cuando no existe complicaciones aparentes es necesario al tercero o cuarto día iniciar ejercicios pasivos, reposo en una silla, comenzar a caminar despacio en una semana, más las actividades diarias de ir al baño, sentarse al escritorio, y aumento gradual de la actividad física en casa y en seis a doce semanas retornar a sus actividades laborales, con esfuerzo moderado.



6.7.6.7.- CRISIS CONVULSIVAS (EPILEPSIA).-


DEFINICIÓN.-

Es la sucesión de convulsiones sin la recuperación total de la conciencia, o es una crisis cerebral producida por la descarga neuronal excesiva, que puede se generalizada, parcial o que no se puede clasificar, son contracciones musculares que se suceden como consecuencia de descargas eléctricas anormales en las neuronas cerebrales.

ETIOPATOGENIA.-

Las crisis subintrantes o crisis convulsivas son emergencias neurológicas, para evitar daño cerebral severo o muerte, mientras más dure el estado, más difícil el control y más alta la incidencia de mortalidad y morbilidad.

Quienes no desarrollan secuelas en promedio son aquellos estados que han durado entre media hora o máximo una hora, dan secuelas las que han presentado status por menos de diez horas y fallecen aquellos que han permanecido por 13 horas.

El daño cerebral demostrado después de la hora es celular en el hipocampo, amígdala, cerebelo, tálamo y capas corticales medias, en todo éste tiempo aumenta la demanda metabólica de las neuronas, produciendo las descargas eléctricas.

A las primeras dos o tres convulsiones ya se presenta daño celular selectivo, por aumento del calcio, del ácido araquidónico, las prostaglandinas, y la acumulación de los leucotrienos, dando edema celular y muerte; por aumento del flujo cerebral, disminución de la resistencia vascular cerebral, y marcado aumento de la presión venosa cerebral. Además se evidencia la acidosis láctica y la presión del líquido cefalorraquídeo aumenta, la hiperglicemia inicial pasa rápidamente a hipoglicemia por aumento de la insulina plasmática y por el incremento del consumo de glucosa cerebral y muscular.

NIVEL DE ATENCIÓN.-

Corresponde al segundo, tercer o cuarto nivel de atención.

CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD.-

Por su complejidad se considera: Status epilépticus convulsivo, en el cual el paciente no recupera su estado de alerta entre las convulsiones tónico- clónicas.

Estatus epilépticus no convulsivo, tales como el status de ausencias y el estatus de crisis parciales complejas, encontrándose en estado de confusión mental.

Convulsiones parciales o focales, o epilepsia parcial continua en la cual no hay alteración de la conciencia.

Por su desarrollo: Por suspensión brusca de la medicación anticonvulsivante, en un paciente epiléptico.

Por su compromiso se considera en:

Crisis Parciales (comienzo local: A.- Crisis parciales simples; B.- Crisis parciales complejas; C.- Crisis parciales secundariamente generalizadas).

Crisis Generalizadas con {Crisis de ausencias, Crisis de ausencias atípicas}. Crisis mioclónicas; Crisis clónicas, Crisis tónicas, Crisis tónico – clónicas, Crisis atónicas.

Crisis epilépticas no clasificadas.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.-

Confirmar que se trata de una crisis convulsiva, tiene carácter paroxístico, se presenta en forma intempestiva, con una duración corta de segundos, uno o dos minutos, es lo que lo diferencia de otros fenómenos cerebrales paroxísticos.

Identificar el tipo de crisis convulsiva: focales o generalizadas, la generalizada sin aura epiléptica pierde la conciencia desde el inicio del ataque, no tiene la posibilidad de protegerse (presentan traumatismos, quemaduras, heridas múltiples, cualquier tipo de accidente), se determina que existe participación de una zona o de toda la substancia gris cerebral y simultáneamente en ambos hemisferios cerebrales.

Con presencia de fenómenos vegetativos más los signos motores bilaterales y simétricos positivos (convulsiones, mioclonías, sacudidas) o negativos [hipotonía].

Las crisis generalizadas comprenden:

(En paciente con déficit neurológico y psicológico).

*Crisis de ausencias típicas. * Crisis de ausencias atípicas.

Crisis mioclónicas

Crisis clónicas.

Crisis tónicas.

Crisis tónico – clónicas.

Crisis atónicas.

Las crisis generalizadas de ausencias típicas.- Son de inicio y fin bruscos el paciente pierde bruscamente su conciencia esta con la mirada fija no podrá ver, oír, ni sentir por segundos o uno o dos minutos, suspende la actividad que estuvo realizando permanece inmóvil, estático, puede presentar una rotación hacia arriba de los ojos, los párpados se mueven a un ritmo de tres por segundo, movimientos gestuales {tratar de quitarse la ropa, repetir palabras iterativamente, continuar con el juego que es un automatismo muy elaborado }, al final de la ausencia manifiesta una sonrisa y continúa con la actividad que súbitamente suspendió, a pesar de la amnesia puede darse cuenta de lo sucedido.

En otras pueden presentar atonía postural flexión del tronco hacia delante, a veces las manifestaciones vegetativas como cambios respiratorios, circulatorios, pupilares, digestivos o urinarios.

Crisis de ausencias atípicas.- Son de inicio y fin bruscos muy similares las manifestaciones clínicas con mayor pronunciamiento atónico motor dando inmediata pérdida del tono postural una caída de cabeza y a veces de todo el cuerpo con lesiones traumáticas (otras de la cintura escapular y pelviana o musculosa axiales, movimiento en mandíbula, cuello, ligeras elevaciones de hombros y brazos o flexión de los miembros inferiores).

Crisis mioclónicas.- Son contracciones musculares repentinas y breves a pequeños (restringidas) o grandes grupos musculares (masivas y bilaterales), aparenta sin toma de conciencia.

Crisis clónicas.- Inician con hipotonía o espasmo tónico seguidas de sacudidas clónicas generalizadas a veces predomina un lado o en alguno de los miembros, a veces con los fenómenos vegetativos.

Crisis tónicas.- Son contracciones sostenidas no vibratoria afecta a los músculos corporales:

Son Axiales porque afecta a los músculos del eje del cuerpo o músculos axiales (contractura músculos del cuello con rigidez de la cabeza, alineada o desplazada hacia atrás, músculos faciales con apariencia de trismus).

Se denominan de tipo Axorrizomélicas.- todo similar pero se agrega contracción de los músculos de la cintura escapular y pelviana con elevación de los hombros, elevación y abducción de los miembros superiores más posición de semiflexión.

Se cataloga de tipo Globales.- Son similares a las dos anteriores y se suma contracciones tónicas de las porciones dístales de los miembros por lo que a más de elevar los brazos cruza los puños delante de la cara como defendiéndose de un ataque; los vegetativos son intensos y numerosos como midriasis arrefléctica, taquicardias, hipertensión arterial sistémica, alteraciones respiratorias, taquipnea, apnea, congestión vascular cianosis, con hipersecreción glandular, lagrimal, salival, traqueo bronquial y sudorípara, rara vez enuresis; con recuperación casi rápida de la conciencia (confusión transitoria por minutos).

Crisis tónico – clónicas.- O epilepsia mayor o gran mal epiléptico es la que con mayor facilidad se la identifica con manifestaciones preictales, ictales, postictales inmediatos y tardíos.

Manifestaciones preictales.- Que duran segundos el paciente no tiene la oportunidad para protegerse consiste en breves y masivas contracturas musculares, que dejan caer provocando traumatismo, heridas, quemaduras, acompañadas de un grito y ciertos síntomas vegetativos, la suma es la caída del paciente.

Manifestaciones Ictales.- Es la pérdida de la conciencia seguido de la fase tónica e inmediato la fase clónica.

La fase tónica.- Son contracciones tónicas sostenidas ojos en blanco, con todas las manifestaciones vegetativas muy intensas, comisuras de boca hacia abajo, boca rígida y entreabierta y puede luego cerrar la boca con mordedura de la lengua, llega a la cintura escapular miembros superiores en abducción los antebrazos se entrecruzan delante del pecho luego se extienden y pronarse severamente con puños cerrados y muñecas en extensión a veces con los dedos estirados y las muñecas flexionadas y cintura pelviana que da miembros inferiores extensión forzada, aducción, rotación externa, pies extienden dando la apariencia de un signo de Babinski en suma (opistótonos), contractura tóraco abdominales con exhalación brusca y grito (grito epiléptico) de casi cinco segundos.

La fase Clónica.- Dura unos 30 segundos con relajación muscular con violentos espasmos flexores de todo el cuerpo, (mordedura de la lengua los labios y carrillos), signos vegetativos cada vez menores, los episodios se hacen cada vez más prolongados con mioclonía masiva y fin de la crisis.

Manifestaciones postictales inmediatos al final de la fase mioclónica da una nueva contracción muscular tónica en los músculos masticadores (trismus); incluso con posición de descerebración que puede durar de segundos hasta unos cuatro minutos en éstos instantes participa la musculatura vesical y esfinteriana con emisión de orina, eyaculación e incontinencia fecal; aún esta inconciente pero presenta los reflejos profundos.

Manifestaciones postictales tardíos con flacidez generalizada, recupera la función cardiaca normalizan las pupilas, recupera los reflejos cutáneos y la conciencia (aún en estado transitorio confusional).

Crisis atónicas.- En infantes y niños serán breves o prolongados.

Las breves con súbita y breve pérdida de la conciencia (caída y traumatismos), más pérdida tono postural con caída global o solo del nivel superior que cae la cabeza sobre el pecho.

Las prolongadas con pérdida brusca de la conciencia y del tono postural, caen y permanece inmóvil y flácido por minutos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.-

Por ingestión de alcohol en forma abundante, apareciendo estatus en el período de abstinencia.

Por meningitis o encefalitis, por encefalopatías tóxicas exógenas.

Por encefalopatía Hipertensiva, por toxemia del embarazo (eclampsia).

Por encefalopatías metabólicas, hiponatremia, hipoglicemia, uremia por insuficiencia renal.

Por lesiones expansivas intracraneales, como tumores cerebrales frontales, muy raramente por el hematoma subdural crónico.

TRATAMIENTO GENERAL.-

Permeabilización de la vía aérea, cánula oro faríngea, aspiración de secreciones; Oxígeno; colocar una vía previo la toma de muestras de sangre (hematocrito, glicemia, monograma, BUN, niveles de medicación anticonvulsivante); protección del paciente para que no se lesione, sin inmovilizarlo.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO.-

1.- Administrar IV. Con suero salino normal + Complejo B, o (tiamina 100 mg IM.), además 50 CC. de glucosa al 50% o cualquier solución de glucosa que contenga a mano.

2.- Diazepan 2 mg/min hasta 20 mg. de ser necesario se puede utilizar la vía rectal en dosis de 0.5 mg/kg.; simultáneamente Fenitoína 18 a 20 mg/kg diluido en 100 a 150 CC. de suero salino normal, con una velocidad de 50 mg/min., la dosis de mantenimiento es de 6 mg/kg/24 horas, la dosis preparada se diluye en 500 ml de suero salino normal.

3.- Si persisten convulsiones + diazepán de 50 a 100 mg diluido en 500 CC de D/A al 5% a 40 CC * hora, lo que daría niveles óptimos plasmáticos de 0.2 – 0.8 mcg/ml.

Durante el período poscrítico, debe colocarse al paciente en decúbito lateral izquierdo, retirar las prótesis dentarias y los cuerpos extraños, colocar cánula de Güedel o una cánula nasofaríngea, O2, protección del paciente para que no se lesione, sin inmovilizarlo, control de signos vitales, glicemia mediante tira reactiva, continua con vía venosa periférica, prefundir suero salino normal o solución salina isotónica (mantenimiento).

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.-

Todos los considerados para el diagnóstico.

CRITERIOS DE REFERENCIA.-

Cuando fuere necesario estudios de especialidad que no se dispone localmente.

CRITERIOS DE ALTA.-

Cuando se haya controlado, efectuados los estudios locales pertinentes, se conozca la respuesta favorable a la terapéutica y este libre de recaídas inmediatas.




6.7.6.8.- HEMORRAGIA DIGESTIVA.


DEFINICIÓN.-

Es el sangrado gastrointestinal que puede originarse desde boca hasta el ano y ser manifiesta u oculta, con vómito de sangre o deposiciones negras y alquitranadas, o la eliminación por el recto de sangre que se identifica macro o microscópicamente.

ETIOPATOGENIA.-

La hemorragia digestiva constituye una de las urgencias médicas más frecuentes, con una mortalidad que oscila entre un 5 - 20%, dependiendo de la causa del sangrado, origen, edad del paciente y patología asociada.

Las frecuentes altas.- Úlcera duodenal.

Erosiones gástricas o duodenales

Várices esofágicas, esofagitis erosiva.

Úlcera gástrica, gastritis.

Neoformaciones gástricas benignas.

Desgarro de Mallory-Weiss.

Hernia hiatal.

Las frecuentes bajas.- Enfermedad diverticular.

Pólipos del colón.

Enfermedad inflamatoria intestinal úlcera péptica aguda, principalmente la de stress, colitis, próctitis, enfermedad de Crohn, alcoholismo, hepatitis viral, ingestión de medicamentos ulcero génicos: (AINES, aspirina, corticoides, salicilatos, etc.).

Neoplasias malignas

Hemorroides.

Fisuras anales.

Uremia.


Diátesis hemorrágica.

NIVEL DE ATENCIÓN.-

Corresponde al segundo, tercer o cuarto nivel de atención.

CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD.-

Por su origen e identificación se clasifican en:

Hemorragia Digestiva Alta {HDA}.- (Entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz), se manifiestan como melenas y/o hematemesis.

Hemorragias Digestivas Bajas {HDB}.- (Desde la válvula íleo-cecal al esfínter anal), se manifiesta como melenas, rectorragia o hématoquexia.

Hemorragia Digestiva Oculta.- Es un hallazgo de laboratorio o signo muy manifiesto de anemia.

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO.-

Es importante la clínica del paciente, se debe distinguir entre:

Hematemesis.- Vómitos de sangre fresca roja o digerida negra es indicativo de HDA, siempre tras descartar la deglución de sangre procedente de la nariz o faringe.

Melenas.- Heces negras, brillantes, pegajosas, malolientes, también suele indicar HDA, aunque la sangre a nivel colónico (colón derecho), con tránsito retardado o escasa cuantía podría ser otro origen.

Hématoquexia.- Sangre roja mezclada con heces o rectorragias (sangre roja aislada expulsada por el ano son sugestivos de HDB aunque un 5-10% de HDA se pueden presentar de esta forma como consecuencia de un tránsito intestinal rápido. Por ello realizaremos también un tacto rectal y anoscopía.

Valoración del grado hemodinámico:

Hemorragia Grave.- Dos o más de las siguientes circunstancias:

1. Evidencia de hipoperfusión periférica.

2. TAS < 100 mm Hg

3. FC > 100 latidos * min.

Hemorragia Leve.- Dos o más de las siguientes circunstancias:

1. Ausencia de signos de hipoperfusión periférica.

2. Tas >100 mm Hg.

3. Fc < 100 latidos * min.

El valor de hemoglobina no es un buen indicador inicial de la cuantía del sangrado, ya que puede ser normal en las fases iniciales de la hemorragia aguda.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.-

Se hace con la ingesta de hierro o alimentos como la remolacha o espinacas, para ello es importante realizar el tacto rectal, anoscopía.

Los datos de laboratorio también nos orientan sobre el lugar del sangrado: el cociente BUN/Cr mayor de 35 nos orienta a una HDA.

TRATAMIENTO GENERAL.-

Lo primero valorar situación hemodinámica del paciente, canalizar dos vías periféricas para comenzar la reposición de la volemia, obtener muestras de sangre para (hemograma, glucemia, BUN, Cr, iones, tiempo de TTP, TP, Quick y pruebas cruzadas, etc.).

Valoración del grado hemodinámico:

Hemorragia Grave.- Necesita transfundir más de tres unidades de concentrados de hematíes o más de 1000 CC. de fluidos a la hora.

Necesita transfundir más de dos unidades de concentrados de hematíes cada tres horas, durante seis horas, para mantener una volemia adecuada una vez conseguida la estabilización hemodinámica.

Hemorragia Leve: Necesita transfundir menos de tres unidades de concentrados de hematíes en 24 horas.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO.-

Nuestro objetivo es mantener TAS en torno a 100 ó FC por debajo de 100 y diuresis horaria de 50 CC/h.

Inicialmente la reposición con CRISTALOIDES (SSF).- En caso de mala situación hemodinámica se administran COLOIDES; se debe tener en cuenta las particularidades de cada paciente (cardiópata, hepatópata, insuficiente renal...). Los estudios han demostrado que en pacientes con hipertensión portal, una vigorosa reposición de la volemia puede incrementar la presión portal favoreciendo una recidiva precoz del sangrado.

Si el paciente va a necesitar gran cantidad de volumen sería necesario colocar una vía central para monitorizar la PVC (5-10 cm H2O).

TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS.- Los criterios de transfusión son complejos:

En general se recomienda transfusión de concentrados de hematíes cuando la hemoglobina cae por debajo de 7,5 gr./dl o el hematocrito < 28%; aproximadamente una Unidad sube un gr/dl. los valores de hemoglobina.

Si la hemorragia es masiva, se debe administrar sangre isogrupo “sin esperar pruebas cruzadas”.

El uso de Plasma Fresco Congelado {PFC} puede ser necesario por ejemplo en pacientes hepatópatas con un tiempo de Quick bajo y sangrado activo a pesar de los procedimientos; en pacientes anticoagulados debemos remontar el tiempo de Quick hasta un 50% y valorar la suspensión del anticoagulante y el uso de HBPM profiláctico dependiendo del riesgo del paciente, la dosis de PFC es de 10 -15 ml/kg peso.

La existencia de trombopenia (< 30.000 plaquetas) y el sangrado activo es indicación de transfusión (5 - 6 unidades de plaquetas).

Oxigenoterapia en caso de hipovolemia franca, shock, anemia grave o patología cardiorrespiratoria de base.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.-

Hematemesis, melenas, hématoquexia, valoración del grado hemodinámica, recordando que el valor de hemoglobina no es un buen indicador inicial de la cuantía del sangrado. Debe ingresar a cargo del departamento de cirugía.

CRITERIOS DE REFERENCIA.-

Por no disponer de banco de sangre en Unidad médica ni de intervencionismo radiológico, para éstos casos.

CRITERIOS DE ALTA.-

Paciente totalmente controlado, sin el riesgo de reesangrado.


6.7.6.9.- HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA {HDA}.-


DEFINICIÓN.-

Es el sangrado gastrointestinal que puede originarse desde boca hasta el ano y ser manifiesta u oculta, con vómito de sangre o deposiciones negras y alquitranadas, heces sanguinolentas y fétidas (debido a proteólisis parcial), aspirado gástrico que contenga sangre roja brillante o con aspecto de borra o sedimento de café

ETIOPATOGENIA.-

Las Causas más comunes son: Úlcera péptica crónica.

Várices esofágicas.

Gastritis.

Neoformaciones gástricas benignas.

Hernia hiatal.

Úlcera péptica aguda, principalmente la de stress, alcoholismo, hepatitis viral, ingestión de medicamentos úlcero génicos: (AINES, aspirina, corticoides, salicilatos, etc.).

Se debe recordar en el Recién Nacido {RN} por: Gastritis amniótica.

Úlcera aguda del estómago o del duodeno (sepsis graves o traumatismo craneoencefálico).

Enfermedades (hematológicas, hemorrágicas del RN, coagulopatías de consumo).

Hernias diafragmáticas.

Duplicaciones del esófago y del estómago.

Poco frecuentes: Neoplasias malignas; divertículos; uremia; diátesis hemorrágica.

NIVEL DE ATENCIÓN.-

Corresponde al segundo, tercer o cuarto nivel de atención.

CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD.-

Hemorragias por su presentación: Aguda y crónica; por su desarrollo benigna o neoplásica; por su evolución hemorragia controlable – hemorragia masivo incontrolable.

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO.-

Ante la sospecha de una HDA debemos colocar una SNG y hacer lavados con agua corriente (la única contraindicación para realizarlo es la ingesta de alguna sustancia cáustica); el aspirado gástrico puede ser rojo brillante (sangrado activo), posos de café (sangrado antiguo) o limpio (un 16% de las HDA presentan lavado limpio y habitualmente es de origen duodenal).

La gastroscopía es el mejor método diagnóstico, debe realizarse de forma inmediata en caso de sangrado activo o inestabilidad hemodinámica al ingreso (previamente en urgencias debemos haberle estabilizado); en el resto de los casos la endoscopia debe ser realizada en las primeras seis horas desde el inicio de la hemorragia.

Contraindicaciones endoscopia IAM menos de dos semanas de evolución, compromiso respiratorio severo, coma, convulsiones, perforación digestiva, inestabilidad hemodinámica, luxación atloaxoidea.

Úlcera péptica: según la clasificación de Forrest (apariencia endoscópica) la dividiremos en: - Sangrado activo:

Ia – Sangrado a chorro.

Ib – Sangrado en sábana o babeante.

-Sangrado reciente: II a – Vaso visible.

II b - Coágulo adherido.

II c – Base negra.


  • No sangrado: III – Lesión sin estigmas de sangrado.

  • Se complementa con el tacto rectal para permitir confirmar la existencia de melena.

  • Hemorragia masiva incontrolable se concluye cuando ya se ha transfundido 2000 ml de sangre total, a la velocidad de infusión requerida no logra estabilizarse la presión sistólica en 100 mm Hg, el Hcto. En 27 y la Hb. en ocho gramos o más, en un período de dos horas y un máximo de 24 h.

TRATAMIENTO GENERAL.-

Lo indicado en tratamiento general y específico en hemorragia digestiva y directamente a la causa que lo haya provocado

Todo paciente con Forrest I - II debe ingresar por riesgo de resangrado, el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones ha demostrado mejorar la cicatrización de la úlcera.

En el caso de Forrest I – IIa - IIb se realiza tratamiento farmacológico con omeprazol a dosis de 80 mg en bolo seguido de una infusión continua IV. de fármaco a dosis de 8 mg/h (5 amp. de omeprazol en 250 SSF 0,9% a X ml/h).

TATAMIENTO ESPECÍFICO.-

Várices esofágicas: ocurre en el 30% de pacientes con hepatopatía crónica.

Además de las medidas generales y específicas, sin llegar a sobrecargar la volemia, el tratamiento farmacológico de elección es la somatostatina, que produce una disminución de la presión portal.

El tratamiento endoscópico es tan eficaz como el farmacológico en el control del episodio hemorrágico.

El taponamiento mediante balón de Sengstaken-Blakemore se realizará como medida de rescate en pacientes en los que tanto el tratamiento farmacológico como endoscópico hayan fracasado.

Probar previamente los balones, pasar a través de una fosa nasal hacia el estómago, evacuar el contenido gástrico, insuflar balón gástrico con 120 ml de agua coloreada con azul de metileno o aire, además de una ámpula de contraste yodado, tracción mantenida de la sonda, si considera necesario inflar balón esofágico manteniendo el control manometrito en 30 – 40 mm Hg; desinflar el balón y retirar la tracción a las 48 horas; retirar sonda a las 24 h.; si nuevo sangrado reinsuflar el valón, y hacer tracción hasta cohibir el sangrado y llevarlo a sal de operaciones para efectuar la ligaduras de los várices, o derivación portosistémica.

En pacientes hepatópatas es importante tener en cuenta:

- Prevención de la encefalopatía: enemas de lactulosa / 8 horas.

- Prevención de infecciones bacterianas (causa más frecuente de mortalidad): se ha demostrado en pacientes con Child B, C o resangrado una disminución de la mortalidad con tratamiento con quinolonas 400 mg /12 horas durante 7 días.

3. Otros como el síndrome de Mallory-Weiss.- (desgarro de la mucosa cardial) en la mayoría de los casos deja de sangrar espontáneamente.

La esofagitis por reflujo tiene un tratamiento similar al de la úlcera péptica. Muy importante Reposo absoluto físico y mental; tratamiento del shock, transfusiones de sangre fresca en las cantidades necesarias. Si la hemorragia masiva continua a pesar del tratamiento adecuado o recidiva se indicará la intervención quirúrgica.

La hemorragia moderada que se repiten por tercera vez será intervenida.

La indicación quirúrgica será precoz en los pacientes de más de 50 años con enfermedad asociada como cardiopatías, neuropatías, diabetes.

Como profilaxis de la encefalopatía hepatoamoniacal se debe efectuar: Aspiración gástrica cada tres horas. Solución de magnesia 30 ml/ 6 h.; Neomicina 1.5 g c/6 h.; enemas evacuantes c/ 8 h., Vitamina K: 20 – 25 mg IM.c/12 - 24 h. según TP, Vitamina C 1 g/d. IV, más complejo B 4 amp /d.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.-

Deglución de sangre materna en su paso por el canal de parto, o por grietas en el pezón de la madre.

“Melenas” por ingesta de sales de hierro o de bismuto.

Heces groseramente sanguinolentas puede corresponder a cualquier nivel del tracto gastrointestinal.

Hemorragia gastrointestinal melenas con poca fetidez que corresponde a HDB.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.-

Conocer antecedentes, palidez piel y mucosas más ictericia, petequias, telangiectasias, identifique hepatoesplenomegalia, melenas, pérdida de sangre oculta y otras evidencias de hemorragia gastrointestinal, sin esperar que presente taquicardia, hipotensión, taquisfigmia ortostática marcada y disminución de la presión de pulso son señales evidentes de la severidad de la pérdida sanguínea, que lleva a hipovolemia colapso vascular, peligro de paro cardiopulmonar daño de tubular renal agudo. Debe ingresar a cargo del departamento de cirugía.

CRITERIOS DE REFERENCIA.-

Por no disponer de banco de sangre en Unidad médica ni de intervencionismo radiológico, para éstos casos.

CRITERIOS DE ALTA.-

Paciente totalmente controlado, sin el riesgo de reesangrado.

6.7.6.10.- HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA.-


DEFINICIÓN.-

Es la eliminación por el recto de sangre que se identifica macro o microscópicamente.

ETIOPATOGENIA.-

Es diferente según los grupos de edad como: Enfermedad diverticular, neoplasias, carcinoma de colon, enfermedad inflamatoria intestinal (colitis, proctitis ulcerosa, enfermedad de Crohn), colitis infecciosa, colitis radiación isquémica, angiodisplasia, hemorroides, fisuras anales, poliposis.

En Recién Nacido: Enterocolitis necrotizante, vólvulo intestinal.

En lactante y Niño mayor:

Enterocolitis necrotizante.

Duplicaciones digestivas.

Pólipos del intestino delgado.

Vólvulo del intestino delgado, con mal rotación digestiva o sin ella.

Invaginaciones: {Ileo ileal, Ileo ceco cólica, Colon cólica + rara}.

Divertículo de Meckel.

Angiomas úlceras del intestino

Enfermedades Hematológicas.

Parasitismo intestinal.

Alergia digestiva.

Enfermedad diarreica infecciosa aguda.

Vólvulo del sigmoides.

Colitis ulcerativa idiomática.

Poliposis única o múltiple del colon

Hiperplasia linfoidea del colon.

Proctitis.

Fisuras del ano.

Prolapso rectal.

El 80% de las HDB ceden espontáneamente, tras estabilizar al paciente debemos realizar un tacto rectal e inspección anal mediante anoscopía para descartar la existencia de patología anal o rectal baja como origen del sangrado.

NIVEL DE ATENCIÓN.-

Corresponde al segundo, tercer o cuarto nivel de atención.

CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD.-

Hemorragias por su presentación: Aguda y crónica; por su desarrollo benigna o neoplásica; por su evolución hemorragia controlable – hemorragia masivo incontrolable.

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO.-

Ante la sospecha de una HDB estudiar sangre oculta en las heces fecales; colon por enema para descartar invaginación intestinal, o para localizar pólipos del colon.

Rectosigmoidoscopía para evidenciar los sangrados sigmoideos y réctales.

La colonoscopía de urgencia en manos expertas después de una adecuada preparación intestinal.

La angiografía y las gamma grafías de hematíes marcados con tecnecio pueden ser útiles.

Si persiste sangrado debe efectuarse tránsito gastrointestinal, o una panendoscopía.

Cuando se trata de angiomas del colon se utiliza la cirugía y la coagulación endoscópica; Otras lesiones mediante polipectomía endoscópica o laparotomía.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.-

Antecedente de una prolongada historia de constipación sugiere la existencia de hemorroides o de diverticulosis colónica.

El antecedente de una diarrea sanguinolenta previa sugiere colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn.

Episodios repetidos de hemorragia aguda en pacientes de hasta 40 años (anemia por deficiencia de hierro) y en ausencia de colitis es igual a úlcera ileales por divertículo de Meckel secretor ácido péptico.

En pacientes de edad sin antecedentes, la hemorragia masiva colónica indica ectasia vascular o infartos de la mucosa (que haya tenido tratamiento con digital).

Antecedente de constipación reciente comienza seguido de hemorragia importante, determina neoplasia obstructiva.

Cuadro febril y hemorragias frecuentes acompaña a colitis debida a bacterias invasivas.

TRATAMIENTO GENERAL.-

En la HDB no existe acción terapéutica especialmente dirigida:

Si el paciente está anticoagulado se debe valorar los riesgos de suspender esta anticoagulación.

La realización de una colonoscopía no suele ser urgente ya que la no preparación del colon lo impide.

Si la hemorragia es grave y no se consigue estabilizar al paciente se procede a la realización de una arteriografía para localizar el punto de sangrado y si es posible embolizar. Otra opción es el tratamiento quirúrgico.

Las causas más frecuentes de HDB son la hemorrágica diverticular y la angiodisplasia de colon (el 90% ceden solas).

TRATAMIENTO ESPECÍFICO.-

1. Cuidados constantes cada dos horas durante las primeras 12 h. y posteriormente cada 4 h. durante las siguientes 12 h.

2. Vigilancia de deposiciones. Medir diuresis.

3. Dieta basal.

4. Sueroterapia en 24 h.: 1000 CC SSF + 1000 CC D/A5%.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.-

Cuidado examen visual, digital, anoscópico del perineo, área perineal y anorecto (para detectar: hemorroides, fisuras anales, tumores réctales y proctitis). Con la radiografía simple del abdomen (signos de la impresión digital = a ulceraciones de la mucosa provocados por el infarto del colon.)

El estudio de la zona con contraste permite sugerir el diagnóstico de colitis al poner de manifiesto la ausencia del patrón normal de haustraciones en el colon transverso.

Palidez piel y mucosas, melenas, pérdida de sangre oculta y otras evidencias de hemorragia gastrointestinal, sin esperar que presente taquicardia, hipotensión, taquisfigmia ortostática marcada y disminución de la presión de pulso son señales evidentes de la severidad de la pérdida sanguínea, que lleva a hipovolemia colapso vascular, peligro de paro cardiopulmonar daño de tubular renal agudo. Debe ingresar a cargo del departamento de cirugía.

CRITERIOS DE REFERENCIA.-

Por no disponer de banco de sangre en Unidad médica ni de intervencionismo radiológico, para éstos casos.

CRITERIOS DE ALTA.-

Paciente totalmente controlado, sin el riesgo de reesangrado.


6.7.6.11.- APENDICITIS

DEFINICIÓN.-

Es la afección quirúrgica más frecuente en los hospitales, y consiste en la inflamación del apéndice que al evolucionar puede  terminar en una perforación, generando una peritonitis que puede ser una causa de muerte del paciente. 

ETIOPATOGENIA.- 

Es la obstrucción del apéndice por una inflamación local de origen desconocido muchas veces, aunque en algunos casos se ha encontrado obstruido por un cuerpo extraño coprolito. La edad más frecuente es entre los siete a 30 años, esto no implica que no lo tengan niños muy pequeños o personas adultas.

NIVEL DE ATENCIÓN.-

Corresponde a segundo o tercer nivel de atención.

CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD.-

Por su evolución.- Apendicitis aguda sin perforar.

Apendicitis aguda perforada, con: Peritonitis local; Absceso localizado; Peritonitis difusa.

Por su complejidad.- Apendicitis aguda no obstructiva, con: Sin perforación; con perforación.

Apendicitis aguda obstructiva, con: Sin perforación; con perforación.

Apendicitis aguda por obstrucción vascular, con gangrena apendicular.

Por su desarrollo- Apendicitis aguda catarral, con proceso localizado principalmente en la mucosa.

Apendicitis aguda difusa, flegmonosa, ulcerativa, gangrenosa y perforada (compromete toda la pared).

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO.-

La sintomatología tiene tres características: Síntomas digestivos, cuadro séptico y peritonitis aguda (cuadrante inferior derecho del abdomen). El cuadro puede ser atípico comienzo insidioso con molestias abdominales vagas, sin localización neta del dolor, con defensa abdominal ligera y signos y síntomas abdominales ligeros.

Dolor abdominal de inicio  difuso epigastrio o periumbilical, que pasado un tiempo (aproximadamente 6 horas) se traslada a fosa iliaca derecha, presentando sensibilidad dolorosa a la palpación.

Progresivamente aparecen nauseas y luego vómitos, la temperatura (axilar y rectal, valor si diferencia es mayor de un grado, más en niños) que en un inicio es normal, irá incrementándose progresivamente hasta tener fiebre, taquicardia, leucocitosis, en cuanto la apendicitis se ha perforado.

Lamentablemente este cuadro típico solo es en poco menos de la mitad de los pacientes, en el resto puede ser variable.  El tacto rectal tiene valor para detectar la presencia de plastrón apendicular o una colección en fondo de saco de Douglas.

Además de la sintomatología, el médico hace el examen clínico (signos de Mc Burney o Blumberg, Rovsing y del músculo psoas positivos),  toma algunos análisis, Rx simple de abdomen, de sangre (hemograma con leucocitosis entre 10,000 a 15,000 leucocitos/mm3 y examen de orina normal.

El apéndice se puede perforar, y con ello complicarse con: una peritonitis que es de mayor gravedad, ya que requiere de más días de hospitalización, drenajes, y gran cantidad de antibióticos. Algunos pacientes con peritonitis hacen septicemia y pueden morir (antiguamente, cuando no habían antibióticos, casi todos los pacientes con  peritonitis morían).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.-

Con Adenitis mesentérica aguda por una infección de vías respiratorias superiores, el dolor suele ser más o menos difuso y la hipersensibilidad no esta localizada con tanta precisión.

Gastroenteritis aguda viral en niños es una infección aguda con diarrea acuosa profusa, nauseas y vómitos; presenta cólicos abdominales hiperperistálticos que preceden a las deposiciones a las diarreas, luego de lo cual el abdomen se relaja y desaparece los signos de localización; Laboratorio normal.

Torsión testicular y epididimitis aguda que da inicio con dolor epigástrico.

Vesiculitis seminal, se diagnostica al palpar con tacto rectal la vesícula seminal sensible, crecida.

Diverticulitis de Meckel tiene un cuadro clínico muy similar. Se debe tratar quirúrgicamente se reseca el segmento ileal y se hace una anastomosis término terminal.

Invaginación que se presenta más en lactante bien nutrido que se dobla súbitamente por dolor tipo cólico aparente; entre cada ataque de cólico el lactante puede parecer bastante bien. Hasta que elimina heces mucoides sanguinolentas, en el cuadro inferior derecho una masa en forma de salchicha, posteriormente esta área estará vacía.

Enteritis regional aguda da fiebre dolor e hipersensibilidad en cuadrante inferior derecho y leucocitosis con diarrea, a veces anorexia, nauseas, vómitos.

Ileítis aguda que también debe diferenciar de de la enfermedad de Crohn.

Úlcera péptica perforada que simula bien, si sella espontáneamente reduce totalmente la sintomatología.

Diverticulitis, el carcinoma perforante de ciego o del colon sigmoideo.

Infección de vías urinarias agudas en el lado derecho simula una retroileal da escalofríos hipersensibilidad en el ángulo costovertebral derecho, células de pus y en particular bacterias en orina.

Cálculo ureteral el dolor referido a los labios el escroto o el pene, la presencia de hematuria o la ausencia de fiebre, de leucocitosis.

Peritonitis primaria simula lo importante una aspiración peritoneal en el frotis teñido con Gram solo se observa cocos.

Púrpura de Henoch-Schönlein presenta dos o tres semanas después de una infección estreptocócica, el dolor abdominal típico más dolores articulares, púrpura y nefritis.

Yersiniosis (por alimentos contaminados con heces y orina) es muy difícil diferenciar de una apendicitis, da adenitis mesentérica, ileítis, colitis y apendicitis aguda.

Enfermedad inflamatoria pélvica es bilateral pero puede ser más evidente en trompa derecha, con nauseas y vómitos, sensibilidad baja, el movimiento del cuello uterino causa dolor exquisito.

Folículo de De Graaf roto da sangrado que produce dolor breve, leve hipersensibilidad muy difuso, no hay leucocitosis ni fiebre o son mínimos.

Perforaciones por cuerpo extraño, también en obstrucción intestinal de asa cerrada, oclusión vascular mesentérica, pleuritis derecha inferior, colecistitis aguda, pancreatitis aguda, hematoma de la pared abdominal,

TRATAMIENTO GENERAL.-

El único tratamiento es quirúrgico temprana: la apendicetomía;

Proscrito la administración de alimentos, analgésicos, sedantes y antibióticos, antes de hacer el diagnóstico; de igual forma purgantes y enemas a constipados con dolor abdominal.

Previo a la cirugía, el paciente deberá ser hidratado, recibir o no antibióticos (preventivos de infección, metronidazol, o combinación clindamicina + ampicilina) o como tratamiento, y analgésicos (estos últimos si ya se tomó la decisión de entrar a sala de operaciones, antes no, porque pueden influir en el diagnóstico) 

TRATAMIENTO COADYUVANTE.-

La apendicitis en un niño evoluciona muy rápido y el riesgo de muerte se  incrementa si no recibe la atención inmediata.

En una embarazada puede resultar muy peligrosa, por la presión del producto que favorece a una perforación más rápida.

Que algunas veces, por lo complicado y atípico que resulta el diagnóstico, se encuentra un apéndice normal igual se procede a la apendicéctomia como profilaxis. 

Si tiene un dolor abdominal, evaluar hacerse un control de parásitos en heces, sobre todo en gente que ha viajado o vive en países tropicales.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.-

En base a la triada de Murphy que es la secuencia clínica de dolor en fosa iliaca derecha, nauseas o vómitos y fiebre.

CRITERIOS DE REFERENCIA.-

Será una eventualidad que no se disponga de quirófanos (contaminados), paro médico total en Unidad médica.

CRITERIOS DE ALTA.-

Paciente totalmente recuperado, excelente tolerancia a la dieta.




6.7.6.11.- QUEMADURAS

DEFINICIÓN.-

Es toda lesión accidental, fundamentalmente de la piel y tejidos subepidérmicos, vías respiratorias altas y bajas.

ETIOPATOGENIA.-

Produce el calor, substancias químicas, o electricidad.

NIVEL DE ATENCIÓN.-

Corresponde a segundo, tercer o cuarto nivel de atención.

CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD.-



  • Primer grado

  • Segundo grado

  • Tercer grado  

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO.-

Son de primer grado las quemaduras menos graves, afectan solo la parte mas externa del tegumento, son dolorosas, y la piel afectada se torna rojiza. 

Son quemaduras de segundo grado más profundo y más grave que la anterior, se caracteriza porque las lesiones son ampollares y con contenido claro y espeso. 

Son quemaduras de tercer grado más grave y más profundo que las anteriores, son indoloras, y la lesión puede ser blanca o negra, carbonizada y endurecida. 

Cuando la extensión de la quemadura es de más del 30% de superficie corporal, el paciente tiene un gran riesgo de morir. 

La aspiración del humo y de otras sustancias en combustión durante un incendio, determina el síndrome por inhalación (lugar cerrado), puede originar un cuadro de extrema gravedad que cursa con edema pulmonar asociado a distress respiratorio del adulto. 

Mediante la regla de los nueve:


  • Cabeza y cuello: 9%

  • Tórax anterior: 9%

  • Tórax posterior: 9%

  • Abdomen anterior: 9%

  • Región lumbosacra: 9%

  • Miembros superiores: 9% cada uno.

  • Miembros inferiores:  Cara anterior: 9%,  cara posterior: 9%; por cada miembro:18%

  • Región inguinal: 1%  

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.-

Tipo de elemento que causó la lesión.

TRATAMIENTO GENERAL.-


  1. En caso de inhalación es necesario inmediatamente darle soporte ventilatorio, y si hubiera paro cardiorrespiratorio, iniciar las maniobras de resucitación cardiopulmonar

  2. Inicialmente apartar al accidentado de la fuente de calor, si su ropa estuviera en llamas tratar de apagar el fuego con una manta o hacerle rodar en el suelo.

  3. Calmar el dolor inmediatamente, sumergiendo la parte afectada del herido o al herido (según sea el caso) en agua fría durante un mínimo de 10 minutos (nunca sumergir en otro tipo de líquidos, ni en agua helada).

  4. Retirarle la ropa de la zona afectada con mucho cuidado, si esta adherida, no hacerlo, dejarlo para que lo hagan en el hospital.

  5. No aplicar sobre las quemaduras: pomadas, lociones, aceites, pasta de dientes, agua helada, etc. Ni tampoco usar sobre ellas algodón, ni apósitos adhesivos.

  6. Tampoco se debe reventar las ampollas producidas por la quemadura. Estas pueden agravar las quemaduras.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO.-

El tratamiento toma en cuenta las medidas de primeros auxilios anteriores, además la posibilidad del uso de cremas con contenido antibiótico.

Si la quemadura se ha producido por electricidad, es necesario un control cardiaco, por la posibilidad de presentar arritmias.

Si la quemadura ha sido de gran extensión, será necesario darle un tratamiento hidroelectrolítico, aislar al paciente para evitar infecciones, darle tratamiento antibiótico, así como la posibilidad de usar injertos para reemplazar la piel dañada. También en algunos casos se va a necesitar terapia de rehabilitación física. 

Que si la ropa de la victima se ha quemado y esta adherida al cuerpo es necesario que se le recorte, y la  parte adherida dejarlo de que se lo retiren en el hospital.

Si hay una víctima adherida a un cable de alta tensión, no intente retirarla ni lo toque, deje que la compañía de Luz suspenda la electricidad para proceder a retirarlo.

  CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.-

Las que tienen una gran extensión

Quemaduras en cara, manos, pies o genitales

Las quemaduras de segundo y tercer grado

Cuando es en niños menores de 2 años o mayores de 70 años

Cuando hay compromiso de órganos internos.  

CRITERIOS DE REFERENCIA.-

Cuando lesión es muy comprometedora, transferir a tercer o cuarto nivel, por no disponer del área apropiada para evitar las complicaciones e infecciones.

CRITERIOS DE ALTA.-

Paciente totalmente recuperado.


6.7.6.12.- OSTEOPOROSIS


DEFINICIÓN.-

Es la disminución de la masa ósea con mineralización normal y disminuye la resistencia de los huevos se vuelven frágiles y se hagan propensos a las fracturas.

ETIOPATOGENIA.-

Esta relacionada directamente con el envejecimiento, la inactividad, movilidad reducida, disminuyendo progresivamente de la masa ósea. En mujeres del medio urbano de complexión esbelta y sin actividad física, o por el consumo excesivo de etanol, uso de medicamentos psicotrópicos, demencia senil, historia de fractura de cadera, las mujeres que han pasado la menopausia, déficit de estrógenos, los consumidores de tabaco, las que usan corticoesteroides en forma prolongada (tres meses a más), las personas que no consumen calcio en sus alimentos, la constitución delgada. Otros: asociado a Insuficiencia Renal Crónica, Neoplasias, uso de anticonvulsivantes.

NIVEL DE ATENCIÓN.-

Corresponde a segundo, tercer o cuarto nivel de atención.

CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD.-

Por su desarrollo por: la edad (senil) y la menopausia.

Como modelo de predicción antecedentes de fracturas + 6 puntos, si fractura a los 50 años +1; fractura no vertebral + 1, por la edad de 60 – 69 años +1; de 70 – 79 años + 2; y > de 80 +3.

Por el peso inferior a los 57 kg, da +1 y la necesidad de usar los brazos para levantarse de la silla +2.

Tabaquismo da +1

Por la pérdida de altura +1 si 2 – 4 cm. y + 2 > 4 cm.

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO.-

Es una enfermedad que con frecuencia permanece asintomático y sin ser descubierta hasta que aparece una fractura ósea.

La fractura dolor que esta en relación su  localización, si el dolor en la columna dorsal o lumbar probablemente se deba a fracturas vertebrales de esos segmentos del cuerpo humano, genera grandes incapacidades, hospitalizaciones duraderas. Las fracturas por aplastamiento de estos huesos, que causan dolor crónico de espalda e inclinación de la columna hacia adelante.

La fractura de cadera la mayoría de ellos producto de una caída y de la debilidad de los huesos de la cadera. Efectuar índice de Singh.

La densitometría ósea, la tomografía  computarizada cuantitativa y los ultrasonidos, determinan pérdida importante de trabécula ósea.. 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.-

Genética como la osteogénesis imperfecta; homocistinuria.

Osteoporosis postmenopausia y senil.

Endócrina: hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, diabetes mellitus.

Inmovilización.

Nutricional el escorbuto o deficiencia de proteína.

Sustitución de médula ósea, mieloma, linfoma.

Ostereoporosis localizada, atrofia de Sudek.

Relacionada con fármacos, vitamina A, etanol, heparina, Fenitoína, corticosteroides, difosfonato y fluoruro.

Enfermedades sistémicas, artritis reumatoide, patología pulmonar obstructiva, patología renal crónica, así como la enfermedad hepática.

Déficit de Vitamina D (raquitismo – niños, osteomalacia - adultos), malabsorción postgastrectomía.

Depleción de fosfatos.

Acidosis metabólica (acidosis tubular renal) trastornos tubulares renales como el síndrome de Fanconí.

TRATAMIENTO GENERAL.-

Valorando muy bien los factores de riesgo y evitándoles en la medida de lo posible: Dejar de fumar. Evitar el consumo excesivo del alcohol.

Consumir una dieta rica en calcio (2 vasos de leche al día por ejemplo). O en todo caso usar suplementos de calcio y de vitamina D, cuando la alimentación sea insuficiente en calcio. 

Hacer ejercicio físico: caminar, subir escaleras, aeróbicos, baile.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO.-

Si alteración hepática administrar 25 hidroxicalciferol, para la depleción de fosfatos, dar dieta con fosfatos, junto con calcio y vitamina D.

Vitamina D 1000 UI día, a las mujeres dar estrógenos conjugados 0.625 a 1.25 mg/día con descanso de cinco día cada mes.

Para la osteomalacia dar bicarbonato de sodio en la dieta y calcio habitualmente se usan dosis de 0,5 - 1 gr/ día.

Vitamina D 20.000 U se dos veces por semana quienes consumen esteriodes.

Bifosfonatos son medicamentos que favorecen la inhibición de la resorción ósea, alendronato 10 mg/día o 70 mg/semana tratamiento, prevención 35 mg/semana, risedronato, etidronato 5 – 10 mg * kg/día.

Raloxifeno moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERM) para la prevención de fracturas vertebrales, más alendronato en pacientes sin contraindicaciones parecería lo ideal.

Terapia hormonal sustitutiva en mujeres terapia hormonal sustitutiva, es decir con síntomas menopaúsicos

Calcitonina solo utilizada en pacientes que no toleran bifosfonatos o raloxifeno. 

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.-

Las personas con lesión, producto de mala prevención.  

CRITERIOS DE REFERENCIA.-

Cuando lesión compromete columna, transferir a tercer o cuarto nivel, por no disponer de neurocirujano ni órtesis ni prótesis.

CRITERIOS DE ALTA.-

Paciente recuperado.

6.7.6.13.- TUBERCULOSIS

DEFINICIÓN.-

        Es una enfermedad infecciosa por micobacterias (por su alta infecciosidad) que fácilmente penetra sobrevive, se multiplica incapacita al huésped humano y puede llevar hasta la muerte. Es una enfermedad de notificación.

ETIOPATOGENIA.-

Es causada por el Bacilo de Koch (Mycobacterium tuberculosis).  La persona enferma de Tuberculosis Pulmonar, puede toser y estornudar, eliminando de esta manera el microbio hacia el ambiente que es la forma de contagio.

NIVEL DE ATENCIÓN.-

Corresponde a primero, segundo, tercer o cuarto nivel de atención.

  CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD.-

Por su evolución por: Reinfección exógena.

Reactivación endógena foco latente que persiste desde la infección inicial.

Por su localización: La pulmonar que es la más frecuente.

Extrapulmonar que es menos común y se presenta sobre todo en personas inmunosuprimidas o inmunodeficientes como las que tienen VIH positivo, personas en los extremos de edades, sobre todo en los países pobres en: Tb. Cerebral, meningitis, pericardio, renal, miliar, huesos, intestinos, glándulas suprarrenales, laringe, piel, intestinos, ojos, ganglios linfáticos, miliar con consecuencias graves. Tiene mayor facilidad por el sexo masculino y en edades extremas.

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO.-

Tos por más de 15 días, desde el comienzo pérdida de peso, cansancio, disminución del apetito, fatiga, fiebre, sudores nocturnos

En casos Avanzados: tos con expectoración sanguinolenta (hemoptisis), dificultad respiratoria, dolor torácico, ronquera, fiebre. 

Acudir inmediatamente a un establecimiento de salud, prueba de esputo (baciloscopía), Rx. pulmonar, prueba de PPD si es igual o mayor a 5, 10 o 15 mm de induración es positivo, entre otros exámenes.

  Rx, presentan zonas densas anormales que denotan infiltración pulmonar, cavernas o fibrosis.

Cuando en el frotis se demuestra la presencia de bacilos acidorresistentes en frotis teñido de esputo o de otros líquidos corporales. Éste frotis positivo justifica el comienzo del tratamiento antituberculoso, es preferible aislar e identificar los bacilos, en el cultivo y la sensibilidad del microorganismo infectante a los fármacos.

Los pacientes con infección por el virus de la Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).

Los familiares o amigos que viven en el entorno del paciente.

Las personas que no se alimentan correctamente y son mal nutridos.

Los niños y ancianos que tiene en su entorno un paciente con Tb.

Los dependientes a drogas, persona que curse con un sistema inmunitario bajo: diabéticos, pacientes en tratamiento crónico con corticoides, transplantados, pacientes con insuficiencia renal crónica, etc. 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.-

La Tb. se puede confundir con cualquier enfermedad torácica: La micosis por histoplasmosis no es raro la presencia de las dos lesiones.

La neumonía bacteriana aguda muy similar excepto en los esputos y el tratamiento.

Las neoplasias que puede terminar con la asociación de las dos lesiones.

TRATAMIENTO GENERAL.-

El tratamiento es largo (6 meses como promedio), asociación de cuatro medicamentos frecuentemente: Rifampicina, Isoniacida, Etambutol y Pirazinamida.

El tratamiento debe hacerse de este modo, para no generar resistencia a estos medicamentos, sin abandonar el tratamiento a pesar de la mejoría, ya que la tuberculosis multiresistente es difícil de tratar y a veces es mortal, y los medicamentos de segunda línea empleados generan  más efectos secundarios.

 TRATAMIENTO COADYUVANTE.-

Alimentarse bien (no en cantidad sino en calidad), cubrirse la boca al toser, no consumir drogas (alcohol, tabaco, marihuana, cocaína, inhalables), acudiendo a un establecimiento de salud tan pronto se tenga una tos mayor de 15 días. No abandone el tratamiento.

Si la mujer esta embarazada tiene Tb. debe recibir tratamiento para no agravarse.

Toda persona que vive junto a un enfermo con Tb., debe ser examinada y hacerse un despistaje o prueba y tratamiento preventivo con isoniazida.

Todo niño menor de 5 años o alguna persona con inmunodepresión que vive al lado de un paciente con Tb., deben recibir quimioprofilaxis.

TRATAMIENTO DE APOYO.-

Paciente tuberculoso pulmonar activo debe permanecerá en un cuarto privado con ventilación especial y la puerta cerrada, las visitas deben usar mascarilla de tipo respirador. Además el uso de cierta bata para evitar la contaminación franca, guantes esta indicado para manipular material contaminado por el paciente; todo esto por el lapso de tres semanas.

Higiene personal para todos lavarse las manos con agua y jabón inmediatamente después de defecar u orinar; no compartir objetos de uso para aseo del paciente; evitar la exposición de otras personas a las gotitas expulsadas por la boca o la nariz al toser estornudar, reírse o habla y lavarse las manos perfectamente después de tener contacto con un enfermo o sus pertenencias; conservar el cuerpo limpio por medio de baños frecuentes con agua y jabón.

El menaje del paciente es importante efectuar una desinfección de alto grado con limpieza minuciosa con detergentes por exposición a concentraciones específicas de glutaraldehído al 2% o ácido peracético al 1% durante 20 min. como mínimo.

Se aplicará desinfección concurrente es la aplicación de medidas desinfectantes lo más pronto posible después de la expulsión de material infeccioso o después de que se hayan contaminado con material infeccioso algunos objetos.

Limpieza terminal después de desalojar el paciente, junto con la aireación y el asoleo de la habitación los muebles. Lo indicado en estos acápites evitaría la infección nosocomial a pacientes, personal y visitantes del hospital.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.-

Únicamente por efectos de iniciar lo antes posible el tratamiento, descartar la asociación con otras lesiones graves.

CRITERIOS DE REFERENCIA.-

Por no disponer como unidad medicación para SIDA (que puede estar asociada a Tb.).

CRITERIOS DE ALTA.-

Paciente encaminado el tratamiento y seguimiento por el sistema nacional antituberculosis.

6.7.6.14.- LUMBALGIA Y LUMBOCIATICA


DEFINICIÓN.-

Es la presencia de dolor en la región vertebral o paravertebral lumbar, que además puede acompañarse de dolor irradiado o referido.

ETIOPATOGENIA.-

La lumbalgia simple sin radiculopatía ni claudicación neurógena asociadas, que corresponden en su gran mayoría a una lumbalgia mecánica que tiene su origen en las estructuras vertebrales o paravertebrales de la columna lumbar.

La lumbociática es un conjunto de manifestaciones clínicas derivadas del compromiso de una raíz lumbosacra, no toda ciática presenta dolor lumbar, en ocasiones el cuadro se manifiesta sólo como un dolor irradiado a extremidades inferiores sin dolor local lumbar; no todo dolor irradiado a extremidades inferiores es sinónimo de lumbociática, pues ésta debe ser distinguida del dolor referido a extremidades inferiores como consecuencia de una patología visceral, pélvica o lumbar baja sin compromiso radicular.

NIVEL DE ATENCIÓN.-

Corresponde a segundo, tercer o cuarto nivel de atención.

CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD.- En general se clasifica en: inflamatoria, infecciosa, tumoral y visceral.

Lumbalgias: Vertebrales.- Mecánicas y degenerativas.

-Inflamatorias: infecciosas, espondilitis, anquilosante, otras espóndilo artropatías.

-Neoplasias: primaria o metástasis mieloma linfoma.

-Enfermedades óseas metabólicas: osteoporosis osteomalacia, Paget, Hiperparatiroidismo.

Extravertebrales.- Urológicas: litiasis, hidronefrosis

-Ginecológicas: ováricas o interanexiales

-Digestivas: vesícula biliar, páncreas, colon

Lumbociática: Patología degenerativa.- Hernia discal

-Estenosis del canal.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.-

Par ello es importante recordar: Historia del dolor, forma de comienzo, relación con movimientos o posturas, localización, ritmo del dolor, episodios previos, síntomas acompañantes, grado de discapacidad, edad, sexo, tipo de trabajo, enfermedades conocidas, intervenciones quirúrgicas sobre la columna lumbar, hábitos posturales y ejercicio físico, alteración del estado de ánimo y patología psiquiátrica, enfermedades reumáticas personal o familiar.

La lumbalgia mecánica se caracteriza por presentar dolor lumbar que sin ser radiculopatía puede irradiarse a la zona glútea y a la cara posterior de ambos muslos hasta aproximadamente el tercio medio, empeora con la movilización, mejora con el reposo de la zona afecta y no existe dolor nocturno. Suelen existir antecedentes de episodios previos similares y frecuentemente se puede identificar un desencadenante.

Lo más frecuente es que esté producido por alteraciones estructurales y por sobrecargas posturales y funcional de los elementos que forman la columna vertebral: cuerpos vertebrales, ligamentos, discos intervertebrales y musculatura paravertebral, es prácticamente imposible la identificación de una de estas estructuras como causa concreta del dolor.

La lumbalgia no mecánica es poco frecuente, pero los cuadros de mayor gravedad suelen estar dentro de este grupo, el dolor es diurno y/o nocturno, no cede con el reposo y puede llegar a alterar el sueño. Las causas de este tipo de dolor se pueden clasificar en cuatro grandes grupos: inflamatoria, infecciosa, tumoral y visceral. Es importante interrogar sobre afectación sistémica del paciente (fiebre, pérdida de peso, infecciones en otras localizaciones, etc.)

Lumbociática el tipo de dolor varía desde la tirantez franca hasta sordo-taladrante y es descrito por los pacientes casi siempre como muy intenso. Sigue una distribución metamérica identificable con la raíz lumbosacra afectada, de manera que se extiende más allá de la rodilla (a diferencia de la lumbalgia irradiada). Algunas veces permanece el dolor proximal e irradia solamente con movimientos determinados, así como con las maniobras de Valsalva. Es frecuente que el dolor se exacerbe con la marcha, obligando al paciente a pararse (claudicación neurógena).

En las ciáticas sin lumbalgia lo más frecuente es que se encuentre aislado en las nalgas o sobre la articulación sacroilíaca. Se modifica muy poco con los cambios de postura.

Raíz Clínica Motora Clínica Sensitiva Reflejo Osteotendinoso: L2 Déficit del psoas, sartorio/abductor, cara supero anterior del muslo

L3 Déficit del psoas, cuadriceps, nalga, cara anterior del muslo y rodilla déficit rotuliano.

L4 Déficit del psoas cuadriceps y tibial anterior, cara antero medial muslo, cara interna de la pierna hasta la región del maleolo interno, déficit rotuliano.

L5 Déficit del extensor del dedo gordo del pie, tibial antero posterior, perineos (marcha de talones), cara antero lateral de la pierna, dorso del pie hasta el dedo gordo.

S1 Déficit de los soleos y gemelos (marcha de puntillas). cara post de la pantorrilla, borde lateral y planta del pie, déficit Aquiles.

Observar la alineación de la columna, una inclinación de la pelvis puede ser debida a espasmo muscular paravertebral asimétrico.

Valorar la marcha del paciente, su actitud y su postura.

Valorar la capacidad del paciente para flexionar, hiperextender, ladear y rotar la columna hacia ambos lados.

Paciente en decúbito supino elevación de la pierna recta (maniobra de Laségue, registrar el ángulo a partir del cual comienza el dolor, y si éste se localiza en la espalda o se irradia siguiendo los dermatomas, se considera esta prueba positiva para radiculopatía si antes de llegar a los 70º el paciente refiere dolor irradiado a la extremidad explorada por debajo de la rodilla; la elevación de la extremidad contralateral también puede provocar dolor en el lado afecto, con distribución por el dermatoma; esta maniobra de elevación cruzada está estrechamente relacionada con la compresión de las raíces nerviosas.

Valorar la función de la cadera y la rodilla, para eliminar estas zonas como posibles orígenes del dolor.

Efectuar una exploración neurológica completa, que comprenda: reflejos tendinosos profundos, pruebas musculares y estudio de la sensibilidad al pinchazo, toques ligeros, vibraciones y posición de las articulaciones.

Comprobar los pulsos periféricos.

Paciente en decúbito prono, buscar zonas de dolor a la percusión y a la presión.

La prueba del estiramiento femoral (extensión de la cadera) es a menudo positiva en la radiculopatía de L4, exploración sensitiva de la parte posterior de la pierna y de la espalda, observar los signos de intervenciones o lesiones previas.

Paciente sentado comparar las pruebas de elevación de la pierna recta en las posiciones de sentada y supina, en los casos en que se sospeche que las molestias son fingidas.

La Especificidad.- De las imágenes radiológicas es escasa; la Rx convencional está indicada en el dolor lumbar subagudo y crónico; en caso de dolor lumbar agudo (hasta 2 semanas) se realizará cuando exista algún factor predisponente de base o situación de riesgo que nos haga pensar en una patología infecciosa, inflamatoria, osteoporótica o neoplásica.

En la lumbalgia mecánica simple soporta únicamente la posición antiálgica, que puede ser constatada.

Hallazgos en patología infecciosa.- Compromiso del disco intervertebral, con pérdida de la altura del mismo. Erosiones en los platillos vertebrales. Abscesos (aumento de las partes blandas).

Hallazgos en patología tumoral.- No afectación del disco.

Lesiones focales, que pueden ser líticas, debido a un mecanismo de destrucción del hueso, o blásticas por neoformación ósea; destrucción de los pedículos con la imagen típica de “vértebra tuerta”.

Es importante la correlación clínico-radiológica (dolor a la exploración en el mismo punto en el que vemos la lesión).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.-

Protrusión de menisco intervertebral con síndrome de claudicación intermitente de la cola de caballo; también puede surgir por estenosis congénita del conducto vertebral, en espondilosis, enfermedad de Paget, acondroplasia lumbares.

Tabes dorsal, neuropatías diabéticas.

Ependimomas, teratomas y lipomas, quistes aracnoideos,

Artritis raquídea.

Neuropatías por constricción, amiotrofía neurálgica, diabética.

Si posterior a la discoidectomía presenta síntomas recurrentes, pensar en aracnoiditis o nuevos prolapsos de meniscos intervertebral.


Mielopatía cervical o típico son parálisis espástica, clono, hiperreflexia de la pierna y reflejos de Babinski. Con debilidad y atrofia muscular segmentaria, más pérdida de los reflejos miotáticos.
Tumores extramedulares por metástasis a hueso extradural (carcinoma de pulmón, mama, riñón, próstata, de gastrointestinal, tiroides, linfomas, sarcomas.)
Tumores extramedulares intradurales los meningiomas y los neurofibromas, que juntos producen casi las dos terceras partes de todos de neoplasias intrarraquídeos primarios.
Los ependimomas los más frecuentes, luego los astrocitomas, gliobastomas y oligodendrogliomas, menos los hemangioblastomas, lipomas e inclusive las metástasis.
Hematoma intrarraquideo epidural con un comienzo repentino de dolor grave y local en espalda.

TRATAMIENTO GENERAL.-

Reposo.- En cama con una almohada debajo de las rodillas para mantener ligera flexión de caderas y rodillas.

Analgésicos.- En principio será suficiente con analgésicos menores como el Paracetamol y los AINES, En caso necesario se podrán asociar, si ya se ha llegado a este paso y el dolor persiste se puede asociar un analgésico menor con un opióide menor (codeína, tramadol).

TRATAMIENTO ESPECÍFICO.-

Relajantes, si continúa con molestias más dolor rebelde, incapacidad duradera, más los signos progresivos sensitivos o motores de compresión medular o disfunción de control esfínteres o apropiado será ingresar a la intervención quirúrgica.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN.-

Únicamente por efectos del reposo, realizar lo antes posible el diagnóstico diferencial y tratamiento definitivo.

CRITERIOS DE REFERENCIA.-

Por no disponer como unidad médicos neuroquirúrgicos.

CRITERIOS DE ALTA.-

Paciente una vez solucionado su cuadro base.


6.7.7.- MANUAL DE PROCEDIMIENTOS:

Se presenta el organigrama funcional y estructural de la propuesta así como algunos de los procedimientos que se efectúan en la consulta externa y en hospitalización:







Elaborado por: Dr. YÁNEZ José



Fuente: Presente investigación 2008.



ORGANIGRAMA ESTRUCTURAL DE LA PROPUESTA


DIRECTOR TÉCNICO



Responsable áreas Cuidado Materno Infantil


Ginecología Obstetricia



MD. Tratante

MD. Tratante



Pediatría



Responsable Rehabilitación



MD. Tratante

Fisioterapista



Elaborado por: Dr. YÁNEZ José Fuente: Presente investigación 2008
FLUJOGRAMA, TURNO MÉDICO POR CONSULTA EXTERNA

CITA


Si



No

Dispensador turno



Venta

ni
lla



Turno no

Si

No

Enfermería signos Vitales

Estadística - apertura

Consultorio especifico

Enfermería signos vital

Consultorio especifico

Otro día a dispensador

Estadística


Asigna Fecha

Turno si

Asistir fecha

Elaborado por: Dr. YÁNEZ José

Fuente: Presente investigación 2008.

FLUJOGRAMA, ATENCION MÉDICA POR CONSULTA EXTERNA

Número de turno

Sala de Espera

Llama Aux. Enfermería


En consultorio Indica Sentarse

Anamnesis. Ex Físico


Diagnostico





Exámenes


Próxima Cita


Transferencia
Contrarreferencia

Interconsulta


Alta

Hospitalización

Elaborado por: Dr. YÁNEZ José

Fuente: Presente investigación 2008.

FLUJOGRAMA, INGRESO DE PACIENTE A HOSPITALIZACIÓN


EMERGENCIA



SII

NO

SI

NO


Enfermera C. Ext. Comunica a hospitalización respectiva

Enfermera. Emerg. Comunica a hospitalización respectiva



Reubica como encargo


Ingresa y reporta a Médicos, Internos, Censo día

Elaborado por: Dr. YANEZ José.

Fuente: Presente investigación 2008

F
R E C I B E N




LUJOGRAMA, HOSPITALIZACIÓN DE PACIENTE
Enfermera

Médico Residente

Interno Rotativo

Cuidado Directo

Nota Ingreso

Historia Clínica

Medidas especificas

Prescripciones Exámenes Interconsultas

SIi

No

Acciones asignadas


MD. Tratante

Medidas especialidad

Medidas especialidad

Parte Operatorio


Intervención Quirúrgica

Reevaluación – seguimiento - Alta

Turno con cita

Control por Consulta Externa


Elaborado por: Dr. YÁNEZ José Fuente: Presente investigación 2008


6.8.- ADMINISTRACIÓN DE LA PROPUESTA

ORGANIGRAMA DEL HOSPITAL IESS AMBATO. -




UNIDAD DE SERVICIOS GENERALES
Dietética y Nutrición.

Esterilización.

Lavandería.

Ambulancia y Transporte.

Limpieza Mantenimiento

del Edificio.

Seguridad y Guardianía.



DEPARTAMENTO

FINANCIERO

Unidad de Presupuesto

y Contabilidad.

Unidad de Facturación

Consolidación de Costos.

Unidad de Recaudación y

Pagos.



6.9.- PREVISIÓN DE LA EVALUACIÓN


Como en toda actividad que se realizan, en el campo de la salud no tiene la excepción sino todo lo contrario, las evaluaciones deben ser muy oportunas con el fin de disponer de un diseño o protocolo altamente eficiente; por lo tanto en la presente propuesta:



6.9.1.- ¿ QUIÉNES SOLICITAN EVALUAR?.-

En el campo médico el primer interesado en que se den las evaluaciones a la cabecera del paciente, es el Médico Tratante, desde luego que será también el que tiene que darse cuenta de la efectividad del tratamiento aplicado, con igual interés el médico interconsultado, el compañero de especialidad, los médicos residentes, el personal paramédico, y los familiares siempre son de ayuda vital en el proceso de la comunicación y rescate de valiosísima información; en medio de esto esta la obligación de actuar el Director Técnico, dirigiendo apropiadamente el control de los procesos.



6.9.2.- ¿POR QUÉ EVALUAR?.-

Por el respeto absoluto que se tiene a las aplicaciones médicas hacia cada uno de los afiliados que están demandando nuestra directa participación.


Porque se debe tomar los correctivos muy oportunamente, sin esperar grandes desenlaces.
Porque en el campo de la salud es importante como en cualquier otro campo de la producción o de servicio, todo tiene que ser muy particularizado, sobre la base de las múltiples reacciones; el protocolo lleva perfectamente definido las acciones a cumplirse y sus variaciones o aplicaciones especificas.

6.9.3.- ¿PARA QUÉ EVALUAR?.-


6.9.3.1.- OBJETIVO GENERAL

Indagar el desarrollo de las actividades médicas en las diferentes áreas y centros del Hospital IESS Ambato.


6.9.3.2.- OBJETIVOS ESPECÍFICOS.-
1.- Comprobar la eficacia del tratamiento establecido en cada patología, con los protocolos específicos.
2.- Detectar el grado de eficiencia de los diferentes fármacos que se están dando uso en ésta casa de salud.
3.- Precisar el fiel cumplimiento de lo establecido en cada protocolo, en cada proceso, por cada uno de los actores.
6.9.4.- ¿QUE EVALUAR?
La eficacia del cumplimiento de lo propuesto, por parte de cada uno de los grupos que laboran en la entidad hospitalaria.
A cada uno de los factores que intervienen en las acciones médicas, desde el medio ambiente, adyuvantes y más partícipes en el desarrollo del afiliado.
Que cada vez se presente mejores indicadores médicos; tendientes hacia los estándares de las grandes ciudades de los países desarrollados.
Que lo determinado en cada protocolo sea lo suficiente para el pronto restablecimiento de la salud del afiliado.
Que si son suficientes los procesos o se requieren implementar otros acordes con el avance científico.
El grado de efectividad de las acciones médicas, llegando a establecer los límites iniciales de cada mes o trimestre y sus nuevas metas.
El proceso que este dando problemas, con el fin de retroalimentar a toda la cadena de acciones.

6.9.5.- ¿QUIÉN EVALÚA? .-

En una institución que se trabaja por objetivos, metas, sobre la base de una misión, visión, en equipo con los valores corporativos institucionales, la primera evaluación inicia por el que esta efectuado el proceso, sin necesidad de que sepa que luego será a su vez evaluado por un inmediatamente superior, incluso cuando en el caso de que éste último y otros de nivel superior se hayan visto obligados a evaluar su accionar es llamativo, porque tendría que haber ocurrido algún hecho nada agradable, o podría ser la coincidencia de los hechos que se estuvo valorando por cumplimiento de las acciones de cada ente.


Para el caso concreto de los protocolos será el médico tratante quien deberá darse cuenta del desarrollo normal del proceso, apoyándose en el compañero de especialidad que se convierte en otro evaluador, luego el Responsable de cada especialidad, que debe estar en directa comunicación con el Jefe del área respectiva, y éste último tiene la obligación de evaluar y ser evaluado por el Director Técnico de cada área; mismo que debe estar en constante comunicación, más los respectivos informes y más justificativos del accionar de su ámbito de influencia con Señor Director de La Institución.

6.9.6.- ¿CUÁNDO EVALUAR?.-

En el proceso de implementación de la propuesta se evaluará al final de cada fase que tendría una duración de:

La primera fase con una duración de un mes quince días.

La segunda fase con una duración de dos meses.

La tercera fase con una duración de quince días.

La cuarta fase con una duración de un mes, tres semanas.

La quinta fase con una duración de una semana.
Una vez que se haya concluido con la propuesta y se este aplicando los protocolos, las evaluaciones serán constantes.

6.9.7.- ¿CÓMO EVALUAR?.-

Sobre la base de los protocolos, de los procesos, difundidos en las áreas, en cada especialidad, en cada centro asistencial del hospital; es muy fácil detectar su fiel cumplimiento o lo contrario.


Con la comparación de los indicadores previos o iniciales y en igual período de tiempo; sean los de eficiencia, eficacia, calidad, integralidad, oportunidad, continuidad, calidad humana y comodidad.
Sobre la base de encuestas planeadas técnicamente para obtener suficiente y relevante información; tanto a los clientes internos como a los clientes externos.
Determinando oportunamente si los procesos efectuados en ese tiempo satisfacen las nuevas exigencias o es necesario efectuar los respectivos correctivos.
Todas las evaluaciones deben ser efectuadas por quienes están actuando como responsables de cada especialidad; así como también por los Jefes de áreas y el Director Técnico, de ser necesario un último control lo debe efectuar el Sr. Director Institucional.

6.9.8.- ¿ CON QUÉ EVALUAR?.-

En el Plan operativo anual Institucional se dispone de una serie de propuestas, una de las acciones que se viene realizando en forma constante es justamente la de evaluar los resultados, difundirlos a nivel nacional y para la presente se esta solicitando se de a conocer a todos los involucrados, además se invitará a que presentes sus mejores ideas con el fin de poder ir corrigiendo oportunamente los grandes o pequeños defectos que se estén presentando consciente o inconcientemente.




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ANEXOS

"Nada es tan real como un sueño y, si vas tras él, algo maravilloso te sucederá: puede que envejezcas pero jamás serás viejo"



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