Historia Personal



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Historial Clínico Confidencial del Paciente Fecha: ____/_____/________

Historia Personal



Marque Uno: Divorciado Casado Soltero Separado Viudo Fecha de Nacimiento: ____ /_____/_______

Edad: ______

Primer Nombre: ___________________________Segundo Nombre: ________ Apellido: _____________________

Genero: Masculino/ Femenino

Dirección: ________________________________________________________________________ Apt # _______

Cuidad: ______________ Estado: ______ Código Postal: _________ Condado: ___________ País: _________

Teléfono de casa: (_______) ____________-_____________ Teléfono Celular:(_______) __________-__________

Seguro Social #: _________-_________-______________ Fax #: (_______) __________-____________

Licencia de Conducir #: _________________ Estado: ____ Correo Electrónico: ___________________________

Nombre de Cónyuges: ____________________________________

Edad de Hijos: _____________________________________________________________________________
Empleador

Nombre de Empresa________________________________ Ocupación/Titulo: __________________________

Dirección de Empresa: _________________________________________________________________________

Numeró de Empresa:(___________)__________-___________ Tipo de Trabajo: _________________________

¿Cómo se entero acerca de nosotros? _____________________________________________________________



Contacto de Emergencia

Nombre: ______________________________________ Número de Teléfono:(_______)________-___________

Dirección: ___________________________________________________________________________________

Relación: _____________________________________
¿Quién es responsable de su factura?

Yo Compensación al Trabajador Seguro de Auto Medicare Medicaid

Otro (ser específicos):_______________

Seguro de Salud Personal: __________________ Número de Tarjeta #: ______________________________

Nombre del Asegurado: ___________________________ Numero del Grupo: _________________________

Fecha de Nacimiento del Asegurado: _____________________ Medico Primario: ________________________

Seguro Social del Asegurado #: _____-_____-_______ Farmacia: _________________________________
ESTADO DE SALUD ACTUAL

Queja Principal (Por qué está aquí hoy):________________ Use las letras de abajo para indicar el tipo

_____________________________________________________ Y la ubicación de las sus sensaciones:



_____________________________________________________ D=Dolor A=Ardiente E=Entumecimiento

H=Hormigueo P=Puñalada O=Otro




POR FAVOR MARQUE EN EL DIAGRAMA DE LA ZONA DE INCOMODIDAD


¿Cuándo comenzó esta condición? _____/_______/_________



¿Se la ha ocurrido antes? Yes No

¿Cuándo? _____________________________________________________

Es la Condición: Relacionado a auto Relacionado al trabajo

Sin lesiones Otro



Explicar: ______________________________________________

______________________________________________________



Fecha de accidente: ______________________________________

Tiempo que ocurrió el accidente: ___________________________

Queja/ Recha de inicio del dolor: ___________________________

Si es relacionado al trabajo: _______________________________
¿Has visto a
 
otros médicos para esta enfermedad? No En caso afirmativo, ¿Quién? (Nombre)__________________

____________________________________________________________________________________________________________

Ubicación de la oficina: __________________________________ Tipo de tratamiento:_________________________________

¿Quedó satisfecho con los resultados de su tratamiento? No Explicar: ___________________________________

¿Está tomando algún medicamento recetado? No. En caso afirmativo, por favor, marca o lista de abajo (sea específico).

Medicamentos para las alergias Anti-depresivos medicamentos para la presión Insulina

Relajantes Musculares pastillas para los nervios Analgésicos

Otros (por favor sea específico): ____________________________________________


¿Usa alguna de las siguientes? No.

En caso afirmativo, por favor marque: elevaciones de talón del pie Suelas soportes para el arco aparatos ortopédicos
Por favor escriba cualquier otra condición que considereque debemos saber sobre - incluso si no está relacionada: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


A continuación se muestra una lista de enfermedadesque pueden parecer sin relación con el propósito de sunombramiento. Sin embargo, estas preguntas deben ser contestadas con cuidado ya que los problemas pueden afectar a su curso general de la atención.
REVISIÓN DE SISTEMAS - Por favor, llene todas las secciones, aunque "negar".
Constitucional: Yo… Niego cualquier cuestión constitucional (s)

 escalofríos  somnolencia durante el día (somnolencia)  fatiga  fiebre  sudores nocturnos

 El aumento de peso  Pérdida de Peso
Ojos / Visión: Yo ...  Niego cualquier problema de los ojos o Visión

 Ceguera  Visión borrosa Cataratas  Cambio en la visión  Visión doble

 Dolor en los ojos  Cortes de campo (defecto del campo visual) Glaucoma  Picazón (alrededor de los ojos)

 fotofobia  Lagrimeo  Usa lentes o lentes de contacto
Oídos, Nariz y Garganta: Yo ...  Niego cualquier problema de Oídos, Nariz y Garganta (s)

 Sangrado  Implantes dentales  Dentaduras  Dificultad para tragar  Descarga

 Mareos Secreción del oído  Infección del oído (s)  Dolor de oído  Desmayos

 Dolores de cabeza  Lesiones de la Cabeza (historia de)  Pérdida Auditiva  Ronquera  La pérdida del olfato

 Congestión nasal  hemorragias nasales (frecuentes)   Mensaje goteo nasal  rinorrea (secreción nasal

 Sinusitis  ronquidos  dolor de garganta (frecuente)  tinnitus (zumbido en los oídos)  Problemas de TMJ
Respiración:  Yo ...  Niego cualquier problema respiratorio (s)

 Asma  Tos  Tos con sangre  Dificultad para respirar  Tabique Producción  Sibilancias

Cardiovascular: Yo ...  Niego cualquier problema cardiovascular (s)

 La angina de pecho (dolor en el pecho o malestar )  Dolor en el Pecho  Claudicación (dolor en las piernas o Dolores)

 Corazón Murmor  Problemas del corazón  Ortopnea (dificultad para respirar mientras se está acostado

 Palpitaciones latidos irregulares o fuertes del corazón)

 Paroxística disnea nocturna (despertarse por la noche con dificultad para respirar)

Dificultad para respirar con esfuerzo o ejercicio



 Hinchazóndelas piernas  Ulceras  Varices
Gastrointestinales:  Yo ...  Niego cualquier problema gastrointestinal (s)

 Dolor abdominal Eructos Negra, Alquitrandas Estreñimiento Diarrea

Difcultad para Tragar Ardor de Estomago Hemorroides Indigestion Ictericia

Nauseas Sangrado rectal Calibre de las heces anormales (de calidad) Color anormal de las heces

Consistencia anormal de las heces Vomitos Vomito de Sangre



Mujer: Yo ...  niego cualquier cuestión femenina (s)

Terapia de control de nacimento Tumores de seno/ o dolor Ador al orinar Colicos Urination Frecuente

Terapia Hormonal Menstruacion Irregular Retencion de orina Sangrando Vaginal Secrecion Vaginal
Hombre: Yo ...  niego cualquier asunto de hombres (s)

Ardor al Orinar Disfucion Erectil Urination frecuente Vacilacion/Conduccion Problemas de prostata

Retencion de orina
Endocrino: Yo ...  niego cualquier problema endocrino(s)

Intolerancia al Frio Diabetes Apetitio Excesivo Hambre Excesiva Sed Excesiva

Unrination Frecuente Bocio Perdida del pelo Intolerancia al calor

Crecimento inusual del pelo Cambios en la Voz.


Piel:  Yo ...  niego cualquier problema de la piel (s)

Cambios en texture de unas Cambios en color de piel Crecimiento del cabello Perdida del Pelo Uticaria Comezon

Parestesia (Entumecimiento, cosquilleo, o hormigueo) Erupcion Historial de Trastornos de la piel

Lesiones en la piel o ulceras Varices


Sistema nervioso:  Yo ...  niego cualquier problema del sistema nervioso (s)

Dizziness Debilidad facial Dolor de cabeza Debilidad de extremidades Perdida de conciencia

Perdida de la Memoria Adormecimiento Convulsiones Trastornos del sueño Discurso Arrastrado

Estres Strokes Tremblores Inesabilidad de la marcha


Psicológico:  Yo ...  Denegar los problemas psicológicos

Anhedonia (incapacidad para disfrutar la vida) Ansiedad Camdios en apetito Cambios de comportamiento

Desorden bioplar Confusion Convulsiones Depresion Insomnio Perdida de la memoria

Cambios de humor


Alergia:  Yo ...  niego cualquier problema de Alergia (s)

Anafilaxia (historial) Intolerancia Alimentaria Comezon Congestion Nasal Estornudos


Hematología: Yo ...  niego cualquier problemahematológico (s)

Anemia Sangrado Coagulacion de sangre Transfusuion de sangre Moretones con facilidad Fatigua

Inflamacion de ganglios linfaticos
HISTORIA DE SALUD PASADA – Por favor, rellene con cuidado ya que estos problemas pueden afectar a su cusro general de la atencion.
Enfermedades de la Infancia: Yo ...  niego cualquier Enfermedades de la Infancia (s)

ADD Alergias/ Fiebre de heno Asma Dermatitis atopica (eczema) Mojar la cama

Paralisis Cerebral Varicela Depresion Diabetes Infecciones del oido

Exposicion al farmaco del feto Alergias a los Alimentos Dolores de cabeza Hepatitis VIH

Sarampion Paperas Erupcion Escoliosis Convulciones

Anemia de celulas falciformes Espina Bifida Otro (por favor describa): _____________________________________________


La enfermedad de adultos: Yo ...  niego cualquierenfermedad de adultos

Alzheimers Anemia Artritis Asma Cancer Varicela

Crohn’s/Colitis SDRC(DSR) ACV (Accidente cerebrovascular) Enfermedad renal quistca

Depresion Diabetes (Insulina) Diabetes (sin insulina) Infecciones del oido (frecuente) Enfisema

Problemas de ojos Fibromialgia Enfermedad de corazon Hepatitis VIH

Hipertension Neumonia gripal Enfermedad hepatica Enfermedad hepatic Lupus eritema (discoide)

Lupus eritema (sistemica) Esclerosis multiple Enfermedad de Parkinson’s Pleuresia Neumonia

Problemas psiquiatricos Escoliosis Convulsiones Herpes Zoster Enfermedades sexuales

Inteno de suicido Problemas de la tirodes Vertigo

Antecedents de sintomas similares a su condicion actual

Otras enfermedades (por favor sea especifico): ____________________


Cirugías: Yo ...  Niego cualquier cirugía (s)

 angioplastia  Apendicectomía  cesárea  cateterismo cardíaco  reparación del túnel carpiano


 bypass de la arteria coronaria  cosmética  D. y C.  Cirugía Dental  la vesícula biliar
 Hemorroidectomía  Reparación de la Hernia  histerectomía  la Reconstrucción de Articulaciones
 Reemplazo de Articulaciones  Laminectomía  Mastectomía  Inserción de un marcapasos
 manguito de los rotadores  fusión espinal
Ob / Gyn: Yo ...  niego cualquier problema obstetra / ginecólogo (s)
Yo ...  nunca han estado embarazadas  han estado embarazadas en el pasado  estoy embarazada
_____ Número de embarazos _____ Número de embarazos complicados _____ Número de embarazos sin complicaciones
_____ Número de abortos involuntarios _____ Número de embarazos interrumpidos _____ Número de inyecciones epidurales
_____ Número de partos por cesarean _____ Número de partos vaginales



Historia menstrual:  Edad de Inicio _________
Mi menstruación es  regular   irregular; Actualmente estoy en  Metafase  la Menopausia;
Fecha de la última menstruación _____ / _____ / ______

Lesiones: Yo ...  niego cualquier lesión (es)



 lesiones en la espalda  Broken Bones  fuerte caída  fractura  Discapacidad  Lesiones de la Cabeza
 accidentes laborales  lesión de la articulación  laceración severa  accidente de tránsito
 leve / moderada de lesiones de tejidos blandos  graves lesiones de tejidos blandos
Vacunas: Yo ...  niego cualquier Inmunización (s)
 DTaP (difteria, tétanos y tos ferina  gripe  la hepatitis A  hepatitis B  la hepatitis C
 influenza  IPV (Polio)  triple vírica sarampión, paperas y rubéola  neumocócica
 PPD (Mantoux Test-TB)  viruela  la tuberculosis  Varivax varicela  tos ferina (tos ferina

Condición de Historia Familiar (por favor sea específico)



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