Historia clinica en neumologia



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HISTORIA CLINICA EN NEUMOLOGIA
Semiología respiratoria:
Antecedentes en la historia clínica de neumología:

  • Tabaquismo.- 1 paquete año = 1 cajetilla diaria durante 1 año.

  • Exposición a humo de leña

  • Exposición a excremento de aves

  • Ocupación

  • Lugar de residencia

  • Patologías pulmonares previas

  • Otras patologías



TOS.- Es un reflejo caracterizado por la expulsión súbita de un flujo de aire turbulento en respuesta a diferentes estímulos.

No administrar antitusígenos, primero atender la causa de la tos.


La tos crónica puede tener su origen fuera del pulmón hasta en un 80% de los casos ya que los receptores para la tos están distribuidos en:

  • Conducto auditivo externo

  • Nariz

  • Vías aéreas principales

  • Pleura

  • Faringe

  • Unión esofagogástrica

  • Pericardio

  • Diafragma


Etiología

  • Irritantes exógenos

  • Irritantes mecánicos

  • EPOC

  • Enfermedades restrictivas

  • Infecciones

  • Neoplasias

  • Enfermedad vascular pulmonar

  • Psicógena

  • Medicamentos (IECA´s)

  • Sd. de descarga retronasal

  • Reflujo gastroesofágico

  • Asma

La tos se puede dividir en:



  • Aguda.- menos de 3 semanas (relación causa-efecto definida)

  • Subaguda.- entre 3 y 8 semanas

  • Crónica.- más de 8 semanas (sd. de descarga retronasal, reflujo gastroesofágico)

En la tos aguda normalmente se aprecia una causa de la tos.

Las causas más frecuentes de tos crónica (80% aprox.) son la descarga retronasal y el reflujo gastroesofágico por lo que la evaluación del paciente debe de incluir una serie de senos paranasales (Rx. Waters) y un esofagograma (y/o estudios de PHmetría).
Tx.- atender la o las causas de la tos.
HEMOPTISIS.- Expectoración con sangre siempre y cuando el sangrado tenga origen por debajo de las cuerdas vocales.

Hemoptisis masiva:



  • Más de 200ml en una sola expectoración

  • Más de 600ml en 24hs.

Hemoptisis

Hematemésis

Ausente

Náusea y Vómito

PH alcalino

PH ácido

Esputo hemoptoico

Ausente

Antecedentes pulmonares

Antecedentes gastrointestinales

Choque raro

Choque común

Asfixia

No asfixia




Restos alimenticios

Etiología

Las causas más comunes de hemoptisis agudas son la neumonía o las infecciones (neumonía necrotizante y absceso pulmonar).

Las causas más comunes de hemoptisis crónicas son las bronquiectasias, bronquitis crónica, TBP, coccidioidomicosis, neoplasias, etc.

La estenosis mitral, tromboembolia pulmonar, malformaciones congénitas (arteriovenosas), LES, granulomatosis de Wegener, Sd. de Good-Pasture, también pueden causar hemoptisis.


Dx.-

  • RX.- Tele de tórax y lateral

  • Broncoscopía

  • TAC, Ecocardiograma

  • Angiografía (se puede utilizar también para embolizar el sitio de sangrado)

  • Valorar BH (plaquetas), TP, TTP, etc.

Tx.-


  • Reposo + O2

  • Tx de la enfermedad de base

  • Embolización de arterias bronquiales (tx definitivo en el 50% de los pacientes)

  • Catéter de Fogarty

  • Qx.- segmentectomía, lobectomía, etc.


DISNEA.-Es la sensación de falta de aire; y primordialmente es pulmonar o cardiovascular.

El tiempo de evolución nos puede indicar el tipo de patología que está causando la disnea, y para valorar la intensidad hay que tomar en cuenta la actividad física del paciente.


Etiología

  • Neumotórax

  • Embolismo pulmonar

  • Crisis asmática

  • Cuerpo extraño

  • Hemoneumotórax

  • IAM

  • Edema pulmonar

  • Enfermedad intersticial

  • EPOC

  • Anemia importante

Dx.-

  • Rx.- Tele de tórax y lateral hacen la mayoría de los diagnósticos de causas de disnea

  • Pruebas de función pulmonar (espirometría para tamizaje (obstructivo-restrictivo))

  • Prueba de difusión de monóxido de carbono (más sensible y esp. en enf. intersticial)

Tx.- Atención de la enfermedad de base.


DOLOR TORACICO.- El dolor torácico de la patología pulmonar es el dolor pleurítico, que se agrava con los movimientos respiratorios (inspiración) y con la tos y procede de la irritación de la pleura parietal.

Hay que realizar una adecuada semiología (tiempo, tipo, sitio, irradiaciones, agravantes, atenuantes, acompañantes, etc.) y exploración completa.


Etiología

  • Tromboembolia pulmonar masiva

  • IAM, angor.

  • Osteomusculares (Sd. de Tietze)

  • Digestivas (reflujo, espasmo esofágico)

  • Herpes zoster.


SIGNOS.-

  • Osteoartropatía pulmonar hipertrófica

  • Tórax en tonel

  • Respiración de labios fruncidos

  • Color de labios y dedos

  • Edema de miembros inferiores

  • Hipocratismo digital

La osteoartropatía pulmonar hipertrófica es casi indistinguible de los dedos en palillo de tambor, pero en la Rx. hay engrosamiento del periostio y en los dedos en palillo de tambor está normal; la osteoartropatía pulmonar hipertrófica afecta principalmente al tercio inferior de tibia y peroné.


INSPECCION.-

  • FR 12-18´ min.

    • Taquipnea.- rápida y superficial

    • Polipnea.- rápida y profunda

    • Trepopnea.- rara forma de disnea al estar de lado en cardiópatas

    • Ortopnea.- disnea de reposo al estar acostado

    • Platipnea.- disnea al estar de pié

  • Tipo de respiración.- ver frecuencia y ritmo (Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, etc.)

  • Cambios dérmicos, red venosa colateral, equimosis, deformidades

  • Uso de músculos accesorios (disnea)

  • Forma del tórax (pecho en paloma, pectum excavatum)

  • Cianosis

PALPACION.-

  • Amplexión y amplexación

  • Frémito vocal

  • Dolor

  • Deformidades de la pared

  • Crepitación de la pared

  • Posición de la tráquea

PERCUSION.- lo normal es claro pulmonar

  • Matidez.- condensación pulmonar, derrame pleural

  • Submatidez.- atelectasia

  • Hiperresonancia.- rarefacción pulmonar

AUSCULTACION.-

  • Murmullo vesicular.- fase inspiratoria dura el doble que la espiratoria, se ausculta sobre la mayor parte de ambos pulmones.

  • Sonido bronquiovesicular.- las dos fases duran lo mismo, se ausculta en el 1º y 2º espacios intercostales por la cara anterior y entre las escápulas.

  • Sonido bronquial.- inspiratoria de tonalidad alta y espiratoria de tonalidad baja, se ausculta sobre el manubrio.

  • Sonido traqueal.- ruidos respiratorios duran lo mismo, se ausculta sobre la tráquea.

Adventicios.-

  • Discontinuos

    • Crepitantes finos (enfermedades intersticiales)

    • Crepitantes ásperos o húmedos (alvéolos inundados, neumonía, edema)

  • Continuos.- por disminución del calibre de las vías aéreas.

    • Sibilancias (vías aéreas pequeñas)

    • Roncantes (vías aéreas principales)

  • Ruidos provocados por tos

  • Egofonía todos los sonidos anormales de la transmisión de la voz.

    • Broncofonía

    • Pectoriloquia, etc.


SINDROMES PLEUROPULMONARES
CONDENSACIÓN PULMONAR.-

  • Movilidad disminuída (en hemitórax afectado)

  • Aumento del frémito vocal

  • Matidez

  • Ruido respiratorio bronquial (en la periferia)

  • Crepitantes

  • Egofonía


ATELECTASIA.-

  • Movilidad disminuída en hemitórax afectado

  • Disminución o ausencia de frémito vocal

  • Desviación traqueal ipsilateral (del mismo lado), en caso de atelectasia importante

  • Matidez fija

  • Ausencia de ruidos respiratorios

DERRAME PLEURAL.-

  • Movilidad disminuída

  • Ausencia de frémito vocal

  • Desviación traqueal contralateral (en derrame importante)

  • Matidez cambiante en caso de derrame libre (NO loculado)

  • Ausencia de ruidos respiratorios


NEUMOTÓRAX.-

  • Movilidad disminuída

  • Ausencia de frémito vocal

  • Hiperresonancia o timpanismo

  • Ausencia de ruidos respiratorios y de la transmisión de la voz


RAREFACCIÓN PULMONAR.- Enfisema pulmonar

  • Movilidad disminuída bilateral

  • Tórax en tonel

  • Disminución de frémito vocal

  • Hiperresonancia bilateral

  • Disminución de ruidos respiratorios


ESTUDIOS DE IMAGEN EN NEUMOLOGIA
RADIOGRAFIAS DE TORAX.- Es un estudio económico, no invasivo, accesible, relativamente inocuo, rápido, y aunque en la mayoría de los casos no sea concluyente, proporciona múltiples datos de gran utilidad que en conjunto con la clínica orientan en gran medida el diagnóstico o el siguiente estudio diagnóstico a realizar.

Indicaciones para realizar radiografías de tórax.-

  • Síntomas

    • Tos crónica

    • Disnea

    • Dolor torácico

    • Disfagia

  • Síndromes

    • Derrame pleural

    • Condensación pulmonar

    • Atelectasia

    • Rarefacción pulmonar

    • Aspiración

    • Vena cava superior

    • Ausencia pulmonar

    • Insuficiencia respiratoria

    • Infección respiratoria baja

  • Misceláneos

    • Trauma toráxico



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