Guía de práctica clínica sobre los Tumores no definitorios de sida e infección por el vih marzo 2019 Panel de expertos de Gesida panel (por orden alfabético): Coordinadores



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Guía de práctica clínica sobre los



Tumores no definitorios de sida e infección por el VIH

Marzo 2019

Panel de expertos de GeSIDA



Panel (por orden alfabético):

Coordinadores:

Jesús Santos González

Servicio de Medicina Interna

Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga

IBIMA Instituto de Investigación Biomédica de Málaga



Eulalia Valencia Ortega

Servicio de Medicina Interna-Unidad de VIH

Hospital Universitario La Paz. IdiPaz. Madrid


Redactores:

Pablo Bachiller Luque

Consulta de Enfermedades Infecciosas - medicina interna


Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid

Cristina Gómez-Ayerbe

Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga

IBIMA Instituto de Investigación Biomédica de Málaga


Carmen Hidalgo Tenorio

UGC-Enfermedades Infecciosas.

Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada


Mar Masiá Canuto

Unidad de Enfermedades Infecciosas


Hospital General Universitario de Elche, Universidad Miguel Hernández

Nicolás Merchante

UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología


Hospital Universitario de Valme. Sevilla

Mª Jesús Téllez Molina

Servicio de Medicina Interna

Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid


Revisores:

Concepción Amador Prous

Servicio de Medicina Interna.

Hospital de la Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante.


José Ramón Blanco Ramos

Departamento de Enfermedades Infecciosas (7ª NE)


Hospital San Pedro – CIBIR. Logroño (La Rioja)

Adriá Curran Fàbregas

Servicio de Enfermedades Infecciosas


Hospital Universitari Vall d’Hebron,

Barcelona



Alejandro Forner González

Hospital Clinic, Barcelona. IDIBAPS. Universitat de Barcelona.

Centro de Investigación Biomédica en Red en el Área temática de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd)


Juan Emilio Losa García

Profesor Asociado de Medicina. URJC.


Jefe de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Fundación de Alcorcón

Victoria Moreno Celda

Servicio de Medicina Interna-Unidad de VIH


Hospital Universitario La Paz. IdiPaz. Madrid

Antonio Ocampo Hermida

Consulta de Seguimiento del VIH-Servicio de Medicina Interna.


Hospital Álvaro Cunqueiro de Vigo

Francisco Rodríguez Arrondo

Médico adjunto Servicio de Enfermedades Infecciosas.


Hospital Universitario Donostia.

Rafael Rubio García

Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario 12 Octubre.


Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid.
Instituto de investigación Hospital 12 de Octubre (i+12). Madrid

Ignacio de los Santos Gil

Servicio de Medicina Interna-Infecciosas


Hospital Universitario de la Princesa. Madrid

José Sanz Moreno

Unidad de Enfermedades Infecciosas


Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid.

Sergio Serrano Villar

Servicio de Enfermedades Infecciosas


Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

Conflicto de intereses

Con el fin de evitar y/o minimizar los posibles conflictos de intereses, los coordinadores, autores y revisores que forman parte de este panel de expertos han realizado una declaración formal de intereses en la que queda constancia explicita de que ninguno de ellos tiene ningún conflicto de intereses en la realización de este documento.



Agradecimientos

ÍNDICE

Abreviaturas utilizadas

Resumen

1.- Introducción

1.1. Objetivo y alcance

1.2. Metodología

1.3. Referencias bibliográficas

1.4. Tabla

2.- Epidemiología y factores etiopatogénicos

2.1. Epidemiología

2.2. Factores etiopatogénicos

2.3. Ideas clave y recomendaciones

2.4. Referencias bibliográficas

3.- Carcinoma de pulmón

3.1. Introducción

3.2. Epidemiología y etiopatogenia

3.3. Manifestaciones clínicas

3.4. Diagnóstico

3.4.1. Evaluación inicial

3.4.2. Pruebas de función respiratoria

3.4.3. Técnicas de imagen

3.4.5. Diagnóstico histológico

3.5. Estadificación

3.6. Tratamiento

3.7. Prevención y cribado

3.8. Ideas clave y recomendaciones

3.9. Referencias bibliográficas

3.10. Tablas y figura

4.- Carcinoma hepatocelular

4.1. Etiología y frecuencia

4.2. Manifestaciones clínicas

4.3. Cribado

4.4. Diagnóstico

4.5. Estadificación y tratamiento

4.6. Pronóstico

4.7. Prevención

4.8. Ideas clave y recomendaciones

4.9. Referencias bibliográficas



5.- Carcinoma de canal anal

5.1. Epidemiología. Etiología

5.2. Clasificación de la displasia de mucosa anal

5.3. Cribado de cáncer anal

5.3.1. Inspección, tacto ano-rectal y toma de citología

5.3.2. Anoscopia de alta resolución y toma de biopsias

5.4.- Tratamiento y seguimiento de las lesiones de alto grado/HSIL

5.4.1. Tratamientos ablativos

5.4.2. Tratamientos médicos

5.5. Medidas de prevención

5.5.1. Métodos de barrera

5.5.2. Vacuna del virus del papiloma humano

5.6. Ideas clave y recomendaciones

5.7. Referencias bibliográficas



6.- Tumores menos frecuentes

6.1. Carcinoma de mama

6.2. Carcinoma de próstata

6.3. Cáncer de colon

6.4. Neoplasias de vagina y vulva

6.5. Referencias bibliográficas



7.- Uso de TAR y profilaxis de infecciones oportunistas

7.1. Uso de TAR en pacientes con TNDS

7.2. Profilaxis de IO en pacientes con infección por VIH y neoplasias

7.3. Ideas claves y recomendaciones

7.4. Referencias bibliográficas

.

Abreviaturas utilizadas



AAD

Antivirales de acción directa

AAR

Anoscopia de alta resolución

AFP

Alfa-fetoproteina

AIN

Neoplasia intraepitelial anal

ASCH-H

Células escamosas atípicas de significado incierto sin poder descartar el alto grado

ASCUS

Células escamosas atípicas de significado incierto

BCLC

Barcelona Clinic Liver Cancer

CCA

Carcinoma de canal anal

CHC

Carcinoma hepatocelular

CIN

Carcinoma intraepitelial

CMV

Citomegalovirus

CP

Carcinoma de pulmón

CTP

Child-Turcotte-Pough

CV

Carga viral

DLCO

Difusión de monóxido de carbono

DTG

Dolutegravir

EBUS

Ecobroncoscopia

EC

Ensayo clínico

ENOS

Enfermedades no definitorias de sida

EHGNA

Enfermedad hepática grasa de origen no alcohólico

ER

Receptor estrogénico

EUS

Ecoendoscopia o ultrasonografía endoscópica

FARV

Fármacos antirretrovirales

FBC

Fibrobroncoscopia

5-FU

5-Fluoracilo

FEV1

Volumen espirado máximo en primer segundo de espiración forzada

HGAIN

Lesiones histológicas de alto grado

HSH

Hombres que tienen sexo con hombres

HSIL

Lesión intraepitelial de alto grado

IDSA

Infectious Diseases Society of America

IO

Infecciones oportunistas

IP/r

Inhibidores de la proteasa potenciados con ritonavir

IPs

Inhibidores de la proteasa

ITINAN

Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos

ITS

Infecciones de transmisión sexual

LGAIN

Lesiones histológicas de alto grado

LSIL

Lesión intraepitelial de bajo grado

MESIAH

Model to estimate survival in ambulatory CHC patients

PAAF

Punción aspiración con aguja fina

PCR

Polymerase chain reaction

PET

Tomografía de emisión de positrones

PSA

Antígeno prostático específico

PTB

Punción transbronquial

PVVIH

Personas que viven con VIH

QT

Quimioterapia

RAL

Raltegravir

RNM

Resonancia nuclear magnética

RT

Radioterapia

RVS

Respuesta viral sostenida

SK

Sarcoma de Kaposi

SIR

Tasa de incidencia estandarizada

SOH

Sangre oculta en heces

SRIS

Síndrome de respuesta inmune sistémica

TACE

Quimioembolización transarterial

TAR

Tratamiento antirretroviral

TC

Tomografía axial computarizada

TDS

Tumores diagnósticos de sida

TH

Trasplante hepático

TNDS

Tumores no diagnósticos de sida

TNM

Tumor-Nódulo-Metástasis

VEB

Virus de Ebstein-Barr

VHB

Virus de la hepatitis B

VHC

Virus de la hepatitis C

VIH

Virus de la inmunodeficiencia humana

VPH

Virus del papiloma humano

VPH-AR

Virus del papiloma humano de alto riesgo

VPH-q

Vacuna tetravalente frente al VPH


RESUMEN

Las neoplasias malignas son, hoy por hoy, una de las principales causas de hospitalización y muerte en la población VIH positiva como consecuencia del aumento en la esperanza de vida y la disminución de las infecciones oportunistas (IO) que se han conseguido con el uso de tratamiento antirretroviral (TAR). Su origen es multifactorial, siendo los factores más importantes el propio VIH, la inmunodepresión, la coinfección con virus oncogénicos y la mayor supervivencia debida al uso de TAR. Desde las primeras descripciones de la infección por el VIH, una serie de neoplasias indicativas de inmunodeficiencia celular como el sarcoma de Kaposi (SK) y los linfomas no hodgkinianos (LNH), incluidos los linfomas cerebrales primarios, fueron consideradas criterio diagnóstico de sida. Desde 1993, también el carcinoma de cuello uterino forma parte de las enfermedades definitorias de sida. Este grupo lo constituyen los tumores definitorios de sida (TDS), todos ellos relacionados con infecciones virales. Por otro lado, de forma escasa durante los primeros años y con frecuencia creciente a partir de la introducción del TAR, se han diagnosticado tumores que no siempre son indicativos de inmunodeficiencia y no están relacionados con una infección viral. Estas neoplasias se comportan de forma más agresiva por la coexistencia de la infección por VIH o tienen una incidencia más elevada, aunque no presente significación estadística con respecto a la observada en la población no infectada por el VIH. El conjunto de ellas recibe el nombre de tumores no definitorios de sida (TNDS) y constituyen un grupo muy heterogéneo y de importancia creciente. Pueden aparecer en edades más tempranas que en la población general y su presentación suele ser atípica, con grandes masas tumorales o metástasis en el momento del diagnóstico. Su progresión es rápida, con alta tasa de recidivas y difícil manejo, lo que condiciona un peor pronóstico. Los TNDS más frecuentes son los relacionados con la infección por el virus del papiloma humano (VPH), el carcinoma de pulmón (CP), el carcinoma hepatocelular (CHC) y el linfoma de Hodgkin (LH).

En el registro nacional estadounidense HIV/AIDS Cancer Match se observó que tras la introducción del TAR, la proporción de TNDS ascendió del 31% al 58% en 2002 y cuando se analizaron los datos del 2003 al 2010 este porcentaje llegó hasta el 66%. En la cohorte española CoRIS también se ha descrito un descenso significativo de los TDS y un aumento de los TNDS entre 2004 y 2015, con unas tasas de incidencia estandarizada (intervalo de confianza [IC] 95%) en el periodo 2010-2015 de TDS y TNDS de 163,90 (113,65-214,14) y 664,44 (422,28-906,70) por 100.000 personas-año, respectivamente. Además de ser el grupo predominante de neoplasias, los TNDS son actualmente la causa más frecuente de muerte por eventos no sida (ENOS) en personas que viven con el VIH (PVVIH) en Europa y Norteamérica y la segunda causa global de muerte después del sida.

La alteración de la inmunidad y la viremia VIH no controlada aumentan el riesgo de desarrollar neoplasias, de tal forma que una carga viral indetectable y unos linfocitos CD4+ superiores a 500/mm3 son factores que protegen del desarrollo de algunos tumores, fundamentalmente los TDS.

El tratamiento se basa en 3 pilares fundamentales: el tratamiento de la propia neoplasia, el uso de tratamiento antirretroviral, y la profilaxis y el tratamiento de las enfermedades oportunistas.
1. INTRODUCCIÓN

En los últimos años han cobrado especial interés en los pacientes con infección por el VIH los eventos no definitorios de sida (ENOS) y dentro de ellos los tumores no definitorios de sida (TNDS) que actualmente se asocian a una importante morbi-mortalidad siendo ya en la actualidad una de las causas más frecuentes de muerte en esta población1-4. En España, según datos comunicados de la cohorte RIS, entre enero de 2004 y noviembre de 2015 se diagnosticaron 158 TNDS entre 12.239 pacientes frente a 75 TDS lo que supone una tasa de incidencia estandarizada (SIR) (IC95%) de TNDS y TDS por 100.000 personas año de 664,44 (422,28-906,70) y 163,90 (113.65-214,14) respectivamente5. Con relación al periodo 2004-20096, en 2010-2015 se observó un descenso significativo en la incidencia de TDS (SIR: IC 95%: 0,38; 0,21-0,66; p>0,0001), de forma que en el período más reciente la SIR de TNDS fue 4 veces mayor que la de los TDS. Los TNDS más frecuentes son el linfoma de Hodgkin (LH), el cáncer de pulmón (CP), el carcinoma hepatocelular (CHC) y el cáncer del canal anal (CCA).



1.1. Objetivo y alcance

El objetivo de esta guía es familiarizar a los profesionales que atienden a los pacientes con infección por el VIH con la prevención, presentación clínica y diagnóstico de los principales TNDS. No pretende la realización de una revisión exhaustiva de todos los TNDS ni abordar las pautas de tratamiento oncológico específico de las neoplasias a excepción de indicaciones de tratamiento en el CHC y el CCA. Sí se hace especial hincapié en la prevención, el cribado de estas neoplasias y el manejo del tratamiento antirretroviral (TAR). No se ha incluido el LH dado que se ha tratado ya en otra publicación asociado al resto de neoplasias linfoides7.



1.2. Metodología

Se incluye en esta guía información sobre el CP, CHC, CCA y otras neoplasias menos prevalentes. En el último punto se realizan consideraciones con respecto al TAR en el paciente con infección por el VIH y un TNDS. Dada la poca información proveniente de ensayos clínicos se han revisado fundamentalmente los estudios observacionales, las revisiones sistemáticas y las guías nacionales e internacionales. Cada apartado de esta Guía ha sido realizado por un redactor y revisado por dos revisores. Tanto los redactores como los revisores han sido designados por la Junta Directiva de GeSIDA. Dos de los miembros del panel han actuado como coordinadores cuyo cometido, además de redactar alguno de los apartados, ha sido ensamblar los distintos apartados y encargarse de la redacción y edición final del mismo. El documento final ha sido consensuado por todo el Panel. En esta guía la fuerza de la recomendación y gradación de las pruebas que la sustentan se basan en una modificación de los criterios de la Infectious Diseases Society of America (IDSA)8. Según estos criterios cada recomendación debe ofrecerse siempre (A), en general (B) u opcionalmente (C) y ello basado en la calidad de los datos obtenidos a partir de uno o más ensayos clínicos aleatorizados con resultados clínicos o de laboratorio (I), de uno o más ensayos no aleatorizados o datos observacionales de cohortes (II) o de la opinión de expertos (III) (Tabla 1).



1.3. Referencias bibliográficas

  1. Marin B, Thiébaut R, Bucher HC, Rondeau V, Costagliola D, Dorrucci M, et al. Non-AIDS-defining deaths and immunodeficiency in the era of combination antiretroviral therapy. AIDS 2009; 23: 1743-1753.

  2. Novoa AM, de Olalla PG, Clos R, Orcau A, Rodríguez-Sanz M, Caylà J. Increase in the non-HIV-related deaths among AIDS cases in the HAART era. Curr HIV Res 2008; 6: 77-81.

  3. Bonnet F, Burty C, Lewden C, Costagliola D, May T, Bouteloup V et al. Changes in cancer mortality among HIV-infected patients: the Mortalité 2005 Survey. Clin Infect Dis 2009; 48: 633-636.

  4. Weber R, Ruppik M, Rickenbach M, Spoerri A, Furrer H, Battegay M, et al. Decreasing mortality and changing patterns of causes of death in the Swiss HIV Cohort Study. HIV Med 2013; 14: 195-207.

  5. García-Abellán J, Del Río L, García JA, Padilla S, Vivancos MJ, Del Romero J, et al. Risk of cancer in HIV-infected patients in Spain, 2004-2015. The CoRIS cohort study. Enferm Infecc Microbiol Clin 2019 (en prensa).

  6. Masiá M, Padilla S, Álvarez D, López JC, Santos I, Soriano V, et al. Risk, predictors, and mortality associated with non-AIDS events in newly diagnosed HIV-infected patients: role of antiretroviral therapy. AIDS 2013; 27: 181-189.

  7. Miralles P, Navarro JT, Berenguer J, Gómez Codina J, Kwon M, Serrano Det al. GESIDA/PETHEMA recommendations on the diagnosis and treatment of lymphomas in patients infected by the human immunodeficiency virus. Med Clin (Barc). 2018; 151 (1): 39.e1-39.e17

  8. Kish MA. Guide to development of practice guidelines. Clin Infect Dis 2001; 32:851-854.


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