Formulario para la presentación de propuestas de actividades de extensióN



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Anexo II (Resolución Nº 282/ 2016-FP-)



FORMULARIO PARA LA PRESENTACIÓN DE PROPUESTAS DE ACTIVIDADES DE EXTENSIÓN
Utilizar este formulario sin modificar su formato, las ventanas se irán ampliando a medida que se escriba. Agregar a las tablas, las columnas o filas que sean necesarias. Presentar esta propuesta en Mesa de Entrada con nota dirigida al Sr. Decano y enviar una copia en formato electrónico vía mail a extensionpsiuda@gmail.com



  1. INFORMACIÓN GENERAL DE LA ACTIVIDAD




  1. Denominación (nombre de la actividad que refleje el eje esencial de la misma; máximo 10 palabras).








  1. Tipo de Actividad según su naturaleza.


D

esarrollo Comunitario (intervenciones que apuntan a resolver necesidades o problemáticas del medio).




Capacitación (transferencia de conocimientos que se dirigen a solucionar una necesidad de formación en el medio o en la Facultad).


Difusión (divulgación de temáticas de relevancia de las carreras de la Facultad).

Actividad cultural (acciones culturales y/o artísticas).


  1. Datos identificatorios del Coordinador (responsable general de la actividad).




Nombre y DNI

Grado académico (Lic., Mgter., Prof., Dr.)

Cargo en la Facultad

Teléfono

E-mail

N° Matr. Prof. vigente (si correspondiere)




















  1. Composición del Equipo de Trabajo (si lo hubiese).




Nombre y DNI (incluir Lic., Mgter., Dr., u otro).


E-mail


Teléfonos


Función actual en la institución (docente, investigador, otro)

N° Matr. Prof. Vigente (si correspondiere)

1.












2.
















  1. Unidad funcional a la que pertenece la Actividad.




Unidad funcional (nombre de la facultad, carrera, cátedra, instituto, departamento, etc.).




  1. Duración (establecer el tiempo de ejecución).








  1. Vinculación institucional (indicar el nombre de la institución u organización, si corresponde, aclarando el tipo de nexo que se establece con ella: colaboración mutua, asistencia técnica, formación, etc).




Institución u organización (es la institución u organización que se vincula con la actividad).






  1. Localización de las acciones (indicar el nombre del lugar y el domicilio).









  1. DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD.




  1. Descripción (Destacar, en pocas palabras -máximo 200-, lo que se considera central para dar una idea “de qué se trata” la actividad. Incluir, si es pertinente, el plan de actividades y su cronología).









  1. Destinatarios (Se refiere “a quiénes” van dirigidas las acciones).









  1. Objetivo (se refieren al “para qué” de la actividad, “hacia dónde” se conducen las acciones, el sentido, su propósito).







  1. Estimación del impacto en los destinatarios (Enunciar cómo puede medirse el impacto de la actividad sobre los destinatarios; por ej. encuesta, cantidad de inscriptos, cobertura de las acciones, apreciación del coordinador, etc.).








  1. ANEXOS




  1. Anexo 1. Documentación específica que requiera la Actividad (convenio, carta intención, programa de capacitación, etc.) (Anexar, si corresponde a la naturaleza de la actividad, documentación que avale, fundamente o complemente la información detallada en el cuerpo del formulario).




  1. Anexo 2. Resumen para difusión (Para toda actividad: breve, intermedia y prolongada. En un máximo de 200 palabras realizar una síntesis de la actividad para su eventual difusión a través de los canales institucionales de la Facultad. Incluir en el mismo: nombre de la actividad, nombre del Coordinador, objetivo central, contenido principal y toda otra información que se considere pertinente. En caso de utilizar imágenes de niños y adolescentes solicitar autorización de difusión a padre, madre o tutor. Manifestar si se autoriza o no a la Facultad a realizar tal difusión).








Declaro conocer y aceptar el Reglamento de Actividades de Extensión de la Facultad de Psicología que rige esta propuesta.

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Firma y aclaración del Coordinador


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Firma y aclaración del Coordinador
Fecha: …………………..…

Catamarca 361 • Telefax: 2615201643. fpsico@uda.edu.ar. www.uda.edu.ar



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