F facultad de Ciencias Sociales y Jurídicas



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Fuente: Tabla de elaboración propia.

Como puede observarse, el Estado de Bienestar ha sufrido un menoscabo exactamente cuándo ha aumentado el número de desempleados, lo que provoca dos situaciones:

• Empeoramiento de la economía nacional, al haber menos trabajadores se consume menos.

• Menos ingresos para la administración, si los ciudadanos tienen menos dinero, la capacidad tributaria se ve reducida.

La administración posee una capacidad tributaria, dividida en tres grandes grupos: impuestos, tasas y contribuciones especiales. Generalmente utilizadas al alza en los momentos con dificultades económicas. Por ello, aunque el Estado tenga fines distintos al mercado, no puede permanecer ajeno a la situación de éste, y cuanto antes sea consciente de su situación, mayor tiempo dispondrá para tomar las medidas pertinentes y dañar lo menos posible a sus ciudadanos. No obstante, rara vez se ha llevado a cabo en historia reciente.

HISTORIA DE LA PRIVATIZACIÓN SANITARIA ESPAÑOLA.

El vigente modelo sanitario español tiene su punto de partida la Ley General de Sanidad (LGS) de 1968. Se establecía en la misma un modelo de sanidad basado en el carácter universal del derecho a la atención socio sanitaria, en la prevención y la promoción, que integraba los servicios sanitarios y que tenía una provisión mayoritaria y hegemónicamente pública.

Pero pronto empezó a resquebrajarse este modelo debido a determinadas circunstancias. La primera de ellas fue la promulgación de la Ley de Ordenación Sanitaria Catalana de 1990, que establecía un esquema sanitario mixto, en el que se incluían dentro de una red de uso público todos los recursos sanitarios públicos o no, y que aglutinaba una amalgama de entidades (mutuas, fundaciones, consorcios, etc) que con el transcurrir del tiempo se habían dedicado a la salud en Cataluña. Para ello se utilizó como instrumento base la distinción entre las funciones de compra y las funciones de aprovisionamiento. La LOSC creó la Red de Hospitales de Utilización Pública (XHUP, por sus siglas en catalán), que hacia posible este modelo de provisión privada con financiación pública. Igualmente debemos destacar que Cataluña tenía una situación no comparable con ninguna otra del resto de España. Mientras que en Cataluña la media entre provisión privada y financiación pública era del 70/30, en el resto del país era a la inversa. Del mismo modo hay que resaltar que CIU ha mantenido en Cataluña el gobierno desde prácticamente los inicios de la democracia y que sus planteamientos sanitarios siempre han tenido una fuerte corriente neoliberal. Desde entonces, de manera continua y paulatina, se ha ido avanzando en el establecimiento y consolidación del modelo sanitario catalán.

El Informe y Recomendaciones de la Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud, más conocido como Informe Abril, fue en 1991 el siguiente paso modificador de la LGS de 1968. En dicho informe se proyectaban una serie de medidas que posterior y actualmente se han ido implantando (establecimiento de copagos, empresarización de la provisión sanitaria, amplitud del papel del mercado en el sistema sanitario, favorecer el papel de los seguros sanitarios y la provisión privada, laborización del personal sanitario, etc.) Debido al amplio rechazo social, político y profesional que se obtuvo, las medidas del Informe Abril fueron cayendo en el olvido, al menos en teoría, ya que de manera encubierta han ido abriéndose paso lentamente.

En el año 1992 se creó Hospital Costa del Sol en Andalucía dando lugar a un sistema que incorporó a los centro de titularidad pública un modelo de gestión a través de entidades privadas. Estas empresas privadas, con personalidad jurídica propia, se constituyeron mediante leyes autonómicas con su correspondiente control parlamentario.

El segundo ataque frontal al sistema establecido en la Ley General Sanitaria de 1968 viene constituido por la aparición de la Fundación Hospital de Verín por parte de la Xunta de Galicia en 1995. Aprovechando la Ley de Fundaciones de 1994 se puso en marcha el primer caso de modelo de gestión privada. Posteriormente el modelo de fundaciones se extendió a Galicia, Mallorca, Madrid y La Rioja. Este modelo no demostró ventajas significativas frente al sistema de gestión tradicional, por lo que dejó de instaurarse por la puesta en funcionamiento de la siguiente fase.

En 1996 se pone en marcha un nuevo experimento privatizador, siendo en este caso de atención primaria: son las entidades de base asociativa o EBA, que en definitiva son una especie de sociedad limitada/cooperativa de médicos que gestionan un centro, como ejemplos tenemos el de Vic y su posterior extensión por Cataluña. Del mismo modo se prueba el RD 10/96, cuya finalidad fue la de dar cobertura legal a los experimentos privatizadores, que finalmente se convierte en la Ley de Habilitación de Nuevas Formas de Gestión, de 1997 (15/97), lo que supuso un paso más en la evolución paulatina de la privatización de la sanidad española.

Ya en el año 1999 tiene lugar la apertura de una nueva etapa, la etapa de las concesiones administrativa, iniciada con la puesta en funcionamiento del Hospital Alcira también conocido como Hospital La Ribera en Valencia. En este nuevo modelo una empresa privada construye un hospital de nueva creación y se hace cargo de la atención sanitaria de un área, siendo la provisión y la gestión totalmente privadas. En su inicio el modelo contenía únicamente la atención especializada, pero terminó por agregarse la atención primaria.

Consecutivamente, la Ley de Acompañamiento de los Presupuestos para 1999 incluyó en su redacción la posibilidad de transformar todos los centros sanitarios de INSALUD en Fundaciones Públicas Sanitarias (Art. 111 de la ley 50/98). Tras largas negociaciones con los grupos de interés y gran controversia sindical y profesional, se dicta el Decreto 29/2000 que establece el Reglamento de las nuevas formas de gestión. En todo caso hay que aclarar que no se ha producido hasta ahora avance alguno en este sentido puesto que ningún centro tradicional se ha transformado en el nuevo modelo de gestión.

En el momento en el que finalizaron las transferencias que se desarrollaban en las Leyes de Ordenación Sanitaria de las Comunidades Autónomas, salvo en Extremadura y Castilla – La Mancha, se establecieron condiciones de separación de financiación y provisión y de facilidades a los modelos de gestión privados o semiprivado.

El modelo de iniciativa de financiación privada (PFI) comienza en Madrid en el año 2007 extendiéndose a otras Comunidades Autónomas como Baleares, Castilla y León y Galicia hasta el momento.

Ya en el año 2012 el RD Ley 16/2012 introduce criterios de privatización en la financiación y el aseguramiento, se producen una serie de “planes de sostenibilidad” en la mayoría de las Comunidades Autónomas que favorecen una privatización sanitaria más o menos generalizada.

M, Sánchez (2013) esquematiza los mecanismos de privatización en España en:

PRIVATIZACIÓN DE LA FINANCIACIÓN:

- Desgravación de seguros médicos por las empresas.

- Copagos: medicamentos, transporte, dietas, ortesis y prótesis.

- Recortes en la cartera de servicios (incita al aseguramiento y/o financiación privada complementaria).

PRIVATIZACIÓN DE LA GESTIÓN DEL ASEGURAMIENTO:

- Mutualidades de funcionarios (MUFACE, ISFAS, etc.)

UTILIZACIÓN DE CRITERIOS PRIVADOS DE LA GESTIÓN MANTENIENDO LA TITULARIDAD PÚBLICA:

- Empresas públicas.

- Fundaciones Sanitarias.

- Entes Públicos.

- Sociedades Mercantiles públicas.

PROVISIÓN DE ALGUNOS SERVICIOS POR EMPRESAS PRIVADAS:

- Conciertos.

- “Externalizaciones” (privatización de servicios de apoyo y/o actividades concretas).

PRIVATIZACIÓN DE LA GESTIÓN CON TITULARIDAD MIXTA:

- Consorcios.

- Iniciativas de financiación privada.

PRIVATIZACIÓN DE LA GESTIÓN CON TITULARIDAD PRIVADA:

- Privatización de servicios centrales y alta tecnología.

- Privatización de la planificación y el control.

- Empresa de base asociativa en atención primaria (EBA).

- Conciertos singulares con empresas privadas para la atención sanitaria de un área de salud.

Estos planteamientos se extienden con una profundidad y extensión distintas en cada comunidad autónoma, normalmente de forma más intensa en aquellas comunidades cuyos gobiernos presentan planteamientos neoliberales.



MARCO TEORICO

3.1 ¿QUÉ SON LAS POLÍTICAS PÚBLICAS?

Para entender con claridad que son las políticas públicas sería necesario hacer una primera definición de lo que quieren decir los vocablos política y público por separado para así poder comprender más en profundidad el significado del termino política pública.

Según la enciclopedia Encarta (2003) política se entiende como la ciencia y el arte de gobernar que tratan la administración y organización de un estado en sus asuntos e intereses.

Política es un comportamiento basado en un propósito, intencionado, previamente planeado y causal que comienza con la decisión de alcanzar una serie de objetivos ya marcados a través de los medios de los que se disponga. Es un proceso que involucra todo un conjunto de decisiones y operaciones (Aguilar. L, 1996).

La política por tanto es como señala Luis Aguilar Villanueva (1996) el resultado de enfrentamientos, compromisos, de competiciones y coaliciones de conflictos y transacciones convenientes”.

Por otra parte podemos definir lo público como aquello referido a las políticas, decisiones y acciones de las autoridades estatales en cualquier par de coordenadas espacio-temporales. Así mismo le sumaremos el concepto de bienestar público como complemento, que puede ser definido como el conjunto de bienes privados y públicos, menos el conjunto de males privados y públicos, que los miembros de una sociedad producen y consumen (Bazúa Fernando y Valenti Giovanna, 1992).



En base a los conceptos estudiados surgen diversas definiciones de lo que son las políticas públicas, tantas como autores hablan de las mismas. Algunas definiciones de políticas públicas son:

 “Las políticas públicas son el conjunto de objetivos, decisiones y acciones que lleva a cabo un gobierno para solucionar los problemas que en un momento determinado los ciudadanos y el propio gobierno consideran prioritarios.

Desde este punto de vista, las políticas públicas se pueden entender como un proceso que se inicia cuando un gobierno o un directivo público detecta la existencia de un problema que, por su importancia, merece su atención y termina con la evaluación de los resultados que han tenido las acciones emprendidas para eliminar, mitigar o variar ese problema” (M.Tamayo, 1997).

« las políticas públicas son en suma: a) el diseño de una acción colectiva intencional, b) el curso que efectivamente toma la acción como resultado de las muchas decisiones e interacciones que comporta y, en consecuencia, c) los hechos reales que la acción colectiva produce» (Villanueva, 1996).

«Las políticas públicas reflejan no sólo los valores más importantes de una sociedad, sino que también el conflicto entre valores. Las políticas dejan de manifiesto a cuál de los muchos diferentes valores, se le asigna la más alta prioridad en una determinada decisión» (Kraft y Furlong, 2006).

Como síntesis de las definiciones aportadas, podemos afirmar que las políticas públicas son productos sociales elaborados en el interior de un determinado contexto social, una estructura de poder organizada y un proyecto político. Es decir, definimos las políticas públicas como ese conjunto de sucesivas iniciativas, decisiones y acciones del régimen político frente a situaciones socialmente problemáticas, y que buscan la resolución de las mismas o en su defecto llevarlas a ser manejables. Las políticas públicas son en definitiva la respuesta a las demandas de la sociedad. Las políticas públicas son conjuntos de objetivos, decisiones y acciones que lleva a cabo un gobierno para solucionar los problemas que en determinado momento los ciudadanos y el propio gobierno consideran que deben situarse en primera plana, como por ejemplo ocurre con el desempleo, la inseguridad ciudadana, el medioambiente o la sanidad, lo cual no quiere decir, y esto si lo podemos observar a diario en nuestros medios de comunicación, en nuestras ciudades o simplemente en nuestro corrillo vecinal, que la toma de decisiones que conllevan las políticas públicas sean las más acertadas ni se pretendan conseguir los objetivos que son puestos a modo de pantalla a los ciudadanos, sino que por el contrario se buscan satisfacer los intereses de los diferentes actores que intervienen, generalmente intereses privados, lo que da lugar a un descontento social y una retirada de la confianza y credibilidad hacia la política.

En el desarrollo de las políticas públicas participan una mezcolanza de actores con propia autoridad pública, ya sean gubernamentales o no. Los actores gubernamentales pueden pertenecer a uno a varios niveles de gobierno y administración como por ejemplo local, regional, estatal o europeo. Los actores no gubernamentales como son los sindicatos de trabajadores, iglesias y demás confesiones religiosas o asociaciones también pueden operar en los ámbitos que hemos apuntado anteriormente.

Generalmente cuando nos referimos a las políticas públicas lo hacemos identificando aquellos sectores de la comunidad donde se proyecta la intervención pública, así hablamos de política fiscal, política educativa, política sanitaria, etc. Para incidir en cada uno de estos sectores las autoridades públicas cuenta con una amalgama de herramientas, como la desregulación mediante la cual se persigue la no intervención pública en asuntos privados, la legalización donde a través de ella se pretende regular mercados que antes aparecían prohibidos o la privatización con la que se alude tanto a la venta de empresas públicas al sector privado como a que el gobierno permita el acceso a sectores que en un momento originario eran monopolio público y que admite como modalidad que la administración contrate con organizaciones no públicas la producción de servicios para los beneficiarios de sus políticas, lo cual es en muchas ocasiones irrisorio, que pretenderán sacar la mayor tajada de la fruta económica todas estas organizaciones no públicas y el mismo Estado, en detrimento del bienestar de los ciudadanos (M.Olavarria, 2007).

Ello se contrapone con otro de los instrumentos con lo que cuenta las autoridades públicas, y que representa la dirección aconsejable que se debería tomar por parte de las mismas para mantener la igualdad y la equidad entre los ciudadanos y que no es otra que la de producir directamente los servicios, es decir, es la propia administración la que con sus recursos (esos recursos que son constituidos por todos las personas en sus distintas modalidades de presentación) genera los servicios como educación, sanidad, cultura, servicios sociales, etc. Esta es la fórmula tradicional y característica del sector pública (C. Díaz, 1998).

Toda intervención pública concreta busca producir una modificación en el estado natural de las cosas de la sociedad, pretende generar unos impactos específicos o efectos en la sociedad que están contenidos en los objetivos de la misma y constituyen la razón de su existencia. Los objetivos son los resultados que se persiguen con las acciones concretas en el contexto de una política pública.

Tal y como afirmaba Easton (1953) las políticas públicas son “el uso estratégico de recursos sociales para aliviar los problemas sociales”. Se trata de obtener recursos de la sociedad para reorganizarlos en la misma de forma más equitativa.

Las políticas públicas deben al menos ser procesadas en el marco de los procedimientos, instituciones y organizaciones gubernamentales. En el Estado democrático de derecho las políticas públicas deben ser definidas por las autoridades legítimas otorgándole privilegio al interés colectivo frente al particular. En definitiva son políticas públicas cuando la autoridad gubernamental identifica un problema social e interactúa con otros actores para construir su definición en la agenda gubernamental.

3.2 ASPECTOS PARA EL ANÁLISIS DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS.

La lógica del trabajo científico busca la elaboración de teorías y marcos de análisis para explicar la realidad o al menos parte de ella. Las políticas públicas como cualquier otro objeto de conocimiento, han estado sometidas a múltiples intentos teóricos para su abordaje.

Para el análisis de políticas públicas se requiere asumir una perspectiva teórica y metodológica amplia que permita el estudio de sus múltiples aspectos e interrelaciones. Este análisis debe incluir todo lo que está en juego a nivel social y político a la hora de desarrollarlas, se pretende por tanto relacionar polity, politics con policy; debe involucrar su complejidad, entendiéndolas como una creación artificiosa del hombre.

El primer paso consistiría entonces en la definición del objeto de estudio, de manera subjetiva, por parte del investigador (Thoenig J. 1997).



También es necesario señalar que existen diferencias entre realizar un análisis de la política y la política en sí misma. Existen dos perspectivas desde las que se relaciona la política y su análisis. La primera de las perspectivas, y la más importante, es la perspectiva del directivo, mientras que la segunda es la perspectiva del analista de políticas públicas (Bañón, R. 1997).

Este proceso de análisis del ciclo de las políticas en su conjunto hace que éstas cobren sentido puesto que todas las fases dependen íntimamente del las otras. El análisis pretende responder a las cuestiones esenciales que se plantean en las diferentes fases del ciclo de las políticas públicas, por lo tanto el papel del analista es aplicar sus conocimientos a dar respuesta a esas preguntas. Los modelos principales de análisis y decisión de políticas públicas son el modelo de H. Simon de racionalidad limitada y el modelo de Lindblom de incrementalismo en la toma de decisiones (Mondragón, J. 1997).

El modelo de H. Simon afirma que las decisiones responden a un decisor que opta por la mejor alternativa, basada en el conocimiento total de posibilidades de actuación y efectos de cada una de estas actuaciones. No obstante, encuentra dentro de este modelo de racionalidad una serie limitaciones que imposibilitan el control de todas las variables que pueden rodear a una alternativa, de modo que el decisor se enfrenta a un entorno donde no es posible prever todas las consecuencias de cada acción. El autor contempla una serie de limitaciones que son de carácter psicológico, de carácter organizativo, los costes y otro de limitaciones. Como consecuencia de esto Simon consideró entonces un modelo de “racionalidad limitada” en el que explica “las limitaciones en la disponibilidad de la información así como en su manejo en relación con los que toman las decisiones”. Por lo tanto éste modelo no buscaría la mejor solución, sino el más apropiado y suficientemente satisfactorio. Esta racionalidad limitada difiere por tanto de lo que se conoce generalmente por racionalidad, pasando a formar parte de los modelos no racionales de toma de decisiones. Así mismo la racionalidad limitada restringe la cantidad de información susceptible para analizar, dejando una cantidad de información más manejable (Mondragón, J. 1997).

Del otro lado, el modelo incrementalista de Lindblom, plantea una forma de “salir del paso” que parte del supuesto de que se tiene poco control del entorno. Busca adaptar la estrategia de la toma de decisiones a los limitados conocimientos de los decisores reduciendo la búsqueda de información. Según este modelo no racional, el decisor se esfuerza lo menos posible para enfrentar el problema. En todo caso, lo que busca es tomar la decisión que le permita reducir el problema a un límite tolerable.

Ambos modelos parte de una idea de que el conocimiento sobre el entorno es parcial y que no se puede tener una información total sobre las soluciones de los problemas que se planteen. Dado esto, los dos modelos, tanto el de racionalidad limitada como el modelo incrementalista forman parte de modelos de análisis y decisiones de políticas públicas no racionales puesto que no comparten la idea racionalista de que el decisor tiene un alto grado de control de la situación. Por el contrario, estos modelos principales difieren en su finalidad, puesto que la finalidad del modelo de racionalidad limitada es la de llegar a un punto en el que la solución sea satisfactoria dentro de las limitaciones posibles, mientras que por el contrario el modelo incrementalista solo trata de solventar el problema con la información justa (Mondragón, J. 1997).

Globalmente, el análisis de las políticas públicas se puede enfocar en cuatro dimensiones (Hogwood B, 1984):



— El estudio del contenido de la política, el cual describe y explica el origen y desarrollo de políticas particulares, implica indagar cómo emerge, se desarrolla y qué resultados genera.

— El estudio del proceso de la política, se centra en las diferentes etapas por las cuales pasa la política y se intenta evaluar la influencia de los diferentes factores en su desarrollo. Generalmente tiene que ver con políticas de una sola área, una organización o una comunidad.

— Los estudios de evaluación de o para las políticas, que pueden ser de tipo descriptivo o prospectivo, buscan explicar los resultados e impacto generados con la puesta en marcha de una política y las razones de ello, lo que Dye (1972) denomina determinantes de las políticas. Pueden enfocarse en dos aspectos centrales. Por un lado, el análisis de la política en sí misma en cuanto a sus contenidos, procesos y efectos. Por el otro lado, centrarse en generar información sobre un problema para sustentar una política.

— El estudio del soporte de la política, el cual puede analizarse en dos dimensiones. Una en la que el analista busca mejorar la naturaleza del sistema de información de la política y la maquinaria gubernamental que la soporta, lo cual implica la reubicación de funciones y tareas, y el mejoramiento de procesos clave como planeación, organización y evaluación. En la otra dimensión, el analista presiona opciones específicas e influye en el proceso de la política. Esto lo hace de manera individual y colectiva, por medio de grupos de presión.


El análisis del proceso involucra el conjunto de métodos, estrategias y técnicas por medio de las cuales la política es formulada, implementada y evaluada. Esto implica tomar en cuenta el sistema político, sus cambios y medio ambiente, el cual posee una estructura donde muchos de sus componentes están interrelacionados (Hill M. 1997). Por ello, no se puede pretender estudiar el proceso de la política pública mediante un modelo lineal y a partir de causalidades simples. Se requiere involucrar las interacciones dentro y a través del sistema político y la perspectiva de los actores políticos.

3.3 ETAPAS DEL PROCESO DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS.

La definición de los problemas públicos.

La definición de los problemas públicos es según M. Tamayo, (1997) la primera de las fases de las políticas públicas. Es una fase de carácter eminentemente político, puesto que se resuelve con herramientas políticas y técnicas instrumentales.

Esta fase consiste en entender los procesos por los cuales el gobierno enfrenta las demandas de la sociedad o cuando se trata de demandas organizativas de la misma institución estatal, estas demandas se convertirán en problemas en los que habrá que intervenir. Esto proceso orienta a que las autoridades busquen soluciones a estos problemas.

En la determinación de objetivos necesarios para introducir mecanismos de medida y control, eficacia y eficiencia no existe suficiente claridad.

Mientras que para unos el problema a resolver es algo claro y sencillo, puesto que los problemas son los hechos que aparecen, para otros se producen muchos más errores como consecuencia de la mala definición de un problema que ofrece malas soluciones a problemas bien planteados.

De esta forma vemos que los problemas no están “allí fuera” sino que debemos construir y estructurar nuestra propia definición del problema a plantear y resolver.

Así mismo el mundo de los problemas está directamente relacionado con el mundo de las soluciones puesto que a veces diferentes soluciones se refieren a diversos problemas.

Ello conlleva plantear la cuestión: ¿Cuándo un problema se convierte en un problema de carácter público?
De acuerdo con las pautas marcadas por Gary Becher (1995), un cierto problema es reconocido como problema social cuando:


  • Muestra carencias objetivas en la sociedad

  • Cuando los actores con poder califican a esa situación como problema público

Ahora bien no todas las cuestiones que preocupan a la sociedad acaban dando a luz a políticas públicas para solucionarlos. Para estudiar este proceso de detección de problemas se utiliza el concepto de agenda. Se suele distinguir entre una agenda sistemática que está compuesta por número de situaciones que los ciudadanos considera merecedoras de una atención pública y que además caen dentro del marco de competencias de la autoridad gubernamental a la que se dirigen, y por otra parte una agenda política constituida por el conjunto de asuntos que son considerados seria y activamente por los decisores públicos, es decir, las cuestiones que preocupan la gobierno y que aunque deberían reflejar el desarrollo de la agenda sistemática, en numerosas ocasiones esto no sucede, con la consiguiente ruptura de la relación entre lo que quiere y necesita los ciudadanos para aumentar su bienestar y hacer posible y efectivo el principio de dignidad humanada y de igualdad y lo que realmente lleva a cabo el gobierno.


Las necesidades en la sociedad pueden ser demostradas a través de estudios e informes que, usando rigurosos métodos de investigación social muestren que en la comunidad hay una situación que afecta negativamente al bienestar, la posibilidad de desarrollo o progreso, la convivencia social, el medio ambiente o la existencia misma de la comunidad.
Como criterios para identificar una necesidad o una carencia podemos seguir en este punto a Meny y Thoenig (1992), que señalan pueden ser cuatro:


  • La necesidad normativa. Es definida por expertos, políticos o personas influyentes conforme a sus propios valores. La carencia entonces, es reconocida desde el marco valórico-normativo de los actores con influencia y poder. Así, son actores los que identifican lo que los ciudadanos necesitan. Aquellos problemas que estén en la base social, pero que no coincidan con el marco normativo de los actores con influencia y poder, no serán considerados como problema público.




  • La necesidad sentida. En este caso los políticos traducen deseos y motivaciones latentes de los ciudadanos en demandas concretas. A través de las estructuras de representación se activan las aspiraciones de los ciudadanos y se transfieren como peticiones concretas hacia el sistema político.



  • La demanda expresada. Las personas a través de actuaciones concretas, como el uso o no uso de servicios públicos ofrecidos por el gobierno, consumo o no consumo de bienes distribuidos por los órganos públicos, peticiones, comunicaciones directas a la autoridad y similares expresan demandas que son recogidas e interpretadas por los tomadores de decisiones y traducidas en decisiones de reforma, refuerzo, continuidad o supresión de programas o políticas públicas.



  • La necesidad comparativa. Consiste en comparar la situación de un determinado fenómeno social en diferentes contextos. Estas comparaciones pueden darse a nivel de municipio, ciudad, provincia, departamento, país o región. Aquella unidad geográfica que presenta mejores indicadores se transforma en el objetivo a alcanzar.

Para la definición del problema se plantean dos cuestiones que son: la detección de los problemas y el diseño de la agenda.

  1. La detección de problemas.

Los problemas deben ser anticipados para, de esta forma, controlar los efectos que pueda tener, por lo tanto no son validas las políticas reactivas puesto que su ponen una reacción ante el problema a posteriori. El hecho de tratarlos implica que estos problemas identificados y en conjunto constituyen la agenda política.

Si realizamos un esquema analítico sobre la identificación de los problemas debemos de dar respuesta a preguntas tales como; ¿En que consiste el problema?, ¿El problema es duradero o pasajero?, ¿Quiénes son los afectados por el problema?, ¿De que modo lo están? (Diseño de Políticas Públicas, 2013).

Las administraciones públicas tienen diversas herramientas para tomar conciencia de los problemas y por tanto dar respuesta a las cuestiones anteriormente planteadas. De entre estos mecanismos destacan (M. Tamayo, 1997):


  • La función directiva.

  • La participación en redes de gestión.

  • El diseño de segmentos organizativos especializados en la detección de problemas.

  • El análisis de los clientes.

  • La evaluación de las políticas y los programas en funcionamiento.



  1. Diseño de la agenda.

A conjuntos de problemas que preocupan a una sociedad en un momento determinado se le llama agenda sistémica, mientras que aquellos problemas que los decisores públicos consideran prioritarios se les denomina agenda institucional o agenda política (Jones, 1984). La inclusión de un problema en la agenda institucional es una condición necesaria, aunque no suficiente, para que el problema de lugar a política pública. En general, la agenda política es más estable que la agenda sistémica, reflejando la primera la evolución de la segunda.

No todos los problemas de la agenda sistémica tienen las mismas posibilidades de acceso a la agenda institucional, unos entran con más facilidad que otros, por lo que podemos hablar de la existencia de un sesgo en la accesibilidad a la agenda más institucional. Algunos de los sesgos más importantes son la capacidad y poder de los grupos de interés, los sesgos culturales, la tradición, y las actitudes y valores de los decisores públicos.



      1. La formulación de las políticas públicas.

La segunda fase del ciclo de las políticas públicas es formulación de las políticas. Una vez que el gobierno conoce la existencia de una carencia, lo define y rechaza la opción de no actuar sobre él, se está en trance de la formulación de políticas, que tiene que ver con el desarrollo de cursos de acción (alternativas, propuestas y opciones) aceptables y adecuadas para abarcar los problemas públicos. Las políticas son concebidas, por tanto como soluciones a problemas públicos, aquí se incluyen las siguientes operaciones:

  • El establecimiento de metas y objetivos a alcanzar. Los objetivos constituyen un elemento central en la acción pública, dan sentido de propósito y de dirección a una organización y a sus políticas y programas. En la práctica, sin embargo, surgen muchas adversidades en la identificación de los objetivos de las organizaciones y programas existentes y de especificar los objetivos para el desarrollo futuro de organizaciones y programas.

  • La detección y generación de alternativas que permitan alcanzar los objetivos. El producto de esta actividad sería una lista de opciones de política pública. Cada opción o alternativa debe ser caracterizada de la mejor forma posible.

  • La valoración y comparación de alternativas. Una vez que se han puesto sobre la mesa las opciones, que están claras las ventajas y los inconvenientes de cada una de ellas vendría el momento de utilizar algún tipo de técnica que permita realizar el proceso de elección. Una de las técnicas más conocida es el análisis coste-beneficio, que consiste en identificar los costes y los beneficios asociados con cada alternativa y en la cuantificación económica de los mismos para facilitar la comparación entre las distintas opciones.

  • La selección de una opción o combinación de ellas. Las técnicas que anteriormente hemos hecho referencia no adoptan decisiones. La decisión está en manos del decisor público. Las técnicas pueden, en el mejor de los casos, asistir a las decisiones y quizás persuadirles de la necesidad de adoptar una actitud más sistemática respecto a la identificación de criterios y datos relevantes.



      1. Implantación de las políticas públicas.

Esta fase está exclusivamente en manos de uno o varios decisores públicos. Para que una política pueda ser considerada pública ésta debe haber sido generada por medio gubernamentales, debe nacer de una autoridad pública. En otras fases del ciclo de las políticas públicas, como por ejemplo la implementación puede quedar parcialmente en anos de actores, individuos u organizaciones que no estén investidos de autoridad pública, no es el caso de la fase de adopción de la decisión.

Para comprender esta fase hay que interrelacionarla con la fase de definición del problema que antes hemos apuntado, donde “quien define es quien decide”, según Aguilar, esta afirmación se trata de:

“…una máxima que quiere subrayar el hecho de que los grupos sociales y gubernamentales que han tenido capacidad de ofrecer el planteamiento y la definición aceptable de la cuestión son los que influyen efectivamente en la decisión. Pero quiere decir también, que la manera como se ha definido un asunto público condiciona la configuración de los instrumentos, modos y objetivos de la decisión pública, las opciones de acción. No es lo mismo definir pobreza como explotación, que como ausencia de igualdad de oportunidades o de regazo cultural….”

De aquí se deduce que llegada la hora de formular las políticas, el planteamiento de los objetivos, y la búsqueda de las diferentes opciones, se ha de tener presente la fase de análisis y definición del problema. Pero el proceso de decisión no ha de identificarse con el proceso formal, sino que el primero supera al segundo, dada la influencia de actores no institucionales en los procesos de decisión.

En la fase de implantación de las políticas cabe centrase en los dos modelos más populares de implantación como lo son el modelo Top-Down (de arriba hacia abajo) y el modelo Bottom- up (de abajo hacia arriba).


  1. La implantación como puesta en marcha. Modelo Top-down.

Este modelo corresponde a las teorías racionalistas, es también conocido como el modelo racional-weberiano. Esta implementación se concibe como “maquinaria burocrática en movimiento cumpliendo con diligencia y sumisión las decisiones, es una trasposición del modelo wilsoniano de relación entre la esfera política y la esfera de la administración” (Tamayo, 1997).

Según este modelo la esfera administrativa debe permanecer separada de la política de manera que el proceso de formación de las políticas públicas de realice de arriba abajo, la esfera política decide y la administrativa implanta.

El modelo de toma de decisiones Top-Down considera que si una orden no se cumple es porque no se conoce o porque no existen suficientes sistemas de control sobre las decisiones que ejecutan los órganos de la implementación. Éste modelo es un modelo de toma de decisiones racional que plantea el desarrollo de las políticas públicas desde arriba hacia abajo. Así mismo separa claramente la esfera política de la administrativa sin dejar ninguna línea de contacto, dejando el protagonismo al poder decisor.


  1. Implementación Botttom-up.

Al contrario que en el primer caso, esta implementación pasa el énfasis a la oficina local, al burócrata de la calle en vez de ser la esfera política.

El modelo Botton-up pone el énfasis en el desarrollo de las decisiones de las políticas públicas en la distribución de abajo hacia arriba, es decir, señala cómo protagonista al funcionario de ventanilla que soluciona en cada caso particular los defectos que provienen de las formulaciones políticas. De este modo el problema de la implantación no es el ajuste a la fiel decisión inicial si no la adaptación de la decisión a las características personales y locales de los clientes. La contingencia que intenta atajar el poder público es constantemente redefinida, permite una multitud de acomodos entre los fines y los medios y viceversa, lo que hace que el problema sea mucho más manejable. En definitiva este modelo es un modelo remediador o sanador, intentando mejorar las imperfecciones sociales concretas del presente más que al desarrollo de metas sociales futuras.

Es importante resaltar aquí la idea del actor social, tanto en la adopción de la decisión como en la posterior fase de implementación juegan un papel principal en la formulación de las políticas públicas. La figura del actor hace referencia a quienes participan o están involucrados en alguna fase del ciclo de la política pública. Estos actores pueden ser individuales como por ejemplo líderes políticos o de opinión o personas influyentes, o bien pueden ser colectivos, como agrupaciones de ciudadanos u otros grupos de interés.

A su vez esa participación de los actores en el ciclo puede ser formal u oficial, por un lado, o desde una posición informal o no oficial por otro. Los primeros son aquellos que desempeñan cargos formales de poder dentro de la estructura del Estado y cuyas atribuciones, competencias y funciones están señaladas en la Constitución, en las leyes u otras normas del Estado. Los actores informales participan en el proceso en consideración a si los intereses que ellos representan serán afectados por la política pública.



      1. La fase de evaluación.

“La evaluación es la última fase del proceso de la política pública, y puesto que es cíclico, también es la primera” (Tamayo, 1997). Este análisis puede conducir a una nueva política dado que los problemas públicos rara vez tienen solución definitiva.

En los sistemas democráticos los productos de la evaluación tienen diferentes utilidades políticas, como pueden ser (Warin, 1993):



  • El control parlamentario de las actuaciones del ejecutivo y sus administraciones.

  • La presentación de resultados a los usuarios de los servicios públicos y al resto de los ciudadanos.

  • La legitimación de acciones de rediseño organizativo o de políticas de ajuste de recursos.

  • El mantenimiento de la confianza y la cooperación entre los actores públicos y no públicos que participan en el proceso de políticas públicas.

La unidad de acción pública objeto de evaluación suele ser el programa, constituido por un conjunto de actuaciones orientadas a la consecución de una o varias metas y que consumen recursos de diverso calibre (humanos, financieros, legales, materiales y tecnológicos, etc). Evaluar programas a través de paquetes de recursos definidos con los que se pretende mitigar el estado de un problema mayor, es mucho más factible que evaluar políticas generales cuyo propósito es aliviar una situación social que no nos agrada. Por ejemplo, no se suele evaluar la política universitaria en su conjunto, sino las distintas titulaciones ofertadas por cada universidad, ya que es más fácil identificar los recursos de distinta índole involucrados en cada una de ellas.

Para que el proceso de evaluación sea adecuado previo a su programación, deberíamos dar respuesta a ¿Qué evaluar?, decidiendo del tipo de evaluación, determinar los objetivos de la evaluación y en función de estos elegir el modelo de evaluación. Dependiendo de que los objetivos sean más o menos ambiciosos, se pueden emplear distintas perspectivas o actitudes para generar información. (Olmo, 1997).

Existen diversas clasificaciones en cuanto a los modelos de evaluación de las políticas públicas, tanto como autores han desarrollado la teoría de la evaluación. Teresa Olmo (1997), en el capítulo de libro “La evaluación de políticas o programas públicos “, establece una clasificación básica que permite distinguir el carácter de los tipos de evaluaciones. Esta clasificación se divide en:

1-SEGÚN EL MOMENTO:


  • Ex-ante: Se realiza antes de la puesta en marcha del programa.

  • Ex-post facto: Se realiza al final del programa.


2- SEGÚN EL PAPEL DE LA EVALUACIÓN:

  • Formativa (Pro activa): Se realiza durante el desarrollo del programa. Su objetivo es la mejora y el perfeccionamiento.

  • Sumativa (Retro activa): Se realiza al final del programa su objetivo es dar información global y de resultados del programa.


3- SEGÚN EL CONTENIDO

  • Del Diseño: Analiza y valora como está formulada la política y conceptualización.

  • Del Proceso: Analiza y valora el proceso de puesta en práctica y como está funcionando el programa.

  • De resultados:

De Productos u Outputs: Analiza y valora el número de procesos realizados.

De efectos u outcomes: Analiza y valora los efectos provocados por los productos del programa o política.

4- SEGÚN EL AGENTE QUE EVALUA

  • Interna: Se realiza desde dentro de la organización responsable del programa o política.

  • Externa: Se realiza desde fuera, por evaluadores ajenos a la institución y al programa.



PRIVATIZACIÓN DE LA POLITICAS SANITARIAS.

Todo lo expuesto hasta ahora es el ciclo del proceso de elaboración de las políticas públicas, pero todo ello hay que casarlo con la posibilidad hoy ya existente de la privatización de algunos sectores específicos de la sociedad.

Uno de esos sectores que puede verse afectado es la sanidad pública. Como ya sabemos uno de los instrumentos que tiene la autoridad pública para incidir en los respectivos ámbitos de la sociedad es la privatización, es decir, dejar entrar en escena a entidades privadas para la gestión de unos servicios que el Estado tiene asumidos como propios.

Todos los actores que intervienen en la formulación de políticas públicas tienen una racionalidad limitada, en donde los procesos de decisión son más complejos, interactuando actores sociales que buscan obtener sus objetivos en ambientes de incertidumbre, riesgo y conflicto donde las instituciones expresadas en organizaciones, cultura, normas y disposiciones formales e informales inciden en los procesos de formulación y decisión de políticas públicas.

Es importante hacer notar que bajo la perspectiva de esa racionalidad limitada, se considera que esas instituciones formales y no formales no son creadas necesariamente o usualmente para ser eficientes en la sociedad, por el contrario en muchos son creadas y diseñadas para servir los intereses de los más poderosos en ella.

Las metas y los valores precisos de los que parte el enfoque de actor racional, no son el común denominador en los procesos sociopolíticos en ningún sistema político y en mucho menor medida en las democracias liberales con un sistema de mercado. Se parte de que los valores y la ideología de los actores sociales son variados, no pudiéndose definir una orientación clara para el proceso de formulación de las propuestas de reforma del sector de la sanidad.

En el proceso de elaboración de las políticas públicas como se podrá apreciar en el caso de las reformas propuestas para el sector de la sanidad, se cuentan con diferentes alternativas que surgen de los procesos de interacción, discusión y acuerdos entre los actores sociales. Sin embargo en el caso de que se llegue a concretar una reforma del sector, lo cual no es seguro, buscará lograr los mayores apoyos posibles, integrando criterios, intereses y aspectos específicos tendentes a lograr la mayor probabilidad de éxito, mediante el acuerdo del mayor número posible de actores sociales relacionados con el sector.

En España la Constitución Española reconoce en el artículo 43 el derecho de todos los ciudadanos a la protección de la salud. Igualmente establece a continuación la obligación de los poderes públicos de organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios y que la Ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto. Reconocimiento a una salud pública hecho específicamente en este artículo , pero que si el legislador hubiera omitido también sería posible desde el mismo momento en que si establece que los poderes públicos promoverán las condiciones favorables para el progreso social y económico, y desde luego si tenemos en cuenta que tanto el artículo 10 de la carta magna, auténtico pórtico de los derechos fundamentales de los ciudadanos, como el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos y el Convenio Europeo para la Protección de los Derechos Humanos de 1950, reconocen que el derecho a una correcta protección de la salud deriva de la propiedad dignidad humana y del principio de igualdad, siendo el fundamento del orden político y la paz social.

Lógicamente en la toma de decisiones por parte de los decisores públicos y en base a las aportaciones de los actores sociales en políticas de sanidad, influye de manera sustancial tanto el contexto histórico, el legado y la ideología de los partidos de turno en el poder que con sus diferencias en las percepciones, objetivos e intereses hacen que el conflicto y la dificultad para la toma de decisiones consensuada sea muy difícil.

Es evidente que si en una determinada época el gobierno de la Nación está en manos de un partido político de acentuado carácter derechista, tanto por su legado, como por su ideología política van, a pesar de la existencia del marco constitucional con sus correspondientes derechos fundamentales y libertades públicas de los ciudadanos y los principios rectores del orden político y social, a llevar a acabo decisiones políticas más tendentes a la privatización, bajo la pantalla protectora de grandes saneamientos económicos y mejoras de la prestación de servicios, que por otra parte se han demostrado que es claramente falsos.

Sin embargo si ese gobierno está en manos de un partido socialista, éste va tomar las decisiones con la mirilla puesta más en la lucha por las prestaciones de los ciudadanos manteniendo en la medida de lo posible la igualdad de todos los miembros de la sociedad, independientemente de que posteriormente estas prestaciones sean eficaces o no.

Es de destacar que en la evolución histórica, al compás del creciente intervencionismo de la Administración en los diferentes sectores de la sociedad, se han ido aumentando los controles sobre la actuación de dicha Administración y las garantías de los administrados. Aquella para evitar esto, y aún a costa de sus privilegios, está desarrollando auténticas actividades públicas mediante fórmulas privativas.

Como ya hemos apuntado, para lograr la efectividad de una política pública, es necesario el máximo consenso de todos los actores sociales en juego y la mayor aceptación por parte de los administrados. Con la banderola de la privatización en materia de sanidad, a mi modesto modo de entender, se está produciendo una estrategia planificada y orquestada para dicha privatización sanitaria.

Me planteo la situación de que en un país la sanidad pública fuera tan sólida que el menor intento de penetración del mercado por parte de la sanidad privada no tuviera más refugio que en el andén de las clases económicas con mayor poder adquisitivo, es decir, un sistema sanitario público que tuviera un amplio apoyo social y electoral, hasta el punto de ser considerado como un pilar fundamental del estado de bienestar. Por lo que para revertir esta situación por parte de los decisores públicos sería necesario llevar a cabo una estrategia con el punto de mira en la reeducación de la opinión de los gobernados, incardinada dentro de la fase cíclica de la adopción de la decisión. Es decir en términos más livianos “para que todos acepten mi propuesta tengo que convencerles de que es la mejor”.

Pues bajo mi punto de vista esto se está produciendo en el momento que vivimos a través de varios instrumentos subliminales de convicción. En primer lugar una manipulación del concepto de crisis económica, producida por la especulación financiera del sector privado y culpabilizando al excesivo gasto público. Era necesario convencernos a la opinión pública de que ese exceso de gasto público era debido al gasto social, a la educación pública y sobre todo a la sanidad. Hacernos ver la idea del derroche, la idea de vivir por encima de nuestras posibilidades y acallar las voces que argumentaban que el gasto social en España, incluso en los mejores años de situación económica en las cuentas del Estado estaba muy debajo de la media en países de nuestro entorno como Grecia o Eslovenia.

Así mismo se nos muestra que el sistema sanitario público es insostenible por su gasto estaba creciendo muchísimo, desvalorando los hechos objetivos como buena calidad del servicio de sanidad en pro de incertidumbres y especulaciones.

Para conseguir todos estos cambios en la opinión de las personas era necesario un cambio en la escala de valores sociales, donde la economía está por encima de las personas, por lo que con ayuda de los profesionales de la economía y de muchos medios de comunicación social, se fue infiltrando el nuevo virus social, los recortes debido a la crisis económica.

Una vez incorporados a la conciencia de la sociedad estas ideas, se podría optar por dos políticas muy diferentes: la de la optimación de los recursos y mejora de la gestión del sistema, actuando contra el abuso de la prescripción y consumo de pruebas diagnósticas y medicamentos ineficaces, mejora en la formación continuada profesional, mayor inversión en nuevos avances médicos, eliminación de agentes externos que manipulan y condicionan el uso inadecuado de los recursos o legislación de la sanidad pública engañosa entre otros ejemplos o la del deterioro del sistema sanitario público procurando una pérdida de eficiencia que haga sostenible su apoyo ciudadano.

Es claro que se quiere optar por la segunda opción, donde el objetivo es el deterioro de su función asistencial y su remodelación para hacerlo más atractivo a los intereses económicos de la sanidad privada, es decir, que los ciudadanos prefieran lo privado a lo público y que lo privado pueda compaginar una atención limitadamente aceptable con un buen negocio lucrativo. Y ello se consigue con unos cambios sustanciales del sistema, que en condiciones normales serían inaceptables por los ciudadanos, pero que con la tormenta de crisis económica que está cayendo, hay ya quien las acepta como inevitables. Estos cambios se podrían conseguir de la siguiente maquiavélica forma:

Desarraigo de los valores del sistema sanitario público por parte de los profesionales que trabajan en la sanidad. Cuanto peor es el clima laboral que exista, peor es la atención sanitaria y menos compromiso por el buen funcionamiento y la optimización de los recursos sanitarios y qué mejor medida para ello que despedir a interinos, anticipar jubilaciones sin un mínimo de reconocimiento por los años dedicados, no reponer nuevos profesionales o rebajar el sueldo de los profesionales para que tomen conciencia de que su empresa los menosprecia y los deja tirados.

Otra fórmula sería la exclusión de las clases sociales marginales, perdida de del carácter universal del sistema y cambio en el derecho a la asistencia sanitaria, pasando de la condición de residente del país a la de asegurado a la seguridad social. Eliminación de servicios sanitarios no económicamente rentables por mucho valor social o accesibilidad que puedan tener, como por ejemplo el cierre del servicio de urgencias en muchas pedanías de nuestra geografía o el aumento del co-pago en medicamentos y prestaciones.

Igualmente puede utilizarse como instrumento de convicción psicológica el aumento de las listas de espera para el acceso de los pacientes a las consultas hospitalarias, a las pruebas médicas y a las intervenciones quirúrgicas, ya que el indignante retraso en estos accesos es un magnifico caldo de cultivo para que los usuarios dejen de valorar a lo público.

Intensificación de la colaboración público-privada por mucho que suponga un gasto ineficiente y más caro que otras alternativas como la contratación de personal propio para utilizar equipos de radiodiagnóstico y quirófanos en horarios de menos actividad asistencial. Quien diga que es más barato contratar a precio de mercado un servicio privado que contratar a profesionales públicos para optimizar sus propios recursos, es que no es un buen profesional de la economía.

Creo que ya va siendo hora de que aquellos profesionales y actores sociales que defienden y valoran al sistema público alcen la voz y se expresen libremente. Frente a la presión de los despachos que origina el modelo privado es necesario que los profesionales manifiesten nuestra oposición con razonamientos profesionales y de una vez por todas se acabe con la venta a los ciudadanos eso de que les da igual quién le realice la prueba médica. Pero desgraciadamente estamos a un paso de la privatización en materia de sanidad a pesar de que recientemente los Tribunales de Justicia de Madrid han tumbado la propuesta de una sanidad privada. Una vez que se consiga la desgravación fiscal para los usuarios de la sanidad privada, se abrirá la barra libre para dicha privatización y entrada de fuertes inversores privados.

Pero este proceso de privatización no es algo novedoso de estos últimos años. Lamentablemente la insistencia por parte de algunos “frotamanos” en introducir a la empresa privada en el ámbito de la sanidad viene desde mucho tiempo atrás. El primer hospital público de gestión privada se creó en España en 1999, el Hospital de la Ribiera en Alcira (Valencia), siendo sus propietarios Ribera Salud, UTE compuesta por Adeslas, Bancaja, ACS_Bragados y Lubasa. Se realizó para su explotación por un plazo de 10 años en teoría, una inversión de 72 millones de euros, cuando lo presupuestado había sido 41.

Pues bien, desde que se abrió viene recibiendo un trato muy especial por parte del Gobierno de la Comunidad Valenciana, desde facturarle por prestaciones que no se facturan al resto de hospitales públicos hasta dotarle con más medios avanzados que a los demás, es decir se está produciendo el tantas veces negados trasvase de fondos públicos a las empresas privadas.

En 2002 tuvo unas pérdidas de más de 5 millones de euros, pero rápidamente el PP lo rescató, extinguiendo el contrato y pagando un total de 69,9 millones de euros en concepto de bienes y de indemnización por lucro cesante de los 6 años de explotación que faltaban. Pero cuál es la sorpresa, en 2003 la Consejería de Sanidad Valenciana sacó de nuevo a concurso la gestión del hospital, ¿adivinan quién fue la adjudicataria? La misma empresa UTE Ribiera Salud.

En 2008 en la Comunidad de Madrid se abrieron siete hospitales y todos ellos fueron adjudicados a empresas del ámbito de la construcción, ajenos a la asistencia sanitaria, como por ejemplo el Hospital Puerta de Hierro fue concedido a Dragados, el Hospital Infanta Cristina a Sacyr o el Hospital Infanta Leonor a Begar-Ploder. La inversión de estas empresas en la construcción y equipamiento de material fue de 840 millones de euros, la Comunidad de Madrid pago desde el 2007 más de 1000 millones. Es decir, se observa que no solo las empresas han recuperado todo su capital invertido sino que han obtenido cuantiosos beneficios.

Otro ejemplo del derecho de la privatización lo podemos observar en los siguientes datos: en setiembre de 2011 se inaugura el Hospital de Torrejón propiedad del Grupo Ribiera Salud, en marzo de 2013 el Hospital de Móstoles perteneciente a Capio y en junio de ese mismo año estaba prevista la apertura del Hospital de Collado de Villalba, que posteriormente fue retrasado hasta este mismo año en un principio (a pesar de estar cerrado la Comunidad madrileña paga a Capio la escandalosa cifra de 938.465 euros mensuales en concepto de seguridad, desinfección y mantenimiento).

El coste que desembolsaron estas empresas fue de 563 millones de euros, pero en 2013 recibieron un total de 169,5 millones, pero al ser una concesión a treinta años, se estima que el total mínimo que recibirán estas empresas durante todo este tiempo será de 6.844 millones.

Todos estos ejemplos de privatización nos permiten comprobar el chollo económico que estas empresas privadas tienen con la ayuda de los Gobiernos de las Comunidades Autónomas donde mayoritariamente gobierna el Partido Popular.

Desde hace algún tiempo venimos oyendo para convencernos, que la sanidad privada es más eficiente, barata y obtiene mejores resultados que la sanidad pública. Pues bien, en 2009 por ejemplo, el gasto en salud en España fue inferior a la media de la OCDE: el porcentaje de gasto sobre el PIB fue de un 9,5% mientras que la media de la OCDE fue de un 9,7%. En cuanto al gasto per capital en España fue de 3.067€ y en la media de la OCDE de 3.361€, por lo que aparte de todos los datos que he apuntado anteriormente, donde se puede observar el trasvase de fondos públicos a empresas privadas donde impera el ánimo de lucro, podemos llegar a la conclusión de que la sanidad pública es más barata que la sanidad privada.

Para desmentir la idea de que sanidad privada consigue mejores resultados, diremos que el curso anterior de 2013, las probabilidades de muerte en los hospitales con ánimo de lucro son mayores que en los públicos, en concreto, un 2% superior en adultos, un 9,5% superior en recién nacidos, y un 8% superior en pacientes renales crónicos. (Para conocer todos estos datos y muchos más, recomiendo unos de los mejores reportajes que sobre esta materia se han hecho en televisión y que fue emitido el 14 de diciembre de 2012 en el programa de la sexta columna, con el título “Sana, sana, si no pagas hoy pagarás mañana”)

¿Quiénes son los que salen ganando con la privatización de la sanidad pública a costa de la limitación del derecho de los ciudadanos a una sanidad de acceso igualitario?

Los grandes beneficiarios son los potentes inversores estatales y extranjeros, pertenecientes al ámbito del seguro, farmacéutico o de la tecnología sanitaria que ven esta privatización un filón muy apetecible para hacer el negocio del siglo. Ejemplo de estos inversores son las entidades de capital de riesgo como Sanitas o grupo de empresas como HM Hospitales que están aglutinando gran parte de los hospitales en varias comunidades autónomas.

También se benefician las aseguradoras sanitarias a las que se les va a facilitar una importante cartera de clientes y ayudas fiscales. Mencionar igualmente las empresas de construcción que aprovechan esta oportunidad de seguir con su negocio utilizando los recursos sanitarios públicos. Como no, el PP, cuyos dirigentes tienen vía libre para la colocación en grandes puestos de trabajo a su círculo más cercano. El Estado también resulta beneficiado, ya que se libera de tener que prestar estos servicios y reducción del gasto público. Y solo en última y pequeña medida pudiera ser ventajoso solo una parte de la privatización los ciudadanos, que podrían aprovechar las posibles inversiones en los avances medicinales.

Y ¿Quiénes pierden?

Indudablemente pierden los ciudadanos que verán recortados sus derechos sanitarios y deberán pagar más por una misma sanidad que antes se sufragaba con recursos públicos y que si quieren mejorar sus prestaciones sanitarias deberán acudir al seguro privado. Dentro de los ciudadanos en general, quienes más sufrirán son los que menos recursos tienen, por no poder a esa complementación de la seguridad privada con la consiguiente ruptura del principio de igualdad y libre acceso a la sanidad. Se verán afectadas todas aquellas personas enfermas crónicas o enfermedades graves por los recortes en sus tratamientos, los profesionales por no poder completar un reciclaje profesional periódico y por último la economía española, al recortarse puestos de trabajo en la sanidad pública se evita el crecimiento de la economía general.

La privatización está respaldada por grupos de presión muy poderosos y los afectados son una minoría. Solo una unión estratégica entre la población y los trabajadores del sector puede paralizar ese proceso.

Es precisamente esto lo que se ve deslumbrar en el horizonte, así en enero de este mismo año, tuvimos la noticia de que el Gobierno regional de Madrid renunciaba a seguir en adelante con su plan para privatizar la gestión de seis hospitales públicos, lo comunicaba el mismo presidente madrileño, Ignacio González al tiempo que se conocía la destitución del Consejero de Sanidad que lideró el proyecto Javier Fernández-Lasquetty. Sin embargo los recursos presentados en distintos juzgados por distintas organizaciones contra el plan privatizador han seguido su curso en estos meses.

Aquí se observa como grupos de presión ciudadana, están haciendo posible el recorte de las alas de la privatización.

Durante los días 5 al 10 de mayo se puso en marcha unas encuestas ciudadanas en los diferentes municipios de la Comunidad de Madrid, donde se les preguntaba a los ciudadanos:

¿Está usted a favor de una sanidad de gestión pública, de calidad y universal y en contra de su privatización y de las leyes que lo permiten?

Durante los 6 días de consulta votaron 951.975 en 105 municipios madrileños de esas 946.250 personas, un 99,4% han respondido que sí, 3.444, un 0,4% han votado que no y 1.491, un 0,2% han votado en blanco y un 0,1% de votos nulos (datos consultados en consultaporlasanidad.org).

Se puede observar el total rechazo de la ciudadanía a la privatización.

Quisiera también destacar un artículo de especial intereses a colación de la lucha contra la privatización. Se publicó recientemente, en concreto el día 19 de junio de 2014, obra de Enrique Gil Calvo (titulo “la resistencia a la privatización de la sanidad”). En dicho artículo el autor nos pone de relieve como el partido en el poder está tratando de privatizar la sanidad, como ya ocurre con la enseñanza concertada y como es la resistencia que por parte de la ciudadanía está encontrando a ello. Destaca que esa resistencia ciudadana y profesional es mucho más fuerte de lo que en un principio el partido se esperaba, ya que las encuestas advertían de que la opinión pública española se opone a la privatización del Estado de bienestar, y como las movilizaciones contra los recortes y privatizaciones de la sanidad están siendo cada vez más constantes, la famosa “marea blanca”. Pero apunta una idea muy interesante en esa resistencia y es la conocida como paht dependence o lo que es lo mismo la dependencia de la senda y que consiste en que las posibilidades de reforma de los servicios públicos están limitadas y constreñidas por sus origines fundacionales, de modo que una vez iniciado el sendero ya no se puede abandonar, debiendo continuarse con meras reformas a lo largo de la misma trayectoria

Y pone como ejemplo el intento del presidente de los EE.UU Obama, que propuso crear un sistema público de salud parecido al modelo continental europeo de tipo universalista, pero fracasó en ese intento, pues lo que al final terminó por establecerse fue otra versión del sempiterno asistencialismo liberal anglosajón. Y con el actual intento del PP de trasplantar a España el modelo anglosajón de privatización de la salud acabara sucediendo lo mismo.

Por último apuntar la idea de que esta ventana de la privatización además de por la resistencia de los ciudadanos puede ser y eso espero en cualquier momento debido a otros factores como:



  • Los actores sociales pueden sentir que ellos han abordado el problema a través de decisiones que han puesto en práctica, y prefieren que pase cierto tiempo para la valoración de los efectos, por lo que no intervendrán en esta situación durante este tiempo.

  • Los actores pueden fracasar en promover el tema o una particular iniciativa, lo que implicará para ellos una derrota y pérdida de recursos de poder. Si esto ocurriese, difícilmente estarán dispuestos a invertir capital político y recursos de poder adicionales en el tema y habrá que esperar a que una nueva ventana de oportunidad se abra.



  • El hecho que origino la apertura de la ventana puede rápidamente quedar atrás por su propia naturaleza o corta vida.



  • Cambios en los cargos de autoridad pública pueden afectar a la agenda del gobierno, entre otros.


Conclusiones:



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