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Facultad de Psicología

Universidad Complutense de Madrid




ESTE DOCUMENTO NO ES UN FORMULARIO

Este documento es un modelo que el investigador responsable deberá adaptar a su estudio concreto. En algunos casos bastará con sustituir el texto malva por lo que corresponda y eliminar este encabezado, pero en otros será preciso incluir información adicional.



CONSENTIMIENTO INFORMADO
D./Dña. .………………………………………………………………., mayor de edad, de ….... años de edad, manifiesto que he sido informado/a sobre el estudio , dirigido por el profesor , de la Facultad de Psicología de la Universidad Complutense de Madrid.

  1. He recibido suficiente información sobre el estudio.

  2. He podido hacer todas las preguntas que he creído conveniente sobre el estudio y se me han respondido satisfactoriamente.

  3. Comprendo que mi participación es voluntaria.

  4. Comprendo que puedo retirarme del estudio y revocar este consentimiento:

    1. Cuando quiera

    2. Sin tener que dar explicaciones y sin que tenga ninguna consecuencia de ningún tipo.

He sido también informado/a de que mis datos personales serán protegidos y sometidos a las garantías dispuestas en la ley 15/1999 de 13 de diciembre y que mis datos nunca serán transmitidos a terceras personas o instituciones.

Tomando ello en consideración, OTORGO mi CONSENTIMIENTO a participar en este estudio, para cubrir los objetivos especificados.

Firma del participante: Firma del investigador:

Nombre y fecha: Nombre y fecha:

A los efectos de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (en adelante LOPD), y el Real Decreto 994/1999, de 11 de junio, de Reglamento de Medidas de Seguridad de los Ficheros Automatizados que contengan Datos de Carácter Personal, el interviniente queda informado y expresamente consiente la incorporación de sus datos a los ficheros de carácter personal de los que sea responsable la Facultad de Psicología de la Universidad Complutense de Madrid.

La Universidad Complutense de Madrid garantiza que todos los datos personales y/o de sus familiares representados facilitados por el titular serán tratados con la mayor confidencialidad y en la forma y con las limitaciones previstas en la LOPD y demás normativa aplicable.



El presente consentimiento se otorga sin perjuicio de todos los derechos que le asisten en virtud de la normativa antes citada y especialmente de la posibilidad de ejercer gratuitamente los derechos de acceso a la información que nos haya facilitado y de la rectificación, cancelación y oposición en cualquier momento que lo desee. Para ello debe dirigirse por escrito al/a la Dr/Dra. (correoinstitucional@ucm.es).

Pág de
Campus de Somosaguas, 28223, Madrid



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