Cumplimentar sólo en el caso que desee modificar o ampliar algún apartado del Registro Europeo



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FICHA PARA EL REGISTRO PÚBLICO

Datos personales


Licenciado / Doctor (indicar)

Nombre:


Apellidos:

Fecha de nacimiento:

Número colegiado/a:

Idiomas en que puede ejercer la actividad profesional


Orientación Psicoterapéutica


Conductual

Cognitivo-Conductual

Psicoanálisis

Sistémica

Humanista

Otras



Áreas de Especialización



Licenciatura


Fecha de expedición (D/M/A):

Nombre de la Universidad:

Descripción programa/grado:

País:

Máster


Fecha de expedición (D/M/A):

Nombre de la Universidad:

Descripción programa/grado:

País:

Otros:


Fecha de expedición (D/M/A):

Nombre de la Universidad:

Descripción programa/grado:

País:


Trabajo


Empresa:

Calle:


CP:

Ciudad:


País:

E-mail:


Teléfono:

Móvil:


Fax:

Privada


Calle:

CP:


Ciudad:

País:


E-mail:

Teléfono:



Móvil:

Fax:


¿Qué dirección quieres que aparezca en el registro público?

Trabajo

Privada
IMPORTANTE LOS DATOS DE DIRECCIÓN DE TRABAJO Y/O PARTICULAR QUE SE REFLEJEN VAN A FIGURAR EN EL REGISTRO EUROPEO CON ACCESO AL PÚBLICO, SE PUEDE ELEGIR ENTRE UNA U OTRA, O LAS DOS (PARTICULAR Y TRABAJO)
Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero CERTIFICADO EUROPEO DE PSICOLOGIA (EUROPSY) , inscrito en la Agencia de Protección de Datos Española (www.agpd.es), con la finalidad de gestionar la relación de los colegiados incorporados a este procedimiento de acreditación, pudiéndose realizar las cesiones previstas en la Ley. El órgano responsable del fichero es el Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos, y la dirección donde el interesado podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el mismo es Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos c/ Conde de Peñalver 45, 5º - 28006 Madrid Telf.: 91 444 90 20 Fax : 91 309 56 15, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

Marzo, 2015



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