“Cuando el abuso se devela: intervenciones desde el primer nivel de atención”



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UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA

FACULTAD DE PSICOLOGÍA

“Cuando el abuso se devela: intervenciones desde el primer nivel de atención”



Darle la palabra a un niño no es simplemente pedirle que hable sino saber escucharlo. Darle la palabra a un niño implica conocer los diferentes lenguajes y cómo pueden los niños contarnos lo que sienten y piensan. Escuchar a un niño es también escuchar lo que no puede decir. (Janin, 2011, p.33)

RESUMEN


La población infantil configura el 50% del total de los usuarios que consultan en los servicios de primer nivel de atención. A lo largo de los años y en el desarrollo de la práctica clínica, se ha observado que muchos de los niños/as que llegan a consulta psicológica donde se descubre que son víctimas de abuso o maltrato intrafamiliar, habitualmente pertenecen a un núcleo familiar donde algún integrante ha sido también víctima, presentando traumas de similares características.

El presente trabajo surge frente al interés de analizar y estudiar el concepto psicológico de transmisión generacional relacionado con el abuso sexual infantil cuando el mismo se presenta en familias donde otros miembros han pasado por iguales situaciones de abuso en el pasado, pudiendo observarse fenómenos de repetición entre diferentes generaciones dentro de un mismo núcleo familiar.

El desarrollo de trabajo gira en relación a dos líneas de trabajo: por un lado se pretende analizar a la luz de un caso clínico los conceptos de transmisión generacional del trauma y de repetición transgeneracional, donde se plantean la instalación de dinámicas y modalidades vinculares familiares sin posibilidad de elaboración de los contenidos enquistados en el psiquismo. Para ello, se toman conceptualizaciones básicas para su análisis, entre las que se destacan la repetición y la transmisión generacional, ampliamente desarrolladas por diferentes autores.

Por otro lado, se examinarán las características de la intervención psicológica del caso en un primer nivel de atención, a partir de la cual surgen múltiples cuestionamientos que se intentarán dilucidar: tipo de abordaje pertinente, intervenciones desde el primer nivel de atención, dificultades y objetivos, pertinencia de la derivación, intervención desde la intersubjetividad, entre otros.

Palabras clave: transmisión generacional – abuso sexual infantil – intervención

INTRODUCCIÓN

A partir de la creación del Sistema Nacional Integrado de Salud en el Uruguay (Ley 18.211) se creó el Plan de Implementación de Prestaciones en Salud Mental durante el año 2011. El mismo, obligó a que todas las mutualistas así como los centros hospitalarios, policlínicas y centros de salud del país contaran la con atención psicológica para el total de sus usuarios.

La integración de psicólogos a los equipos de salud de la Red de Atención del Primer Nivel fue una de las acciones prioritarias a llevar adelante desde la Dirección de Salud Mental de ASSE. En este sentido, durante el año 2008, surge y se incorpora en los diferentes servicios la figura de Psicóloga de Área. (Piñeiro y Trillo, 2011)

Se estima que durante el año 2009, del total de la población que consultó los servicios de psicología del primer nivel de atención, “entre el 45 y el 50% correspondió a niños de hasta los 14 años y el 10% a adolescentes hasta los 18 años”. (Bettini M, Korovsky G, Reigía M, Szteren L y Valdéz L, 2009, citadas en Piñeiro y Trillo, 2001, p.149)
Es posible que durante la consulta psicológica, muchos de los niños/as que llegan a los distintos servicios de salud, revelen haber sido o estar siendo víctimas de abuso o maltrato intrafamiliar. Personalmente y tomando en cuenta los planteos teóricos que diferentes autores han hecho al respecto, me resulta de gran interés poder analizar en el presente, dos grandes aspectos relacionados con la develación del abuso sexual infantil durante la consulta psicológica y específicamente, la que tiene lugar en los centros de primer nivel de atención.

Por un lado, me interesa abordar los casos de abuso sexual infantil en los cuales las víctimas pertenecen a un núcleo familiar donde algún integrante ha sido también abusado en su infancia, presenciándose en ambos, traumas de similares características. ¿Cuáles serían los procesos que llevarían al establecimiento del abuso sexual en dos o más generaciones de un mismo núcleo familiar? ¿Cuánto influye la modalidad vincular intrafamiliar y la transmisión inter y transgeneracional? Para intentar dar respuesta a algunas de estas interrogantes y analizar la temática propuesta, me basaré fundamentalmente en los conceptos de trauma y transmisión generacional.

Por otro lado y a partir del trabajo con una paciente víctima de abuso sexual infantil, con la cual trabajé en un centro de salud de la ciudad de Montevideo, en el marco del Programa de Practicantado, convenio entre Facultad de Psicología y ASSE, surge la motivación personal de realizar un análisis de las intervenciones que se llevan adelante por parte de los servicios de psicología, cuando el abuso sexual es develado en un primer nivel de atención.

Entendiendo la necesidad de lograr una intervención apropiada y considerando la seriedad, el cuidado y la profesionalidad con que deben ser elaboradas las estrategias de abordaje para estas situaciones, surgen múltiples interrogantes: ¿Qué tipo de intervención es más conveniente llevar a cabo? ¿Qué se espera de ésta, teniendo en cuenta que se trata de un abordaje desde el primer nivel de atención en salud? ¿Es posible hablar de un sólo tipo de intervención o necesitamos pensar en estrategias diferentes para cada uno de los pacientes? Y si así fuera, ¿Cuáles son los factores fundamentales a tener en cuenta para su elaboración?

CONSTITUCIÓN SUBJETIVA DEL NIÑO

Se tomará la concepción de psiquismo como un sistema abierto (Louis Hornstein, 2003) donde cada sujeto se encuentra abierto a su historia, tanto al pasado como al presente de la misma, donde encuentros, vínculos, traumas, catástrofes y duelos que acontecen en el vivir del sujeto y que lo auto organizan, se consideran como presentes en el psiquismo a modo de recreación de todo aquello que recibe. Los psiquismos serán entendidos como organizaciones abiertas y transformables, descartando enfoques que lo definan como cerrado y clausurado, concibiendo que para constituirse, requieren de vínculos donde se efectúen la presencia, coexistencia e intercambios entre psiquismos ya constituidos y otros en vías de constitución.

Kaës (1998) plantea la intersubjetividad como la condición necesaria para los procesos de subjetivación y construcción de subjetividad del sujeto, en quien sobreviene el intento de desprendimiento de alianzas alienantes inconscientes que se encuentran anudadas en el grupo familiar primario: el sujeto irá subjetivándose en la intersubjetividad, siendo la realidad intersubjetiva, una condición del sujeto humano para su existencia. Se plantea la idea de un sujeto formado a partir de dos determinaciones convergentes: por un lado, el funcionamiento propio del inconsciente en el espacio intrapsíquico, y por el otro, la ligazón del sujeto con lo intersubjetivo en tanto éste se encuentra inmerso en diferentes conjuntos de los que proceden tales como la familia, los grupos y las instituciones.

La estructura dinámica del espacio psíquico tendrá lugar entre dos o más sujetos. En este espacio común, conjunto, compartido y diferenciado, se comprenderán los procesos, las formaciones y la experiencia específica, a través de las cuales cada sujeto se constituye como tal. Al decir de Kaës (2007) “un proceso de subjetivación parece posible devenir yo (Je) pensando su lugar en el seno de un Nosotros”. (p. 218)

Por su parte, Silvia Gomel (1997) define la intersubjetividad como la eficaz productora de subjetividad dentro del grupo familiar, entendiendo que el formar parte de una cadena genealógica, impone una exigencia de trabajo de continuidad psíquica a cada uno de los eslabones constitutivos de la misma. Al igual que Kaës, concibe el proceso de subjetivación como inherente a la intersubjetividad, aunque refiere específicamente, a la acaecida dentro de la familia a, entendida como lo “Intermediario que participa de las características de diversos espacios a engarzar: lo cultural-transcultural, las significaciones imaginarias, lo genealógico como pre-historia vincular jugada en la trama intersubjetiva y la psique singular, espacios lógicamente diversos pero no antinómicos.” (Gomel, 1998, p. 29)

F. André-Fustier y F. Aubertel, (1998) refieren a la intersubjetividad de la familia asociada a una función subjetivante señalando que “cada familia transmite al recién nacido su forma de aprehender al mundo externo y de organizar el universo interno. Es a partir de estas herramientas psíquicas de decodificación como cada niño construirá su mundo interno”. (p. 127)

Isidoro Berenstein (2008) define a la familia como un conjunto intersubjetivo de vínculos y de lugares ocupados por sujetos a través de sus acciones a partir del cual se produce subjetividad. “Cada uno es sujeto del inconsciente, de la estructura familiar inconsciente y sujeto social.” (p.98) Los sujetos se adquieren y se invisten desde el parentesco, donde los lugares y vínculos se encuentran establecidos, cada uno con su propio nombre que “aguarda” por quienes los ocuparán. En este sentido se es padre en relación con el hijo o se es hijo en relación a la madre. Será a partir de los diferentes roles de parentesco que se juegan dentro de la familia, que surjan los designes de padre, madre e hijo.

El lenguaje y el sistema jurídico se convierten en un sistema codificado donde se adjudican prescripciones y circula lo permitido y lo prohibido (deseos, obligaciones con respecto a otro en un determinado tiempo y espacio denominado cotidiano) para cada uno de los miembros. Cuando los diferentes integrantes de la familia se relacionan y se sienten fehacientemente interactuando con el resto de los integrantes de la trama familiar, se producen influencias a nivel de los procesos de subjetivación de cada uno.

El lugar de la madre tendrá a su cargo, entre otras funciones, darle asistencia material y emocional al hijo y ayudarlo en su condición de desamparo. Además, deberá investir narcisísticamente el cuerpo de su hijo, colaborar en la construcción de la representación del cuerpo del hijo, diferenciándolo del cuerpo de la madre, aportando a los procesos de subjetivación del mismo.

Dentro de las funciones del padre se destacan la de cumplir con tres prohibiciones: obstaculizar la relación infantil de su esposa con su padre o familia, impedir el acercamiento abusivo del hijo a su madre, sosteniendo la amenaza de castración y obstaculizar su propio acercamiento sexual al hijo, enunciado una prohibición que a diferencia de las anteriores lo toman a él mismo como objeto. (Berenstein, I, 2008)

El humano que tiene desde lo infantil su propia historia y evolución con el otro parental se hace sujeto desde este origen así como también deviene sujeto a partir y en la relación con otro. (Berenstein, 2008)

Franco (1994) destaca el proceso de adquisición e interiorización de normas, reglas y límites en el contexto familiar, al tiempo que plantea que es en dicho proceso que cada miembro asumirá y legitimará los roles que se gesten en la familia como posibilidad de aprehender y aprender a auto regularse, estado que entiende como necesario para vivir en sociedad.

La constitución del sujeto-niño implica pensar en diferentes movimientos y etapas de procesos por los que debe transitar un psiquismo en estructuración para desprenderse de la madre y constituir su propia estructura singular, posibilitando, finalmente, la ubicación del niño en el mundo en tanto sujeto. (Bleichmar, 1984).

Durante la infancia, el niño está comenzando a reconocer roles de forma incipiente, a descubrir sensaciones, sentimientos y a establecer vínculos. Beatriz Janin (2011) plantea que “el niño puede ser definido como un psiquismo en estructuración, estructuración signada por otros, en un devenir en el que los movimientos constitutivos, fundantes, se dan desde un adentro-fuera insoslayable”. (p.11).

Se acuerda con Montado, Muniz, Evia y Sarubbo cuando se plantea:

“La idea de subjetividad a la que nos referimos se relaciona con la constitución del sujeto que se sostiene tanto en los aspectos identitarios o identificatorios como en su pertenencia al mundo que lo rodea y que hace marca en él y lo constituye como sujeto” (2009, p.108)

CONCEPTUALIZACIÓN DEL TRAUMA

Si bien existen situaciones que naturalmente, por su intensidad, suelen afectar a la mayoría de las personas, es sabido que un mismo estímulo puede configurarse como un hecho traumático para algunos sujetos pero no necesariamente para todos.

A largo de muchos años, varios autores se han dedicado a escribir acerca del trauma psíquico y sus principales características. Algunas de sus teorizaciones serán señaladas en el presente trabajo, a modo de esclarecer conocimientos a propósito de la temática.

Freud (1920-1981) utilizó el concepto de trauma en algunas de sus publicaciones casi desde el comienzo de sus teorizaciones, y aunque posteriormente relativizó su importancia, nunca renunció a él totalmente. Desde el punto de vista energético, el autor refiere a lo traumático para hablar de estímulos que, superando la capacidad del aparato psíquico, no pueden ser ligados a representaciones. Por otro lado y desde una perspectiva económica, refiere a la noción de trauma como un flujo de excitaciones que se presentan en forma excesiva, superando la capacidad de tolerancia del aparato psíquico.

Siguiendo las teorizaciones de Freud, Laplanche y Pontalis (1972) definieron el trauma como:

“Una experiencia que aporta en poco tiempo un aumento de excitación tan grande a la vida psíquica, que fracasa su liquidación o elaboración por los medios normales o habituales, lo que inevitablemente, dará lugar a trastornos duraderos en el funcionamiento energético”. (p. 467-471)

Esta experiencia puede surgir como consecuencia de un solo acontecimiento muy violento o bien, por la suma de pequeños hechos que llevan a esta desorganización del psiquismo.

La psicoanalista Silvia Bleichmar (2000) considera los hechos traumáticos como colaboradores para la constitución y evolución del psiquismo, concibiendo que en el intento y logro de asimilar y elaborar estímulos externos e internos, se produzcan modificaciones, acomodaciones que lleven a su posterior complejización. Los excesos de estímulos que el psiquismo no puede metabolizar, quedan en el mismo a modo de un cuerpo extraño, configurando un hecho traumático.

Silvia Gomel (1997) aclara que no hay acontecimientos traumáticos en sí mismos y que la catástrofe vivida no es determinante de ellos. Plantea que el foco debe ser puesto en la organización, preparación y estado de alerta con los que el psiquismo pudiere defenderse y contrarrestar los efectos de tales acontecimientos, entendiendo que la posibilidad de metabolizar ciertos hechos se relaciona directamente con los recursos psíquicos de cada sujeto.

Los principales elementos configuradores del trauma son la intensidad del acontecimiento, la incapacidad del sujeto para responder al mismo y los efectos negativos que resultan de éste.

Rosa Inés Colombo (2005) refiere a los traumas vividos durante la infancia con el nombre de “representaciones intolerables” (p.21) y dirá que los mismos acontecen cuando, frente a la existencia de un incidente, no hay presencia de la angustia necesaria y aparece como contrapartida, demasiado afecto inconsciente que queda sin representación. Esto genera la imposibilidad de amortiguar y soportar la tensión excesiva, que se instala en el inconsciente a modo de afecto enquistado, imposible de ser elaborado por el psiquismo.

MALTRATO Y ABUSO SEXUAL INFANTIL

Partiendo de las conceptualizaciones planteadas anteriormente con respecto a la conformación subjetiva del niño y la configuración del trauma, se concibe el abuso sexual infantil como constituyente de un hecho traumático en tanto representa un estímulo excesivo para los procesos de elaboración que puede tolerar el psiquismo de un niño. Hablamos de un psiquismo que aún necesita tiempos de estructuración para desarrollar capacidades de ligazón de representaciones y simbolización, procesos fundamentales para reaccionar ante los diferentes estímulos con los que tuviere que enfrentarse.

La OMS (2002), se define como Maltrato infantil a todas las formas de maltrato que puede ejercer uno o varios adultos hacia un menor, en el contexto de un vínculo de responsabilidad, confianza o poder, que se torna violento y desigual. El maltratador, generalmente manipula e intimida al niño/a, utilizando la coerción física y/o emocional: sobornos, promesas o engaños. Raramente, aplica la fuerza física para concretar la agresión, dado que suele establecer o preexistir un vínculo de confianza, de autoridad o de poder del que se abusa. Entre los posibles actos violentos ejercidos, se pueden encontrar: maltrato físico, emocional, abuso sexual, abandono y/o trato negligente que consecuentemente genere un daño real o potencial para la salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del niño/a.

Se considera abuso sexual infantil (ASI) cualquier tipo de contacto sexual que existiera entre un menor de 18 años de edad y una persona que tuviera sobre el mismo, una posición de poder y/o autoridad. Entre las diversas situaciones que configuran este tipo de maltrato, se destacan las que el/la menor es utilizado por padres, tutores u otras personas para realizar actos sexuales o ser objeto de estimulación y gratificación sexual. No necesariamente debe existir contacto físico para que este tipo de actos sean entendidos como abuso sexual. Constitutivo de delito por atentar contra los Derechos Humanos y los Derechos de los niños, niñas y adolescentes, es considerado como un fenómeno complejo, multifactorial que puede evidenciarse en todos los medios socio-económicos y culturales, principalmente en el ámbito intrafamiliar. Suele generar severas consecuencias para quienes lo padecen, encontrando efectos a corto y largo plazo en las víctimas. (Bellinzona, Decuadro, Charczewski y Rubio, 2005)

En una investigación realizada en el Hospital Pereira Rosell, (Bellinzona, Decuadro, Charczewski y Rubio, 2005) con el objetivo de conocer y describir las características de la población de niños que ingresó al mismo con diagnóstico de maltrato infantil y abuso sexual, se observó que las víctimas predominantes son niñas de entre 5 y 12 años. Se señaló además que el mayor porcentaje se dio a nivel intrafamiliar, donde los principales agresores fueron el padre sustituto y el padre biológico, en primer y segundo lugar respectivamente.

Es destacable la diferencia numérica entre la cantidad de casos que llegan al centro y los que finalmente realizan la denuncia. El fenómeno de ocultamiento y mantención en secreto del abuso sexual intra o extrafamilliar puede deberse a múltiples factores asociados a funcionamientos sociales, personales y familiares, entre los cuales las creencias, mitos, miedos, vergüenza, temor al ridículo, represalias o temor a acentuar el vínculo violento juegan un rol influyente muy importante. Pueden encontrarse casos en los cuales exista la “aceptación” de la realidad por la propia naturalización del hecho.

El abuso sexual infantil, produce secuelas a nivel psíquico, afectivo y comportamental. Muchas veces el sufrimiento de la víctima hace que la misma comience a actuar lo que no puede ser puesto en palabras. A lo largo de las etapas evolutivas del desarrollo del niño, pueden encontrarse algunos indicadores que manifestarían la existencia de episodios de abuso sexual infantil, entre los que se destacan: llanto incontrolado, conductas hipersexualizadas o masturbatorias, conductas regresivas, cambios bruscos en el rendimiento escolar, reticencia para desnudarse al acostarse, realización de actos delictivos, sentimientos de vergüenza, actos promiscuos, culpa, desvalorización, entre otros.



La vivencia de uno o reiterados episodios de abuso, puede generar, el desarrollo de un trastorno por estrés post-traumático. Éste reúne las manifestaciones psicológicas, inmediatas o tardías, que pueden aparecer a partir de la exposición a estresores de alto nivel, reflejando los efectos de los mismos en la vida de las personas.

Según J. Lewis Herman (1992), citado por Janin (2011), los síntomas del estrés post-traumático pueden incluirse en tres categorías: un estado de alerta permanente como si el peligro pudiese retornar en cualquier momento, con trastornos del sueño e irritabilidad. La intrusión del pensamiento, donde el trauma es revivido reiteradamente, invadiendo la vida cotidiana, los pensamientos y los sueños del sujeto y la constricción como estado de rendición y derrota que puede ser vivenciado por la víctima con sensaciones de aletargamiento e incapacidad para sentir y actuar.

Estas tres etapas podrán ir fluctuando en su aparición y duración, caracterizándose por su presencia oscilante.

En el caso de niños donde el abuso ocurre a nivel intrafamiliar, suele aparecer una “huída interna”, caracterizada por el repliegue del niño en sí mismo, quien, a modo defensivo, da lugar a la disociación, el aislamiento, la negación y la desmentida como mecanismos de defensa emergentes con los que intenta protegerse de los fuertes ataques que la vivencia traumática produce en su psiquismo. Con frecuencia, aparecen sentimientos de baja autoestima, culpa, angustia, falta de confianza o la regresión hacia las etapas donde lo traumático tuvo lugar. (Colombo, R., 2005)

TRANSMISIÓN GENERACIONAL Y ABUSO SEXUAL INFANTIL: TRAUMA Y REPETICIÓN

Siendo la intención del presente conocer, indagar y analizar los procesos mediante los cuales se efectúa la transmisión de hechos traumáticos a través de las generaciones, haciéndose presente en diferentes miembros de una misma familia, se desarrollan, a continuación, algunos conceptos teóricos inherentes al tema.

La formulación de un concepto que contemplara lo relacionado al fenómeno de transmisión de contenidos a través de las generaciones, significó un pasaje teórico de una teoría filogenética a una nueva teoría que a diferencia de la anterior, privilegió la transmisión cultural como elemento para teorizar acerca de la manera en que nos encontramos atravesados por sentidos de las generaciones que nos preceden.

Desde el nacimiento, formamos parte de distintos espacios psíquicos intersubjetivos desde los cuales se nos transmite por vía psíquica la formación de ideales, las referencias identificatorias, las representaciones, los mecanismos de defensas, creencias, mitos, ritos e ideologías. Sin embargo, la concepción del sujeto psíquico también refiere al sujeto como inseparable del grupo, momento de entrecruzamiento entre la transmisión intrapsíquica y la intersubjetiva. (M. del Valle Laguna, 2014)


Freud (1914) y siguiendo la idea de la doble influencia para la conformación de la subjetividad, manifestó la idea de que todos los individuos se dividen entre dos necesidades: “ser uno mismo su propio fin, y ser el eslabón de una cadena a la que se está sujeto, sin la participación de su voluntad” (p.14). La continuidad transgeneracional planteada en su obra “Introducción al Narcisismo” (1914), se encuentra diseñada a partir de la constitución de dos instancias psíquicas: el super yó y el ideal del yo, entendiendo que ambas se conforman en los niños a partir de los modelos que provienen de las instancias de sus padres. Como consecuencia del intento de seguir el modelo de las mismas, los niños se convierten en herederos del deseo, inhibiciones y tabúes de sus padres.

Piera Aulagnier (1975), citada por F.André Fustier y F. Aubertel, (1998), propone el concepto de “contrato narcisista” para dar cuenta de la apropiación que el sujeto hace de los elementos del medio socio-cultural que habita. El sujeto del inconsciente es concebido como sujetado por el grupo y la sociedad, del que aprehende enunciados, que serán, en segunda instancia, metabolizados y adquiridos como propios. La subjetividad, nunca podrá ser configurada sólo a partir del sujeto dado que se encuentra influenciada por múltiples aspectos que hacen a lo social y generacional, desde donde se adquieren elementos para su final conformación. “El sujeto es, pues "narcisizado" desde su grupo familiar, pero también deberá ser un servidor que debe dar satisfacción a las necesidades narcisistas de su familia de origen”. (Losso, 2007, p.177)

La transmisión generacional es concebida entonces como “el modo peculiar en que verdades y saberes, odios y amores, deudas y legados, posibles e imposibles se traspasan de los odres viejos a los nuevos sosteniendo que la voz de las generaciones no se silencie” (Gomel. S, 1998, p.27). La transmisión generacional designará el proceso mediante el cual los diferentes contenidos son transmitidos de una generación a otra dentro de una misma familia.



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