Condiciones particulares convenio escolar



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CONDICIONES PARTICULARES CONVENIO ESCOLAR

CLINICA INDISA

Período 2010– 2011 (1° de Abril de 2010 al 31 de Marzo de 2011)

 

 



Clínica Indisa, domiciliada en Avda. Santa María 1810, Providencia, Santiago, Chile, en adelante “La Clínica”, se compromete a otorgar en sus dependencias y con los profesionales médicos que para cada caso unilateralmente designe, atención médica de urgencia ambulatoria y hospitalaria ocasionada por accidentes a todas las personas que se encuentren con inscripción vigente y debidamente incorporadas al Convenio Escolar y Accidentes Personales de Clínica Indisa, en adelante “El Beneficiario”, de acuerdo a los montos máximos, plazos y demás condiciones que se indican en las cláusulas particulares del presente convenio.

 

La tramitación administrativa del presente convenio, se realizará por la “La Clínica” a través del Departamento de Convenios ubicado en Avda. Santa María 1810, de la comuna de Providencia.


PRIMERO: Definición

Se entiende por accidente todo suceso imprevisto, repentino y fortuito causado por medios externos y de un modo violento que afecte el organismo del beneficiario ocasionándole una o más lesiones que se manifiesten por contusiones o heridas visibles y también los casos de lesiones internas reveladas por los exámenes correspondientes.


Para los efectos de este convenio solo se incluirán las prestaciones médicas que tengan por objeto la atención de las lesiones antes señaladas, que se generen en un plazo máximo de un año calendario a contar de la fecha del accidente y/o hasta el tope máximo de cobertura contratado.
SEGUNDO: Lugar de Atención

El presente convenio tiene como objetivo entregar atención en el Servicio de Urgencia de Clínica Indisa, ubicado en Avda. Santa María 1810 de la comuna de Providencia, durante las 24 horas del día. Por lo anterior, se entiende que todas las personas que sufran un accidente y que hayan cancelado la prima anual del Convenio y que por ende, se encuentran vigentes en la base de datos de la Clínica, deberán presentarse en el Servicio de Urgencia para solicitar la correspondiente atención.


TERCERO: Cobertura

El Convenio cubre los accidentes que ocurran solamente dentro del territorio Nacional, durante las 24 horas del día y los 365 días del año a partir del 1º de Abril de 2010 con vigencia hasta el 31 de Marzo del 2011.

El monto máximo de cobertura por prestaciones médicas producto de accidentes, aplicable al Copago, será de $ 14.000.000 IVA incluido, (catorce millones de pesos) por evento. La cobertura comprende los gastos incurridos tanto en la cuenta de Clínica Indisa, como asimismo los honorarios médicos.
CUARTO: Beneficiarios

Podrán ingresar al Convenio, previa aceptación por parte de “La Clínica”, y ser por ende considerados beneficiarios del mismo, todas las personas desde recién nacidos hasta los 65 años de edad y que sean afiliados o beneficiarios de alguna ISAPRE y que mantengan dicha condición durante la vigencia de este Convenio.


En el curso del año podrán incorporarse nuevos beneficiarios al Convenio, comenzando a regir la cobertura a contar del décimo día posterior a la recepción de la inscripción por parte de “La Clínica”, con vigencia hasta el 31 de Marzo del 2009.

QUINTO: Prestaciones

En relación con los accidentes cubiertos bajo este Convenio, se otorgarán las prestaciones que se indican a continuación: Hospitalización en habitación individual standard, o habitación doble (de acuerdo a la disponibilidad), Unidad de Cuidados Intensivos, Unidad de Cuidados Intermedio, Pabellones, Salas de Procedimientos, Laboratorio y Banco de Sangre, Servicio de Urgencia, Imagenología, Odontología, Kinesiología, Consultas Médicas de la Clínica, Procedimientos y Honorarios Médicos. Se incluye, Picaduras de Insecto, ahogo por inmersión, intoxicación por alimentos, cuerpo extraño en ojos, nariz, oídos y garganta.


En intoxicaciones por monóxido de carbono y medicamentos en menores de 10 años.

 

También serán de cargo de “La Clínica” los insumos y medicamentos que el beneficiario requiera en las atenciones de Hospitalización, Servicio de urgencia y/o procedimientos en el Establecimiento, (los medicamentos indicados como tratamiento ambulatorio no se incluyen en este Convenio)



SEXTO: Uso del Sistema Previsional de ISAPRE

Para la atención de urgencia, exámenes, procedimientos y en los controles posteriores del paciente, en todos los casos, el beneficiario deberá hacer uso de su sistema de salud (Isapre) mediante la utilización del bono electrónico habilitado en el Servicio respectivo, de acuerdo a la previsión que tenga el paciente, asumiendo la Clínica los copagos.


En los casos en que se requiera hospitalización, el beneficiario, deberá tramitar el programa de atención médica en su sistema Previsional (Isapre), y luego de liquidada la cuenta en Facturación, se realizarán los reembolsos con las respectivas copias de bonos presentadas en la oficina de Convenios de La Clínica, valor que será reembolsado en un plazo máximo de 30 días hábiles de entregada la documentación.

 
SEPTIMO: Atención

Para requerir atención en Clínica Indisa, el beneficiario deberá identificarse con su Cédula de Identidad y/o comprobante de inscripción del Convenio Escolar en caso de que no pueda acreditar la calidad de beneficiario del presente Convenio al momento de la atención, “La Clínica” procederá a cobrar el valor total de los servicios prestados.
Los menores de 18 de años, deberán ser acompañados por uno de sus padres, por una persona adulta o por un responsable de la Institución a la que pertenece. “La Clínica” queda automáticamente autorizada para proceder  a la atención del beneficiario cuando éste, venga acompañado de una de las personas antes señaladas.  En caso de intervenciones mayores, “La Clínica” solicitará la autorización de uno de los padres o apoderados.  Sin embargo, si corriera peligro un órgano o la vida del paciente, se procederá de inmediato, con la autorización del médico residente de turno, a realizar todos los procedimientos o las maniobras necesarias para estabilizar y/o superar el riesgo de vida del paciente.
El beneficiario de este Convenio, en caso de sufrir algún accidente, deberá acudir al Servicio de Urgencia de “La Clínica” dentro de un plazo máximo de 48 horas de ocurrido el accidente.

 

“La Clínica” no asumirá responsabilidad alguna, por los gastos que se generen en la atención del beneficiario cuando éste se presentare en forma posterior a las 48 horas de ocurrido el accidente; tampoco asumirá los gastos cuando el beneficiario fuese atendido  en otros Centros Asistenciales, como tampoco por ningún otro que no sea él o los profesionales que se designe cuando actúen en el local de “La Clínica”. La designación del profesional respectivo lo hará la Clínica al momento de realizarse la prestación.



OCTAVO: Atención en otros Centros  

“La Clínica” autorizará el tratamiento de primera urgencia u hospitalización en otro Centro Asistencial en los casos que más adelante se señalan, sujeto siempre a las condiciones que más adelante se indican y siempre que dentro del plazo de 48 horas de ocurrido el accidente, se dé aviso del ingreso del beneficiario a un centro asistencial distinto al de Clínica Indisa, a los teléfonos 3625333, 3625532, 3625517 o al correo electrónico convenio.escolar@indisa.cl. En dicho aviso, deberá indicarse claramente el nombre completo del beneficiario, su cédula de identidad nacional y el nombre del Centro Asistencial al cual ingresó:

 

Los referidos casos serán sólo los siguientes:



  • En casos de riesgo vital dentro del país el paciente podrá ser atendido en el lugar más cercano al evento, al momento del alta, el Padre o Apoderado, solicitará certificado Médico indicando el origen de la atención y su gravedad.

  • Si el beneficiario es derivado a otro Centro de Salud por parte de la “Clínica” en condiciones extraordinarias, como por ejemplo falta de camas. En este caso, Clínica Indisa lo derivará al Centro Clínico con una Carta de Resguardo respaldando la atención.

  • Por Accidentes ocurridos fuera de la Región Metropolitana se deberá proceder de la siguiente forma; el beneficiario se atenderá en el centro asistencial de su elección, haciendo uso de su sistema previsional de salud, cancelando los copagos correspondientes a la atención. Debe solicitar, certificado que acredite origen de atención, causa y procedimientos. Esta documentación más segunda copia de bonos y/o boletas que acrediten copago por la atención, deberán ser presentadas en la oficina de Convenios de “La Clínica” para su rembolso. (se excluyen medicamentos recetados por tratamientos ambulatorios). El plazo máximo de rembolso será de 30 días hábiles contados desde la fecha de presentación de los documentos en la oficina de Convenios de “La Clínica”

  • En caso que el establecimiento educacional y/o la empresa a la cual pertenezca el beneficiario, se encuentre autorizada por la Clínica para realizar una primera atención de urgencia en una Institución de Salud distinta a CLÍNICA INDISA, en este caso, la Institución de Salud que realizará la atención de Urgencia, deberá estar en Convenio Vigente con Clínica Indisa y mantener en sus bases de datos, la nómina de beneficiarios que pueden hacer uso de dicha Institución de Salud. La responsabilidad Médica, Legal o de cualquier otra índole es exclusivamente del Centro Asistencial que realice las atenciones, esto excluye a la Clínica Indisa de cualquier responsabilidad, médica, legal o pecuniaria, civil o penal, por las atenciones, procedimientos ó resultados que reciba el beneficiario y que se realicen fuera de las dependencias de la Clínica

Cumplida una de estas cuatro condiciones, en caso de hospitalización, la comunicación deberá ser de médico a médico.  El médico de Clínica Indisa determinará el momento del traslado de acuerdo a las condiciones del beneficiario, quien deberá continuar con el tratamiento y control sólo en las dependencias de “La Clínica” y con los profesionales acreditados que atienden el Convenio Escolar. El traslado en ambulancia sólo esta cubierto dentro de la Región Metropolitana, siendo la Clínica quien asuma los gastos de este.


La falta de aviso dentro del plazo señalado, eximirá a “La Clínica” de toda obligación, tanto médica como pecuniaria, respecto de esas atenciones.
En caso de Riesgo Vital por accidente dentro de la Región Metropolitana, “La Clínica” proporcionará, Servicio de Ambulancias para trasladar al accidentado desde el lugar del accidente hasta el recinto de “La Clínica”, sin cargo. La calificación del riesgo asociado al accidente lo definirá “La Clínica”.  Los gastos de traslado por terceros y por accidentes ocurridos fuera del radio urbano de Santiago, en ningún caso serán de cargo ni responsabilidad de “La Clínica”.

NOVENO: Hospitalizaciones

La hospitalización que otorgará “La Clínica”, en los casos de accidente, será en habitación individual standard o habitación doble (de acuerdo a la disponibilidad); en el caso que voluntariamente se solicite otro tipo de habitación, la diferencia de precio será de cargo del beneficiario, de sus padres y/o de quien se haga responsable de la hospitalización, según corresponda, diferencia que en ningún caso podrá imputarse a los montos máximos que “La Clínica” se obliga a cubrir en virtud de este Convenio.  Los trámites generados por la hospitalización del beneficiario serán efectuados por un familiar responsable dentro de los plazos indicados por “La Clínica”.


Para los beneficiarios hospitalizados a causa de un accidente, menores de 14 años, durante la noche podrán ser acompañados por uno de los padres, cubriendo el Convenio la pernoctación del acompañante y gastos de éste por concepto de alimentos por lo días de hospitalización que requiera el beneficiario (Los gastos de alimentación que otorgará “La Clínica” son: Desayuno, almuerzo, once y cena; cualquier otro requerimiento adicional realizado por el o los acompañantes serán considerados en la facturación final)
El hecho de encontrarse acreditada la calidad de beneficiario de quien requiera alguna de las coberturas amparadas por el presente convenio, no excluye a los beneficiarios de éste y/o a sus familiares, de las obligaciones establecidas por “La Clínica” para el ingreso a Hospitalización de cualquier paciente, consistentes en dejar documento en pago o en garantía de pago por las prestaciones que se otorguen y/o por mientras se realiza el tramite previsional y/o por prestaciones no cubiertas por el presente Convenio. Lo anterior a juicio exclusivo de la Clínica.

Ante el incumplimiento en la cancelación de la cuenta por hospitalización mediante el uso de Sistema Previsional por parte del beneficiario, la Clínica enviará comunicación escrita informando de la deuda al beneficiario o contratante del Convenio, la que debe ser resuelta en un plazo máximo de 10 días. La Clínica se reserva el derecho de hacer uso del documento en pago y suspender al beneficiario del Convenio

 

DECIMO: Responsabilidad de Tratamiento.

En el caso de que el beneficiario accidentado, los padres o apoderados o quien corresponda, no cumpliesen con las instrucciones o prescripciones escritas o verbales dadas por el médico que lo atendió o por el personal de enfermería, respecto del tratamiento posterior o indicaciones médicas, “La Clínica” se exime de toda responsabilidad legal y económica en relación con cualquier complicación, reintervención, rehospitalización, mayores costos o cualquier agravamiento o riesgos, que de ello provengan, procediendo al cobro de todos los valores por el otorgamiento de prestaciones derivadas del incumplimiento de las instrucciones o prescripciones entregadas por “La Clínica”. Estos hechos serán calificados exclusivamente por la Clínica Indisa, renunciando el beneficiario y/o sus representantes a cualquier calificación y objeción en sentido contrario

 

DECIMO PRIMERO: Motivo de caducidad

El mal uso de este Convenio por parte de un beneficiario o la suplantación de la identidad de éste será comunicado al propio beneficiario, a los Padres, a la Dirección del Colegio, Universidad o a quien corresponda y producirá la caducidad  inmediata del contrato individual de ese inscrito y la pérdida de todos sus beneficios, sin derecho a devolución de suma alguna pagada a la Clínica, quien además se reserva el derecho de rechazar la inclusión en futuros Convenios, de quienes hayan hecho mal uso de éste, sin perjuicio de ejercer las acciones legales correspondientes.


Es condición esencial para acceder a los beneficios establecidos en el presente convenio que los beneficiarios de éste se mantengan en su calidad de afiliados a algún sistema previsional de salud (Isapre), durante toda la vigencia del mismo. En caso de perderse dicha condición, se producirá la caducidad y/o término de los beneficios convenidos.
DECIMO SEGUNDO: Accidente de Tránsito

Este Convenio cubre la diferencia entre la cobertura del Sistema Previsional del beneficiario y el Seguro Obligatorio de Accidentes Personales (SOAP), según Ley 18.490, por una parte y los gastos totales en que haya incurrido en “La Clínica”, hasta el valor máximo de cobertura contratada. Para valorizar dichos servicios se aplicará la tarifa de “La Clínica” correspondiente a la previsión del beneficiario, vigente a la fecha en que se realice la prestación derivada del accidente. Se deja constancia, que en el caso de que el accidente amerite el ingreso del beneficiario a la calidad de hospitalizado, se aplicará al valor de los servicios del arancel vigente o aplicable en cada caso, dependiendo del sistema previsional de salud a que se encuentre afecto el beneficiario.


En el caso de accidentes de tránsito, se deberá dar cuenta inmediata a Carabineros, de modo que quede registrado el accidente en un “parte policial”, y se deberá acudir de inmediato al Servicio de Urgencia de “La Clínica” a fin de constatar las lesiones, no rigiendo en tal sentido el plazo de 48 horas señalado en la cláusula sexta.
Si el accidente ocurre fuera de la Región Metropolitana, deberá acudir al Centro Asistencial más cercano al evento, dando aviso de inmediato del accidente al Servicio de Urgencia de “La Clínica”, a los teléfonos 3625333 – 3625243 – 3625517, también podrá enviar un e mail a: convenio.escolar@indisa.cl
Se deja expresa constancia que es condición esencial para el otorgamiento de la cobertura del presente convenio, en el caso de accidentes de tránsito, la presentación del resultado del examen de alcoholemia del conductor del vehículo, aún cuando éste no sea beneficiario del presente convenio, además de la entrega de una copia de la constancia o parte policial, en el que se registra el accidente y sus circunstancias, constancia que debe hacerse inmediatamente de ocurrido el accidente o en el plazo máximo de 24 horas.  Dicha copia deberá entregarse a la Clínica dentro del plazo máximo de 48 horas de ocurrido el accidente y de no cumplirse con lo anterior, Clínica Indisa quedará habilitada para suspender de inmediato las prestaciones o beneficios del convenio, procediendo al cobro de aquellas efectuadas, y en definitiva, no siendo aplicables al caso todos los beneficios del convenio, sin responsabilidad posterior para la Clínica.

 

DECIMO TERCERO: Reembolsos

Para el reembolso de atenciones fuera de la Clínica Indisa, tanto en hospitalizaciones como para atenciones ambulatorias, la Clínica se ajustará al valor tope que las prestaciones tengan según el Arancel de “La Clínica” denominado “Isapre en Convenio”, vigente a la fecha de realizadas las atenciones y de acuerdo a las cláusulas previas. Toda diferencia entre dichos valores y los solicitados reembolsar no serán de su responsabilidad.
El plazo máximo para solicitar reembolso de las prestaciones señaladas en el párrafo anterior de esta cláusula, será de 15 días hábiles siguientes a la fecha del accidente. Para ello se deben incluir: documentos que acrediten el pago efectuado, diagnóstico, certificado médico y parte policial y resultado de examen de alcoholemia si corresponde (en caso de accidentes de tránsito).

Para proceder al reembolso el beneficiario deberá hacer uso previamente de su respectivo Sistema Previsional de salud y/o Seguro automotriz obligatorio, en cuyo caso deberá acompañar los comprobantes de pago de tales coberturas.

 

“La Clínica” se compromete a cancelar el valor cubierto, de acuerdo a los topes especificados en el convenio, dentro de un plazo de 30 días hábiles posteriores a la aprobación de la documentación mencionada.




DECIMO CUARTO: Beneficios adicionales para los beneficiarios a este Convenio

Por el hecho de contratar este convenio, los beneficiarios tendrán derecho a los siguientes beneficios adicionales:




  1. 10% Descuento: Del monto no cubierto por la institución de salud por hospitalización NO TRAUMATICA (se incluye: pabellón, insumos, procedimientos y medicamentos) 




  1. Inscripción Gratuita: En el Convenio Escolar desde el 4° hijo (desde recién nacido hasta los 20 años solamente). 




  1. Descuentos en tratamientos Odontológicos: Cualquier tipo de atención distinta a las causadas por un accidente, se aplicará el 60% de descuento sobre el Arancel del Colegio de Dentistas a los beneficiarios del presente Convenio.




  1. TRES Consultas GRATIS: De origen NO traumática en el Servicio de Urgencia. Este beneficio incluye solamente la consulta con el médico residente del Servicio de Urgencia. Los insumos, medicamentos, exámenes, procedimientos, especialistas u otra atención requerida, deberán ser cancelados por el paciente de acuerdo a su sistema previsional.




  1. 5% Descuento en Vacunas: Sólo las vacunas que se encuentran disponibles en el Vacunatorio de Clínica Indisa



DECIMO QUINTO: Exclusiones

La prestación de los servicios médicos de este Convenio, sólo comprenden patologías que sean consecuencia directa de lesiones de origen traumático según lo definido en el Artículo Primero.  Quedan expresamente excluidas de las prestaciones a que da derecho el Convenio las siguientes situaciones, enfermedades o prestaciones médicas según corresponda:



 

  1. El agravamiento de lesiones o padecimientos preexistentes.




  1. Pre existencias de enfermedades comunes ( Hemofilia, diabetes, etc....)




  1. Cirugía plástica (estética)




  1. Anomalías congénitas o cualquier enfermedad o lesión que se hubiese manifestado con anterioridad a la vigencia del presente Convenio y los tratamientos o procedimientos que puedan requerir dichas anomalías o las enfermedades que se relacionen con ellas.




  1. El valor de los aparatos de prótesis, ortopedia, órtesis, lentes, audífonos y otros dispositivos audiovisuales, como también su reposición o reparación y la atención de afecciones derivadas del uso de tales elementos.




  1. El tratamiento reparador de secuelas y/o de lesiones atendidas por este Convenio y en general, los tratamientos de secuelas permanentes que se deriven de una lesión accidental o traumática anterior o de enfermedades que sean condicionantes de dichas afecciones.  Las secuelas sólo se cubrirán hasta el plazo máximo de un año o hasta alcanzar el tope establecido en el plan correspondiente, lo que ocurra primero.




  1. La atención de accidentes o lesiones de origen traumático que sea consecuencia de:



  • Accidentes automovilísticos en los que el beneficiario o el conductor del vehículo se encuentre bajo la influencia del alcohol o cualquier gradualidad alcohólica que se determine, o bajo el efecto de cualquier droga, según la calificación del médico del Servicio de Urgencia de “La Clínica” o del Centro Asistencial en que reciba la primera atención.




  • Accidentes de vehículos cuyo conductor sea el beneficiario del presente Convenio y no haya obtenido la competente licencia de conducir antes de los hechos o ella no se encontrare vigente o estuviese suspendida.




  • Participación del beneficiario en actividades altamente riesgosas, tales como: automovilismo y motociclismo deportivo, el vuelo en alas delta, paracaidismo, parapente, benji, escalada en rocas, buceo y las maniobras acrobáticas en general, ya sea que alguna de las actividades antes señaladas se practique en competencias o no, incluyéndose todas aquellas otras actividades que impliquen un riesgo similar en su práctica a las que se han descrito en esta letra. Además se considera altamente riesgoso ser pasajero de un automóvil cuyo conductor se encuentre bajo la influencia del alcohol o cualquier gradualidad alcohólica que se determine, y por ende el beneficiario de este convenio queda excluido de todo beneficio proveniente de éste.




  • Encontrarse el beneficiario o el conductor del vehículo, bajo la influencia del alcohol aún sin estar ebrio, o ingestión o inyección accidental o premeditada de fármacos, drogas, estupefacientes, somníferos o sustancias tóxicas, todas circunstancias, que serán calificadas por el médico del Servicio de Urgencia de “La Clínica” o del Centro Asistencial en que reciba la primera atención.




  • Tentativa de suicidio o suicidio frustrado.




  • Lesiones ocurridas a consecuencia de terremotos, inundaciones u otras catástrofes naturales.




  • Haber participado o haberse visto envuelto el beneficiario en acciones o actos delictuosos, infracciones a las leyes, ordenanzas y reglamentos públicos relacionados con la seguridad de las personas: Actos o atentados terroristas, crímenes, simples delitos o faltas contra la propiedad o personas, acciones de guerra, revolución o insurrección, huelgas, paralizaciones, motines, toda clase de riñas o desórdenes públicos.




  • Negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del beneficiario




  • Intoxicación voluntaria de medicamentos y de monóxido de carbono u otros gases. En menores de 10 años este tipo de accidentes estará cubierto.




  • Tratamientos psiquiátricos y psicológicos en general.




  • Tendinitis, Lumbagos y Hernias




  • Diagnóstico y tratamiento de enfermedades catastróficas tales como por ejemplo Cáncer, SIDA, Cirugía Cardiovascular, Trasplantes, etc.



  • Las quemaduras por exposición a los rayos solares (cutáneas u oculares)




  • Panadizos, uñas encarnadas.


  • El valor de la Sangre no repuesta a “La Clínica”







  • Intoxicaciones o alergias producidas por medicamentos indicados incluso en atenciones cubiertas por el presente Convenio, (Esto en el caso que el paciente o mayor responsable, no diera aviso sobre alguna alergia a algún medicamento)




  • Reposición de yeso, a acusa de mal uso de este

En caso que, a juicio del Médico Jefe de turno del Servicio de Urgencia, la atención se encuentre excluida de la cobertura del Convenio Escolar por alguna de las razones indicadas, deberá darse cumplimiento a las formalidades y requisitos de ingreso a ésta, debiendo el propio paciente o terceros, sean familiares o no, hacerse responsables del pago de las prestaciones médicas otorgadas.


DECIMO SEXTO: Domicilio y Jurisdicción

Para los efectos de este Convenio se fija domicilio en la comuna y ciudad de Santiago y cualquier dificultad del mismo deberá ser resuelta por los Tribunales de Justicia de dicha Jurisdicción.

En Comprobante firman:

________________________________ ____________________________________



Titular ó Apoderado Representante CLINICA INDISA
Fecha contratación ______________ de____________________ de 20______

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