College of Behavioral & Community Sciences


USF Authorization to Records Custodian



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USF Authorization to Records Custodian

RELEASE OF INFORMATION – SCHOOL RECORDS
Nombre del Niño(a):____________________________________ Fecha de Nacimiento:____________________
Al firmar este formulario, Entiendo que estoy autorizando el custodio designado de registros o custodio base de datos para utilizar y/o divulgar mi información confidencial, incluyendo mi información de salud protegida(ISP) (if applicable) como se define en 45 CFR 164.501, los reglamentos federales de aplicación de la Health Insurance Portability and Accountability Act de 1996 (“HIPAA”) como se describe a continuación a la siguiente persona u organización.
Intercambiar información con Intercambiar información con__________________________

Interdisciplinary Center for Evaluation & Intervention (ICEI) Nombre

Bruce 13301 B. Downs Blvd., MHC2113A _________________________________________________ Nombre de Organización

Tampa, FL 33612 __________________________________________________

Dirección

Atención: ____________________________________________ _____________________________________________ Ciudad, Estado, Código Postal

_____________________________________________

Número de Telephono Número de fax

Phone # Fax #

I specifically authorize the use and release of the following information/documents.



Psychological Occupational Eval./Therapy

Educational Behavioral or mental health records

Academic Drug or Alcohol Abuse records

Medical Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)

Speech/Language Eval./ Therapy Other Evaluations/Reports/Therapy (Specify)____________________


The purpose of release is: (please check all that apply)

Consultation Management Planning

Evaluation Coordination of care Other(specify)__________________
Si solicitando información relacionada con: (1) Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o virus de inmunodeficiencia humana (VIH), (2) tratamiento para el abuso de drogas o alcohol, (3) la salud mental o de comportamiento o de la atención psiquiátrica, con exclusión de las notas de psicoterapia o (4) las pruebas genéticas, la autorización específica en este formulario o una orden judicial es necesaria ya que la información es privilegiada.

Puedo revocar el formulario de autorización en cualquier momento mediante notificación dirigida al depositario por encima de los registros hace referencia a la ubicación de las mencionadas anteriormente, mi intención de revocar esta autorización. El envío de esta forma, firmado, fechado y con las palabras "revocación de autorización" es la suficiente antelación. Sin embargo, entiendo que dicha revocación no tendrá efecto alguno sobre la información ya utilizada o revelada por la Universidad del Sur de la Florida antes de la Universidad de recibir mi notificación escrita de revocación.

Esta autorización expira en:_________ o, si no se especifica, un año a partir de la fecha de este documento. Puedo inspeccionar y recibir una copia de la información para ser usada y divulgada de conformidad con esta autorización.
____________________________________________ ___________________________

Firma de la persona / padre / tutor legal Fecha


____________________________________________

College of Behavioral & Community Sciences

Interdisciplinary Center for Evaluation and Intervention (ICEI)

13301 Bruce B. Downs Blvd. • MHC2113A • Tampa, FL 33612

Phone: (813) 974-0968 • FAX: (813) 905-9836

USF Authorization to Records Custodian

Publicación de la Información – Archivos Médicos
Nombre del Niño(a):____________________________________ Fecha de Nacimiento:____________________
Al firmar este formulario, Entiendo que estoy autorizando el custodio designa donde registros o custodio base de datos para utilizar y/o divulgar mi información confidencial, incluyendo mi información de salud protegida(ISP) (if applicable) como se define en 45 CFR 164.501, los reglamentos federales de aplicación de la Health Insurance Portability and Accountability Act de 1996 (“HIPAA”) como se describe a continuación a la siguiente persona u organización.

Intercambiar información con Intercambiar información con__________________________



Interdisciplinary Center for Evaluation & Intervention (ICEI) Nombre

Bruce 13301 B. Downs Blvd., MHC2113A _________________________________________________ Nombre de Organización

Tampa, FL 33612 __________________________________________________

Dirección

Atención: ____________________________________________ _____________________________________________ Ciudad, Estado, Código Postal

_____________________________________________

Número de Telephono Número de fax

Phone # Fax #

I specifically authorize the use and release of the following information/documents.



Psychological Occupational Eval./Therapy

Educational Behavioral or mental health records

Academic Drug or Alcohol Abuse records

Medical Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)

Speech/Language Eval./ Therapy Other Evaluations/Reports/Therapy (Specify)____________________
The purpose of release is: (please check all that apply)

Consultation Management Planning

Evaluation Coordination of care Other(specify)__________________
Si solicitando información relacionada con: (1) Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o virus de inmunodeficiencia humana (VIH), (2) tratamiento para el abuso de drogas o alcohol, (3) la salud mental o de comportamiento o de la atención psiquiátrica, con exclusión de las notas de psicoterapia o (4) las pruebas genéticas, la autorización específica en este formulario o una orden judicial es necesaria ya que la información es privilegiada.

Puedo revocar el formulario de autorización en cualquier momento mediante notificación dirigida al depositario por encima de los registros hace referencia a la ubicación de las mencionadas anteriormente, mi intención de revocar esta autorización. El envío de esta forma, firmado, fechado y con las palabras "revocación de autorización" es la suficiente antelación. Sin embargo, entiendo que dicha revocación no tendrá efecto alguno sobre la información ya utilizada o revelada por la Universidad del Sur de la Florida antes de la Universidad de recibir mi notificación escrita de revocación.

Esta autorización expira en:_________ o, si no se especifica, un año a partir de la fecha de este documento. Puedo inspeccionar y recibir una copia de la información para ser usada y divulgada de conformidad con esta autorización.

____________________________________________ ___________________________

Firma de la persona / padre / tutor legal Fecha
____________________________________________

Nombre de la persona / padre / tutor legal




College of Behavioral & Community Sciences

Interdisciplinary Center for Evaluation and Intervention (ICEI)

13301 Bruce B. Downs Blvd. • MHC2113A • Tampa, FL 33612

Phone: (813) 974-0968 • FAX: (813) 905-9836



Sección i. información hijo inicial
Participación en proyectos de investigación:
University of south florida



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