College of Behavioral & Community Sciences


Participación en proyectos de investigación



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Participación en proyectos de investigación:

Los padres o tutores legales o los clientes que hayan alcanzado la mayoría de edad se les puede pedir por los investigadores en la universidad de si estarían interesados ​​en participar en un estudio de investigación acerca de sus condiciones. Cuando fue contactado, las familias o tutores legales y estudiantes se les dará la oportunidad de revisar información sobre el estudio con el fin de decidir si desean o no participar. La participación en cualquier estudio de investigación es siempre opcional y no afectará a los servicios prestados a la niño / estudiante. Las familias o tutores legales y estudiantes que no deseen ser contactados en relación con la oportunidad de participar en la investigación pueden optar en cualquier momento poniéndose en contacto con la clínica o mediante la comprobación de la declaración a continuación. Iniciales _____________

Por favor, no me contacto con la oportunidad de participar en la investigación.
La comunicación electrónica y la transmisión de información de servicios relacionados con:

La autorización se da al Interdisciplinary Center of Evaluation and Intervention (ICEI) of the Department of Child and Family Studies, University of South Florida, 13312 Bruce B. Downs Blvd., Tampa, FL, 33612, comunicarse conmigo a través de correo electrónico, teléfono (voz / texto), y / o fax de la persona arriba mencionada niño / estudiante. Reconozco que el ICEI no puede ser responsable de la no-comunicación protegida. Iniciales: _____________


El reconocimiento de la grabación de las sesiones (audio y vídeo):

Además de ser un proyecto de servicio directo, La Universidad del Sur de la Florida Centro Interdisciplinario de Evaluación e Intervención sirve como un centro de formación de futuros profesionales en psicología, análisis de comportamiento, asesoramiento de rehabilitación, ciencias de la comunicación y desórdenes, trabajo social, educación especial, la psiquiatría, y pediatría. Todos los niños y los estudiantes se ven en la clínica para servicios de evaluación y la intervención debe estar de acuerdo con la grabación de video / audio de las sesiones. Las grabaciones pueden ser revisadas y utilizadas por los profesores, el personal y los estudiantes como parte de la intervención / plan de apoyo de un niño, como parte de la investigación, y / o para facilitar los objetivos de instrucción para los estudiantes en sus valores basados ​​en la escuela. Las precauciones adecuadas relacionadas con la privacidad y la confidencialidad será utilizado para el uso y almacenamiento de tales grabaciones. La autorización específica con respecto a las grabaciones que se describen a continuación y deberá ser firmado por cada familia / tutor legal o un niño / estudiante que ha alcanzado la mayoría de edad.


"Entiendo que la anterior y la presente libero de la Universidad de Florida del Sur, Centro Interdisciplinario de Evaluación e Intervención, el derecho a realizar grabaciones de audio y vídeo en cualquier y todas las fases del proceso educativo y de recuperación y poner las grabaciones de audio y video a cualquier legítimos fines educativos o de formación. Todas las grabaciones y sus reproducciones seguirán siendo propiedad del Centro Interdisciplinario para la Evaluación e Intervención. Además, se acordó que en el caso de que el Centro Interdisciplinario de Evaluación e Intervención o de sus cesionarios se convertirá en un acusado parte de un litigio por dichas personas, como resultado del uso legítimo de dichas grabaciones de audio y de vídeo y / o Literatura descriptiva o pistas de sonido, (e / lE) deberá mantener indemne e indemnizar a ella oa sus cesionarios de cualquier juicio, que pueden incluirse en contra de ella o de sus cesionarios. "
Signatura : _____________________________________ Fecha: _____________

College of Behavioral & Community Sciences

Interdisciplinary Center for Evaluation and Intervention (ICEI)

13301 Bruce B. Downs Blvd. • MHC2113A • Tampa, FL 33612

Phone: (813) 974-0968 • FAX: (813) 905-9836
Autorización para utilizar o divulgar información de salud protegida

Correspondencia por correo electrónico o medios electrónicos


Nombre del Niño / Cliente:

Fecha de Nacimiento:

Dirección:


Nombre de Los padres/Tutor Legal

Verificación de la identidad

Verificación de la Autoridad

Al firmar este formulario, autorizo ​​a la Interdisciplinary Center for Evaluation and Intervention (ICEI) personal para comunicarse a través de (marque lo que corresponda) correo electrónico , videoconferencia, audio teleconferencia, y/o otros medios electrónicos (describir)_____________________ conmigo, otros profesionales pertinentes (por ejemplo los proveedores de cuidado de la salud, terapeutas) y personal de la escuela, según sea necesario para la evaluación de mi hijo y la intervención.


Por favor, especifique direcciones de correo electrónico que se utilizará.____________________________________
NOTIFICACIÓN En cuanto al uso o la divulgación de información de salud protegida a través de la comunicación electrónica
Correspondencia por correo electrónico:

Los clientes y / o representantes personales que deseen comunicarse con el personal del ICEI por e-mail debe considerar todas las cuestiones siguientes antes de firmar una autorización para utilizar o divulgar información de salud protegida a través de medios electrónicos:



  • E-mail en la Universidad del Sur de Florida pueden ser enviados, interceptado, impreso y almacenado por los demás.

  • El personal que no sea el profesional médico le puede leer y procesar el correo electrónico.

  • Comunicación por correo electrónico es una conveniencia y no es apropiado para casos de emergencia o el tiempo? temas delicados.

  • Información altamente sensible o personal no debe ser comunicada por correo electrónico (es decir, el estado del VIH, la enfermedad mental, dependencia química, y las cuestiones de compensación al trabajador)

  • Los empleadores en general tienen el derecho a acceder a cualquier correo recibido o enviado por una persona en el trabajo.

  • Mensajes clínicamente relevantes y las respuestas serán documentados en los registros clínicos del niño.

  • Pautas de comunicación deben estar comprendidos entre el médico y la familia / tutor legal, incluyendo: (a) con qué frecuencia el correo electrónico será verificada, (b) Instrucciones sobre cuándo y cómo escalar a las llamadas telefónicas y visitas a la clínica, y el tipo (c) de las transacciones que sean apropiados para el correo electrónico.

  • El contenido de mensajes de correo electrónico debe incluir

  1. el tema del mensaje en la línea de asunto (es decir, la remisión / nombramiento pedido, etc)

  1. niño clara y la familia / tutor legal de identificación incluyendo el nombre del niño, número de teléfono y de la familia / el nombre de su tutor legal en el cuerpo del mensaje.

  • La Universidad del Sur de la Florida no será responsable por la pérdida de información o mal dirigido, debido a errores técnicos o fallos.

  • La declaración de confidencialidad se recomienda lo siguiente para su inclusión en todos los correos electrónicos entre pacientes y médicos:

NOTA: Este comunicado puede contener información que está protegida legalmente contra la divulgación no autorizada. Si usted no es el destinatario, por favor, tenga en cuenta que cualquier divulgación, distribución o copia de esta comunicación está estrictamente prohibido. Si usted ha recibido este mensaje por error, usted debe notificar inmediatamente al remitente por teléfono o por correo electrónico de retorno y borre el mensaje de su computadora.
Video y conferencias de audio:

Las familias o tutores legales y los niños y estudiantes y / o representantes personales que participan en las teleconferencias con su ICEI evaluador / equipo debe considerar todas las cuestiones siguientes antes de firmar una autorización para utilizar o divulgar información de salud protegida a través de medios electrónicos:



  • Aunque interactivos de video y teleconferencias de audio utilizan los equipos y líneas de telecomunicaciones que han sido aprobados para su uso seguro por la Universidad del Departamento de Información Tecnológica, total privacidad y la seguridad no puede ser garantizada.

  • La información personal pertinente se comunicará durante la teleconferencia.

  • El personal que no sea ICEI personal puede tener acceso a las grabaciones de teleconferencias y transmisiones.

  • La Universidad del Sur de la Florida no será responsable por la pérdida de información o mal dirigido, debido a errores técnicos o fallos.


Entiendo que los siguientes tipos de información de salud protegida puede ser usada, revelada, y retenido por el personal del ICEI s como resultado de las comunicaciones:(Marque todos los que son aprobados.)

La información de m b i hijo salud contenida en los correos electrónicos y mi dirección de correo electrónico;

Vídeo o imágenes electrónicas de diagnóstico (x-rays. MRIs. CT Scans).resultados de las pruebas de laboratorio, informes de patología, y otras resultados de pruebas diagnósticas si se proporciona o según sea necesario.

Las grabaciones de video (sonido e imagen) de las partes del cuerpo de mi hijo, que pueden incluir a su / su rostro.


Asimismo, autorizo ​​la divulgación de información relacionada con: (Marque todos los que son aprobados.)

Salud Mental Archivos Escolares, Abuso de Sustancias / VIH / SIDA, que pueden ser incluidos en la información de salud protegida enumerada anteriormente.


He leído y entendido la alerta de las Comunicaciones Electrónicas y de acuerdo en que mensajes de correo electrónico y teleconferencias pueden incluir información de salud protegida sobre mi hijo / pupilo, siempre que sea necesario. Entiendo que, por ley federal, la Universidad del Sur de la Florida no puede usar o divulgar mi información de salud, salvo lo dispuesto en la Comunicación de la Universidad de prácticas de privacidad, sin mi autorización. Mi firma en esta autorización indica que estoy dando permiso para que los usos y divulgaciones de la información de salud protegida descrita anteriormente. Yo libero a la Universidad del Sur de la Florida y sus empleados de cualquier y toda responsabilidad que pudiera derivarse de la divulgación de información como ya he indicado. Entiendo que tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento. Si desea revocar esta autorización, debo hacerlo por escrito y dirigirla a la persona o institución nombrada anteriormente que estoy autorizando a divulgar mi información. Entiendo que si revoco esta autorización, no se aplicará a cualquier información ya revelada como consecuencia de esta autorización. Entiendo que puedo negarme a firmar esta autorización. También entiendo que las instituciones o personas mencionadas anteriormente no se puede negar o rechazar la prestación de servicios si me niego a firmar esta autorización. Entiendo "que, una vez que la información sea divulgada de acuerdo a esta autorización, es posible que ya no serán protegidos por la ley federal de privacidad médica y podría ser divulgada por la persona o entidad que lo recibe.

Esta autorización se vence automáticamente al Sin fecha de vencimiento Otra­_________________________



Fecha
Firma del padre__________________________________________________ Fecha:_________________________
Relación con el Niño/Ciente:___________________Dirección:_____________________________________________ ______________________________________________________________________________________________

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Interdisciplinary Center for Evaluation and Intervention (ICEI)

13301 Bruce B. Downs Blvd. • MHC2113A • Tampa, FL 33612

Phone: (813) 974-0968 • FAX: (813) 905-9836



Sección i. información hijo inicial
Usf authorization to records custodian
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