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SECCIÓN I. Información hijo Inicial



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SECCIÓN I. Información hijo Inicial




Referencia Solicitud de ICEI iniciado por:

Padre / Tutor Legal El Distrito Escolar Tanto el padre y el distrito escolar

Otros (especificar)___________

Nombre de la persona completando solicitud de remisión ____________________________________________

Relación con el niño:______________

Información de Contacto de referirse persona: Gracias por confirmar su método preferido de estar en contacto con.

Cell: _____________ Landline: _____________ Work: _________________

E-mail address ________________________________________________






Información del niño:

Apellido del Niño: __________________ primer nombre _______________ Fecha de nacimiento: _______________

Sexo: Varón Hembra

¿Su hijo recibe servicios de educación especial bajo IDEA (es decir, tienen un IEP) o acomodaciones bajo la Sección 504?

No. Sí, su hijo tiene un IEP. Sí, su hijo tiene un Plan 504.

Idioma principal del niño: (marque una casilla): Inglés Español Otros (especificar)____________

Idioma principal que se habla en el hogar: (marque una casilla):

Inglés Español Otros (especificar)____________

Etnicidad del Niño (marque todo lo que corresponda):

Los indios americanos / nativos de Alaska Asiático / de las Islas del Pacífico

Negro, no Hispanos Hispano Blanco, no Hispanos Otros (especificar)____________ Desconocido

¿Cuál es el estado de su hijo almuerzo? (Marque una casilla).

Regular Gratis Reducido Desconocido

Dirección del niño Home Street: _______________________Ciduad ___________________ Código Postal ______

Dirección postal (si es diferente del anterior) ______________________________________________

Grado: _______ Escuela:________________________ Distrito Escolar:______________________

Tipo de Escuela: Público Public-Charter School Escuela Privada Educado en casa Otros___________


Información del niño (continuación):

En el ajuste que tiene su hijo de instrucción académica principal llevará a cabo?

Aula de educación general La educación especial aula de recursos Educación Especial autónomo aula Otros (especificar)___________________

Maestros (s) Nombres:_____________________________________________________________________

Mejor persona de contacto en la escuela __________________________________________________________

E-mail de contacto Dirección de la Escuela:_________________ Teléfono de la Escuela de contacto:__________________

Nombre del tutor legal del niño (por favor enumere todos y relación con el menor):__________________________

___________________________________________________________________________________

Es el cuidador primario de su hijo el mismo que el tutor legal? Si No

Si no, por favor enumere todos y relación con el niño:_________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________


Motivo de la remisión (marque todas las que apliquen)

  1. Problemas de Conducta

Los problemas graves de comportamiento afecta el progreso académico / escolar funcionamiento / interacciones entre pares que no responden a las intervenciones educativas

¿Dónde están los problemas de conducta que ocurre? Escuela Casa Comunidad

¿La escuela llevó a cabo una Valoración del Comportamiento Funcional (FBA)? No Si

¿Su hijo tiene actualmente un plan de apoyo conductual? No Si


¿Qué problemas de comportamiento estás viendo? (marque todas las que apliquen)

La agresión hacia los demás o de objetos. Por favor describa:______________________

____________________________________________________________________

Amenazas conductas autolesivas graves o herir a uno mismo. Por favor describa: _______ ____________________________________________________________________



Graves problemas emocionales o de ánimo esa repercuten en el funcionamiento de su hijo en las actividades típicas diarias. Por favor describa:______________________________________________________

Comportamiento disruptivo mayor (por ejemplo, correr fuera del aula, el incumplimiento grave, etc) Por favor describa:____________________________________________________________________________________




  1. Trastorno del Espectro Autista Evaluación

Sospecha de trastorno del espectro autista diagnóstico - Evaluación Diagnóstica del Autismo

¿Está usted buscando un espectro clínico diagnóstico de trastorno de autismo? Si No

Si se selecciona, qué tipo de seguro tiene la familia?_________________________

Nota: Los servicios ICEI se proporcionan sin costo. Nuestro objetivo es proporcionar a las evaluaciones de diagnóstico del autismo a (a) las familias que no cuentan con un seguro que pague por la evaluación y / o (b) Los distritos escolares que están solicitando confirmación adicional de un diagnóstico del espectro autista con fines de planificación educativa.
Motivo de la remisión (marque todas las que correspondan) (CONTINUACIÓN)




  1. Complejo condición social / emocional / de desarrollo

Evaluación integral, diagnóstico de condiciones de desarrollo y / o social / emocional - Por favor, marque todas las que apliquen.

Presuntos complejas condiciones sociales / emocionales que afectan el éxito educativo

Por favor describa:_____________________________________________________________

Sospecha que ocurren co-condiciones (es decir, más de un aprendizaje / desarrollo / psiquiátrico condiciones que afectan el progreso académico / funcionamiento de la escuela)



Por favor describa _____________________________________________________________

EVALUACIONES / INTERVENCIONES / SERVICIOS

¿Qué evaluaciones, intervenciones o servicios que su hijo ha recibido en el pasado o que esté recibiendo actualmente?

EVALUACIONES: Por favor incluya ambas evaluaciones privadas y las evaluaciones realizadas por el distrito escolar (s)




Si

Fecha

¿Quién hizo la evaluación?

Resultados

Habla / Lenguaje













Audiología / audición













Autismo Evaluación / Evaluación













Terapia ocupacional, física













Psicológico













Comportamiento













Valoración del Comportamiento Funcional













Neurológico (por ejemplo, MRI, EEG)













Otros (especificar)_______________
































SERVICIOS

Si su hijo tiene un IEP, ¿cuál es su niño primaria y secundaria (si es aplicable) discapacidad? (Identificar cada uno: 1 = primaria, 2 = secundaria, si corresponde).

Autismo;

Sordo-ceguera

Sordera;

retraso en el desarrollo;

Disturbio emocional

Discapacidad Auditiva

Discapacidad Intelectual

Discapacidades Múltiples


Deterioro ortopédico

Afecciones de Salud

Discapacidad Específica de Aprendizaje

Habla o Lenguaje

Lesión Cerebral Traumática

Discapacidad Visual Incluyendo Ceguera


Si su hijo tiene un plan IEP o 504, por favor indique servicio (s) que su hijo está recibiendo o ha recibido, en el pasado?

Tutoría académica o remediación

intervención conductual

Niño asesoramiento

Familia entrenamiento / asesoramiento

Las estrategias de aprendizaje / técnicas de estudio

Servicios de salud mental

Ninguno


De una a uno asistente

Servicios de asistencia social

Servicios de Asistencia Social

Respuesta a la Intervención (RTI) / Multi-con gradas sistema de soportes (MTSS)



Otros (especificar)__________________________

Si su hijo tiene un IEP, por favor escriba las horas a la semana él / ella pasa en las siguientes configuraciones de instrucción (Por favor, introduzca las horas totales por semana para cada ajuste):

_______________ Horas semanales en el aula de educación general

_______________ Horas semanales en el aula de educación especial (autónomo o recurso)

_______________ Mi hijo no tiene un IEP


¿Su hijo está recibiendo ningún servicio fuera de la escuela? Si No

En caso afirmativo, indique los servicios privados de su hijo está recibiendo o ha recibido e indican que se presta el servicio.

Servicios del Comportamiento
Terapia del Habla
Consejería / Salud Mental
Tutoría
Otros servicios privados (especificar)

__________________________

­­­­­­­­­­­­­­­­­_________________________


Ofrecido por _______________ __________________________

Ofrecido por _______________ __________________________ Ofrecido por _______________ __________________________

Ofrecido por _______________ __________________________ Ofrecido por _______________ __________________________




SECCIÓN II. ANTECEDENTES E HISTORIA DE LA FAMILIA

Para ser completado por la familia del niño

1. INFORMACIÓN GENERAL

1.1. ¿Quién está llenando este formulario?



Madre

Padre

Otros tutor (por favor, explique el parentesco con el niño)____________________

Otros (por favor explique)

1.2 Los padres del niño son:

Suelto Casado Divorciado Separado pero no divorciado

Viudo Vivir juntos pero no casados Desconocido

(Nota: Si es divorciado, separado, u otra disposición legal por la custodia y la toma de decisiones acerca de su hijo, por favor adjunte los documentos legales)

1.3. ¿Quién tiene la autoridad legal para tomar decisiones sobre el tratamiento y obtener registros? Por favor, enumere todos: (por favor adjunte los documentos legales) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



Contacto adulto principal de niño

Contacto adulto alternativo para niño

Nombre:

Nombre:

Relación con el niño:

Madre Padre



Otra: ________________________

Relación con el niño:

Madre Padre

Otra: ________________________

Dirección: Igual que el niño

Dirección de la calle:____________________



Ciduad: ________________________

Estado: ________________________

Código Postal: ________________________



Dirección: Igual que el niño

Dirección de la calle:____________________



Ciduad: ________________________

Estado: ________________________

Código Postal: ________________________



Teléfono de la casa:

Teléfono de la casa:

Celular:

Celular:

Teléfono del trabajo:

Teléfono del trabajo:

Email

Email


2. FAMILIA

2.1. Revise todas las personas que viven con su hijo:



Madre

Padre

Hermanos (¿cuántos?____________ Edad? __________)

Hermanas (¿cuántos?____________ Edad? __________)

Otros miembros de la familia (lista / edades)

Amigos u otras personas (LIST / edades)

¿Cuántas veces ha estado su familia y el niño se movió? Tenga en cuenta la longitud de tiempo en cada movimiento.

__________________________________________________________________

2.2. ¿Otros miembros de la familia le han diagnosticado trastornos psicológicos, de desarrollo, o de otro tipo? En caso afirmativo, sírvase indicar a continuación.

Miembro de la familia

diagnóstico

Madre / Mother 's lado (biológicas solamente):

Psicológica (por ejemplo, depresión, ansiedad) Trastorno Bipolar

ADHD Problemas de aprendizaje Trastorno del Espectro Autista

La esquizofrenia / psicosis Sustancia / alcohol

Otra:

Padre / Padre 's lado (biológicas solamente):

Psicológica (por ejemplo, depresión, ansiedad) Trastorno Bipolar

ADHD Problemas de aprendizaje Trastorno del Espectro Autista

La esquizofrenia / psicosis Sustancia / alcohol

Otra:

Hermanas Biológica:

Psicológica (por ejemplo, depresión, ansiedad) Trastorno Bipolar

ADHD Problemas de aprendizaje Trastorno del Espectro Autista

La esquizofrenia / psicosis Sustancia / alcohol

Otra:

Hermanos Biológica:

Psicológica (por ejemplo, depresión, ansiedad) Trastorno Bipolar

ADHD Problemas de aprendizaje Trastorno del Espectro Autista

La esquizofrenia / psicosis Sustancia / alcohol

Otra:

2.3. ¿Alguien en la familia extendida de su hijo (por ejemplo, tías, tíos, abuelos, primos) tienen un trastorno del espectro autista?



Si (describir)_____________________________ No Desconocido
3. HISTORIA MÉDICA

3.1. Nombre del médico de atención primaria: ________________________________________________________



Número de teléfono: ________________ Fecha de la última chequeo y resultados: ________________________
3.2. Ha tenido el niño alguna vez un paciente en un hospital (que no sean unos pocos días después del nacimiento)?

No Sí (En caso afirmativo, sírvase completar el cuadro a continuación)

Mi hijo estaba en el hospital debido a que:

¿Cuándo?




























    1. ¿Está el niño tomando algún medicamento con receta?

No, mi hijo no toma medicamentos prescritos. (Si no, pase a la pregunta # 3.4.)

Si - Por favor enumerar los medicamentos de su niño por debajo de

Nombre de la medicina

Proporcionado por:

Recetado por?

Cantidad /

tamaño de píldora

¿Cuántas pastillas o dosis toma su niño?













la mañana mediodía cena ____noche













la mañana mediodía cena ____noche













la mañana mediodía cena ____noche













la mañana mediodía cena ____noche

(Por favor use el reverso de este formulario si tiene medicamentos más prescritos.)

3.4 ¿Qué over-the-counter medicamentos toma su niño con regularidad?

Vitaminas

Suplementos (por favor indique)

Los antihistamínicos / descongestionantes para las alergias (por favor lista) _______________________________

Otros (por favor indique)

No, mi hijo no toma ningún medicamento de venta sin receta regularmente.

3.5 ¿Su hijo tiene reacciones alérgicas a cualquiera de los siguientes? (Marque todos los que apliquen.)

No, mi hijo no tiene alergias, que yo sepa.

Alergias al aire libre o de interior (por ejemplo: hierba, polen, gatos, polvo ...)

Alergias a los alimentos (por ejemplo, los cacahuetes, leche, trigo ...)

Medicina o disparos (inmunización) alergias. (Por favor escriba a continuación.)



Medicina alergias o inmunización

Describa la reacción alérgica.












3.6. Por favor marque cualquiera de los siguientes problemas médicos de su hijo ha experimentado.



Mi hijo ha tenido:




Las infecciones del oído

Si No

Problemas nasales (sinusitis, hemorragias nasales)

Si No

Problemas oculares (visión borrosa, necesidad de usar gafas)

Si No

Los problemas de audición

Si No

La boca o la garganta (faringitis estreptocócica problemas, problemas para tragar)

Si No

Diarrea (evacuaciones intestinales frecuentes y nasal)

Si No

Estreñimiento (problemas para tener una evacuación intestinal (BM))

Si No

Vómitos

Si No

Problemas orinar (orinarse en la cama, dolor al orinar)

Si No

Los problemas de espalda (espalda encorvada, dolor de espalda)

Si No

Los dolores de crecimiento (hueso o dolores en el cuerpo debido a la cada vez mayor)

Si No

Problemas musculares y óseos (debilidad muscular, dolor en las articulaciones)

Si No

Problemas de la piel (acné, descamación, erupciones, urticaria)

Si No

Convulsiones (ataques temblores, largos episodios de ausencias)

Si No

Problemas para dormir (para conciliar o mantener el sueño) sonambulismo, terrores nocturnos

Si No

Problemas respiratorios (tos, asma)

Si No

Ictericia (piel amarilla)

Si No

Lesiones en la cabeza (conmoción cerebral, pérdida de la conciencia)

Si No

Ha estado en un accidente de vehículo de motor

Si No


4. Sobre mamá durante el embarazo (Las siguientes preguntas son acerca de la madre biológica del niño durante el embarazo y el parto.)

4.1. ¿Está su hijo adoptado? Si No

En caso afirmativo, ¿qué edad tenía el niño en el momento de la adopción?______

Desde donde estaba su hijo adoptado?_______________________

4.2 Si usted no sabe sobre el embarazo de la madre biológica, marque aquí y pase a la pregunta # 5.

4.3 Edad de la madre durante el embarazo, parto: ______

4.4 ¿Cuál era el estado de salud general de la madre durante el embarazo?

Excelente Bien Bien Adecuado Malo

4.5 ¿Alguno de los siguientes utilizarse durante el embarazo?

Cigarrillos

Alcohol

Las drogas recreativas (¿cuáles?__________________________________)

Los medicamentos con receta (¿cuáles?__________________________________)

No sabe

Ninguna de las anteriores

4.6 ¿La madre tiene alguna de las siguientes condiciones o problemas durante el embarazo?

Preeclampsia (presión arterial alta) Diabetes (azúcar)

El estrés emocional Lesión o enfermedad grave

Procedimientos médicos, ¿qué? Sangrado o manchado inesperado

Otra No sabe

4.7 Fue el nacimiento:

En la fecha de vencimiento

Antes de la fecha de vencimiento (por la cantidad de )

Después de la fecha de vencimiento (por cuánto )

No sabe

4.8 Fue el nacimiento: Vaginal C-Section No sabe

4.9 ¿Alguno de los siguientes usado?

Medicamento para el dolor durante el parto (epidural)



Otros medicamentos (Nombre: ______________)

Herramienta para ayudar a tirar bebé (fórceps o ventosa)

Ninguno

No sabe

4.10 ¿Cuánto pesa su hijo al nacer? _____________

4.11 Perímetro cefálico si lo sabe?_______________ APGAR (si se conoce)__________

4.12 ¿Hubo algún problema durante el parto? Si No

4.13 En caso afirmativo, por favor explique: __________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

5. ABOUT YOUR CHILD AS A BABY

5.1. Fue / es su hijo con leche materna? 0 Sí 0 No 0 No sabe En caso afirmativo, ¿cuándo?____________

5.2 En los primeros 2 meses de vida, dijo su hijo (por favor marque todas las condiciones de su hijo experimentan):

Ictericia (piel amarilla) En caso afirmativo, ¿cuánto tiempo? __________________

Cólico (dolor de estómago, llorando. Si es así, ¿cuánto tiempo? _________________

Problemas respiratorios. En caso afirmativo, ¿hasta cuándo?__________________

Otra___________________________________________________

Ninguna de las anteriores

5.3 ¿A qué edad el niño tiene los siguientes hitos?

Arrastrarse

Incorporarse

Caminar

Use palabras significativamente distintos de "mamá" y "papá"

Utilice dos o tres palabras frases (por ejemplo, "comer galletas")?____________________

5.4 ¿Cómo calificaría el temperamento de su hijo (por ejemplo, "la personalidad") en los tres primeros años de vida? (Marque todos los que apliquen.)



Fácil Feliz Social / Interactivo Retirado

Irritable Exigente Otra Desconocido
6.1 Habla / lenguaje (Por favor adjunte cualquier evaluación del habla / lenguaje)

Retrasado Mediocre Superior a la media

6.2 ¿Se habla desarrollar y parecen detenerse por un período?Si No

En caso afirmativo, ¿cuándo?______________________________________________________

6.3 ¿Su niño parece tener dificultad para pensar en palabras que decir? Si No

6.4 ¿Su niño parece tener dificultad para entender? Si No

6.5 Escriba un ejemplo de una frase típica que dice su niño: ________________________________________________________________________

6.6 Escriba un ejemplo de sentencia más larga de su hijo: ________________________________________________________________________

7. EN EL HOGAR Y EN LA ESCUELA

7.1 ¿Cómo es la actitud de su hijo de la escuela?

Excelente Mediocre Malo (por favor describa) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.2 Encierra en un círculo la calificación adecuada para describir el rendimiento de su hijo en cada área en comparación con la misma edad: 1= Excelente 2= Bien 3= Mediocre 4= Adecuado 5=Malo



Grade

Académica

Peer Interaction

Teacher interaction

Extracurricular Activities

Preescolar/K

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1-2

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

3-5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

6-8

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

9 – 12+

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

7.3 ¿Cuál es el tema de su hijo en la escuela o actividad favorita? ________________________________________________________________________________________________

7.4 ¿Cuál es tu hijo asignatura que menos le gusta o actividad? ________________________________________________________________________________________________

7.5 ¿Cuáles son las fortalezas de su hijo en la escuela? ¿En su casa? ________________________________________________________________________________________________

7.6 ¿Tiene su hijo participe en actividades fuera de la escuela? Si No

En caso afirmativo, por favor indique: __________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

7.8 Aproximadamente, ¿cuántas horas de televisión tiene su hijo ver todos los días?

0-2 horas 3-5 horas Más de 5 horas

7.9 ¿Cuántas horas tiene su hijo en una computadora todos los días?

Menos de 1 hora 1-3 horas Más de 3 horas No utiliza una computadora

7.10 ¿Tiene su hijo use un casco al andar en bicicleta, patinaje, patín de embarque, etc?

Si No No hacer actividades como esa

7.11 ¿Tiene su hijo a abrochado en un asiento de seguridad o un cinturón de seguridad cuando viajan en un auto?

Si No

7.12 ¿Tiene armas / armas en el hogar? Si No

En caso afirmativo, ¿están encerrados? Si No

7.13 Quién es el principal responsable de la disciplina de su hijo? _________________________________________________________________________________________________

7.14 ¿Todos los médicos están de acuerdo en las estrategias de disciplina? Si No

Si no, por favor explique: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.15 ¿Qué métodos de disciplina crees que son los más efectivos? Menos eficaz? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.16 ¿Qué tipo de actividades hacen juntos como familia? (por ejemplo, comer juntos, salir a caminar, TV, etc) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.17 ¿Cómo su hijo a llevarse bien con los demás en la familia? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.18 ¿Cómo su hijo con la misma edad? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.19 ¿Qué hace su hijo le gusta más hacer cuando están en casa? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.20 Su hijo ha tenido alguna relación con la policía o el sistema judicial?No Sí. Por favor, explique

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.21 ¿Su hijo actualmente tiene pensamientos de suicidio y / o homicidio?



No Sí. Por favor, explique ________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

7.22 ¿Su hijo actualmente mostrar ningún comportamiento físicamente agresivo o peligroso?



No Sí. Por favor, explique ________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

* Si su hijo está expresando pensamientos de hacerse daño a sí mismo oa otros, llame al 911, 1-800-784-2433 o 1-800-273-8255 (National Suicide Hotline), o lleve a su hijo a la sala de emergencias más cercana .
7.23 ¿Está su niño actualmente o ha tenido su hijo alguna vez ha empleado / tiene un trabajo?

No Sí. Por favor, explique _______________________________________________________________________
7.24 Su hijo ha sido suspendido / expulsado de la escuela? No Si

Si es así, tiene alguna de las suspensiones / expulsiones se produjeron en el último año escolar?Si No

En caso afirmativo, por qué conductas de su hijo fue suspendido / expulsado y por cuánto tiempo?_________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________
7.25 ¿Qué otra información que considere importante para nosotros saber acerca de su hijo y / o familiar que afecta el comportamiento por el cual desea recibir ayuda? (por ejemplo, los factores de estrés en la familia, una enfermedad grave, las pérdidas, los movimientos, los desastres, las finanzas, arreglos de vivienda)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.26 ¿Qué es lo que esperamos que suceda a su hijo ya su familia de esta evaluación? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.27 ¿Qué es lo que esperamos que suceda en la experiencia escolar de su hijo de esta evaluación?______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Por favor escriba cualquier información adicional que nos ayudará en la revisión de su caso. (por ejemplo, la lista permanente de medicamentos o diagnósticos, información de tutela legal, etc):____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




YO ENTIENDO QUE MI RECOMENDACIÓN NO SERÁ REVISADO HASTA UNA CORRIENTE IEP/504 plan se somete, (EN SU CASO). ENTIENDO QUE PAQUETES INCOMPLETOS Y FORMULARIOS REFERIDOS retrasará el proceso de tener valoración del caso.

* Firma del padre, madre o tutor legal:

Dirección ☐ Igual que el niño. Si la dirección no es el mismo que el niño por favor completa :

Dirección ____________________________________________________________________________________

Ciduad________________________________________________________ Estado ____ Código Postal _____________



Contacto: Teléfono (H): _____________ (Cell): ______________ (W): _________________ Email: ________________
Escuela de la persona que llena el formulario: _________________________________________________

Un administrador de la oficina central del distrito escolar debe firmar este documento, así

Distrito Firma autorizada: _____________________________________________________

Linda Apple, ESE Director

El Distrito Escolar Otros Comentario:


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Interdisciplinary Center for Evaluation and Intervention (ICEI)

13301 Bruce B. Downs Blvd. • MHC2113A • Tampa, FL 33612

Phone: (813) 974-0968 • FAX: (813) 905-9836

CONSENTIMIENTO de Consulta, Observación Directa y Evaluación
Doy mi consentimiento para que mi hijo(a) o pupilo(a),_____________________________________________, cuya fecha de nacimiento es ________________________ reciba consultas, evaluaciones, y la intervención de el University of South Florida Interdisciplinary Center for Evaluation and Intervention (ICEI). Entiendo que ICEI, sus consultores y personal (incluyendo estudiantes graduados bajo la supervisión) pueden llevar a cabo observaciones de mi hijo(a) en su ser / entorno escolar y que se otorgan y trabaje con personal de la escuela como parte de la evaluación ICEI y / o proceso de consulta. Yo entiendo que los resultados de las evaluaciones realizadas por ICEI será compartido conmigo. Por otra parte, entiendo que los resultados de las evaluaciones de mi hijo(a) en el ICEI será compartida con personal de la escuela.
Yo entiendo que no incurrire en ninguna obligación financiera para las evaluaciones y demás servicios prestados por el ICEI. Si el equipo de evaluación ICEI sugieren nuevas evaluaciones que son incapaces de realizar por ICEI y optan por seguir una evaluación más allá de los directamente ofrecidos por ICEI, entiendo que voy a ser responsable de los gastos incurridos.
Yo entiendo que puedo dar mi consentimiento para la consulta, observación directa, y la evaluación total o parcial, en cualquier momento mediante notificación escrita al ICEI a la dirección indicada en este formulario de consentimiento. Entiendo que mi revocación del consentimiento para la consulta, observación directa, y la evaluación no revoca la libertad de la responsabilidad de consultas, evaluaciones e intervención

_________________________________________ ______________________

Firma del padre o tutor legal Fecha
_________________________________________ ______________________

Firma del padre o tutor legal Fecha



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Liberación de Responsabilidad para Consultas, Evaluaciones e Intervención

En consideración de anteriores consultas establecidas, evaluaciones, y la intervención previstas, sin obligación financiera por el ICEI en nombre y representación de la Universidad del Sur de Florida Junta de Síndicos, yo libero al Estado de la Florida, a la Universidad del Sur de Florida Junta de Síndicos, a la Universidad del Sur de Florida, y los agentes, empleados y miembros de la anteriormente mencionada, a partir de todas las acciones, causas de acción, daños, reclamos o demandas que yo, mis herederos, ejecutores, administradores o cesionarios pudieran tener en contra de todos y cada uno de los anteriormente mencionados para el personal de todos y cada uno lesiones, conocidas o desconocidas, que tenga o pueda incurrir por su participación en las consultas arriba mencionadas, las evaluaciones, y la intervención, y de todos los daños a mi propiedad y/o persona.


Que acepto expresamente que la autorización y la exención de responsabilidad de Acuerdo tiene la intención de ser lo más amplio e inclusivo como lo permita la ley de la Florida y que si alguna parte de éstos, se considera no válida, se acordó que el resto, sin embargo, continuará en pleno vigor y en efecto legal.
He leído esta Autorización y Exención de Responsabilidad y de Acuerdo y he entendido todos sus términos. Lo ejecutan de manera voluntaria y con pleno conocimiento de su significado.

_________________________________________ ______________________

Nombre del niño(a) Fecha de Nacimiento

_________________________________________ ______________________

Firma del padre o tutor legal Fecha
_________________________________________ ______________________

Firma del padre o tutor legal Fecha


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En cuanto a la autorización de estudios de investigación, modo de comunicación y el uso educativo de las sesiones grabadas
Nombre de Niño/Estudiante: _________________________________________________________________



Participación en proyectos de investigación:
Usf authorization to records custodian
University of south florida



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