Colaboradores: miguel oscar casillas sandoval


V Aplicación del estándar al caso concreto



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V

Aplicación del estándar al caso concreto

Como se relató previamente, en el presente caso se encuentra en riesgo la vida de una menor de edad que padece leucemia linfoblástica aguda, una condición capaz de aniquilar las células sanguíneas que están a cargo de funciones vitales para el organismo. Esta Corte toma nota de que los padres de [Clara] objetan las transfusiones sanguíneas debido a la religión que practican.

Como se detalló, el Juez de Distrito determinó que 1) la Subprocuraduría no había tenido bases suficientes para asumir la tutela sobre la menor, y que, por lo tanto, 2) en el tratamiento subsecuente debía respetarse la voluntad de los padres de implementar tratamientos alternativos, siendo únicamente posible efectuar transfusiones en casos de urgencia o necesidad, esto es, cuando fuera necesario y como un último recurso.

Por lo tanto, a la luz del parámetro constitucional que se ha establecido, esta Primera Sala examinará en primer lugar si fue correcta la intervención efectuada por la Subprocuraduría en la autonomía familiar de la quejosa y las decisiones que se han implementado a partir de ella. En segundo lugar, se examinará si la determinación de que el tratamiento subsecuente respete la voluntad de los padres salvo en casos de urgencia o necesidad — como un “último recurso”— es conforme al derecho a la vida de . Como se verá, el examen conducirá a concluir que son fundados los agravios expresados por las autoridades e infundados los agravios de la quejosa.



  1. Examen de la intervención efectuada conforme al marco constitucional expuesto

De acuerdo con los médicos que recibieron a [Clara] el 19 de abril de 2017, la menor se encontraba en condiciones de urgencia. Tal como indicó la hematóloga al examinar a la niña, si no se tomaba una decisión pronta para autorizar las transfusiones sanguíneas la menor no tenía posibilidades de sobrevivir esa noche. Por lo tanto, en el caso sí se presentaba una premura importante que exigía de tomar una decisión de manera expedita para no poner en riesgo la integridad de la niña.

Ahora bien, previó a evaluar si fue correcta la actuación de las autoridades cuando la menor ingresó en condiciones de urgencia bajo el estándar descrito, es preciso hacer un recuento de lo que ocurrió aquel día 19 de abril de 2017. En ese sentido, es importante destacar que prácticamente todos los hechos relevantes ocurrieron en cuestión de horas.

Ese día 19 de abril de 2017, el Hospital Infantil de Especialidades del Estado de Chihuahua recibió a [Clara], una niña de 5 años de edad, perteneciente a la etnia rarámuri e inserta en una familia que profesa como religión la de Testigos de Jehová. [Clara] fue remitida al hospital de especialidades por su unidad médica al presentar como probable diagnóstico: leucemia linfoblástica aguda, una condición, que como se explicó, provoca una reducción importante de eritrocitos —células a cargo de transportar oxígeno a todo el cuerpo—, plaquetas —encargadas de la coagulación— y leucocitos sanos —asociados con la función inmunológica—, a causa de la reproducción indebida y desmesurada de células inutilizables (linfocitos).

Aproximadamente a las 14:00 horas, [Clara] fue recibida en el área de urgencias del hospital y sus primeros estudios clínicos —tomografía de cráneo simple y contrastada; tomografía de cuello simple y contrastada; tomografía de tórax simple y contrastada; frotis de sangre periférica; gases sanguíneos arteriales; recuento de reticulocitos; proteína c reactiva; pruebas de funcionamiento hepático; electrolitos séricos; química sanguínea y biometría hemática— daban cuenta que los niveles de células sanguíneas en la niña eran verdaderamente alarmantes.

Ante este escenario, los médicos se enfrentaron al desafío de confirmar el diagnóstico, fijar un tratamiento apropiado para la enfermedad, y estabilizar los niveles sanguíneos de [Clara]. Es importante destacar que el procedimiento oportuno para confirmar que [Clara] padecía leucemia linfoblástica consistía en la evaluación de una biopsia de médula ósea. Sin embargo, la confirmación del diagnóstico demoraría por lo menos un par de días. Así, previo a obtener un diagnostico confirmado, los médicos tenían que estabilizar a [Clara], por lo que una de las primeras estrategias que implementaron fue aplicar transfusiones sanguíneas para recuperar sus niveles de inmediato.

Con base en estas primeras conclusiones, la hematóloga ***** informó esta situación a los padres de [Clara], quienes en ese momento creían que su hija sólo tenía varicela. Así, [Luisa] y [Manuel] recibieron una noticia devastadora: [Clara] se encontraba en un grave estado de salud, con una necesidad inmediata de estabilizarla a través de transfusiones sanguíneas. La primera respuesta de los padres fue negarse rotundamente a dicho procedimiento, argumentando que la transfusión sanguínea, además de ser contraria a sus creencias religiosas, podría implicar un riesgo para la salud de su hija, por lo que solicitaron una medida alternativa.

En ese instante, los médicos enfrentaron una situación que superaba su facultades, ya que por una parte, se encontraba en peligro la vida de una niña de 5 años, con la convicción de que el tratamiento idóneo y accesible para estabilizarla era a través de transfusiones sanguíneas y por el otro, se encontraba su padres, que al pretender lo mejor para su pequeña hija, se oponían a dicho tratamiento.

Ante este panorama y sin el consentimiento de los progenitores, los médicos se abstuvieron de realizar el tratamiento de transfusiones sanguíneas. No obstante, esta delicada situación originó que las autoridades hospitalarias solicitaran la intervención de la Subprocuraduría de Protección Auxiliar de Niñas, Niños y Adolescentes del Distrito Judicial Morelos, Chihuahua.

La respuesta de la Subprocuraduría fue inmediata, pues en menos de un par de horas, se reunieron con los padres de [Clara] y con los médicos tratantes para tratar de comprender si la situación verdaderamente afectaba los derechos de salud o inclusive la vida de [Clara]. Derivado de esta reunión —a cinco horas del ingreso de [Clara]— la Subprocuraduría tenía claro, por lo menos, tres hechos: (i) [Clara], de 5 años, acababa de ingresar al área de urgencias del hospital con probable diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda; (ii) en la experiencia de los médicos, la menor necesitaba de manera inmediata y urgente transfusiones sanguíneas; y (ifii) los padres de [Clara], se oponían a que se realizara ese tratamiento, pues consideraban que existía la posibilidad de aplicar un tratamiento alternativo.

De este modo, la Subprocuraduría decidió que efectivamente la vida de [Clara] podría colocarse en riesgo ya que en la experiencia de los médicos el tratamiento para estabilizarla era verdaderamente urgente, así, la autoridad de protección a la infancia decidió iniciar el procedimiento de protección, y una de las primeras medidas, fue tomar la representación en suplencia de la niña con el objetivo de autorizar el tratamiento propuesto por los médicos tratantes.

Es importante enfatizar que la Subprocuraduría, al iniciar el procedimiento administrativo, también ordenó continuar con la investigación de los hechos y precisó que eventualmente citaría a los progenitores para que realizaran las manifestaciones que estimaran convenientes.

De esta forma, bajo el consentimiento de la Subprocuradora de Protección Auxiliar de Niñas, Niños y Adolescentes del Distrito Judicial Morelos, aproximadamente a las 22:40 horas de ese día 19 de abril, los médicos iniciaron el tratamiento de transfusión de concentrado eritrocitario y concentrado plaquetario.

Al evaluar esta sucesión de hechos, el Juez de Distrito consideró que la actuación del personal hospitalario y de la Subprocuraduría de protección a la infancia fue incorrecta y violatoria de diversos derechos de la quejosa.

A juicio del Juez: (i) los médicos tratantes realizaron prácticas discriminatorias y no garantizaron el derecho al consentimiento informado, a recibir información apropiada y a obtener una segunda opinión; y (ii) la Subprocuraduría asumió la tutela de [Clara] sin seguir el procedimiento de protección contenido en la Ley de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes del Estado de Chihuahua y su decisión en realidad se basó en prácticas discriminatorias hacia la quejosa por sus creencias religiosas.



Esta Primera Sala estima que las conclusiones del Juez de Distrito son incorrectas y que la actuación del Estado fue oportuna para salvaguardar la integridad de la niña. Lo anterior, con base en las siguientes consideraciones:

Por lo que hace a la actuación del personal hospitalario, se debe precisar que los médicos tienen el deber de actuar con la mayor diligencia, respetando en todo momento la dignidad de los pacientes, cualquiera que sea su creencia religiosa, etnia, situación económica, orientación sexual, inter alia.

En esa línea, la Ley General de Salud prevé los derechos de los pacientes, entre los cuales destacan el de recibir un trato digno y respetuoso, recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz, decidir si otorga o no su consentimiento válidamente informado en la realización de tratamientos o procedimientos médico y contar con facilidades para obtener una segunda opinión.

De manera destacada los artículos 50, 51 bis 1, 51, bis 2 y 77, bis 37 fracciones V, VII, VIII y IX de la Ley General de Salud,98 establecen el derecho al paciente de recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz, así como la orientación que sea necesaria respecto de su salud, sobre los riesgos y alternativas de los procedimientos, diagnósticos terapéuticos y quirúrgicos que se le indiquen o apliquen; pero sobre todo, a decidir libremente sobre la aplicación de dichos procedimientos. Asimismo, los artículos 51 Bis 2 y 77, bis 37 fracción XI de la citada ley99 establecen el derecho de los pacientes a contar con una segunda opinión médica, con la finalidad de evaluar el tratamiento y/o intervención. Finalmente, los artículos 51 y 77, bis 37 fracción III, también de la Ley General de Salud establecen el derecho de los pacientes a recibir un trato respetuoso y digno de los profesionales, técnicos y auxiliares médicos.

En este contexto, el 19 de abril el personal del Hospital Infantil de Especialidades en Chihuahua se enfrentó a un caso en el cual una niña de 5 años corría el riesgo de perder la vida sino se le aplicaban de manera urgente transfusiones sanguíneas; esta necesidad se confrontó la oposición definitiva de sus padres a practicarle dicho tratamiento.

En esa medida, es claro que la petición de los médicos no se basó en razones étnicas o religiosas, sino en un dilema entre aplicar el tratamiento que estimaban correcto y la oposición de los padres.

Es preciso puntualizar que el Juez determinó que el personal médico había realizado prácticas discriminatorias porque previo a la solicitud de intervención, debieron verificar que los padres fueran omisos en el cuidado de su hija; evaluar si contaban con toda la información y determinar cuál era el estado de vulnerabilidad de los padres.

Al margen de que los padres sí tuvieron acceso a la información médica de la cual se disponía en ese momento, como más adelante se desarrollará, el personal médico enfrentó una situación crítica aquel 19 de abril entre las 6 y 11 pm. En ese sentido, el que los padres no fueran negligentes en el cuidado de su hija, o el hecho de que se encontraban bajo una situación emocional complicada, no puede servir como parámetro para evaluar si fue correcto que los médicos hubieran solicitado la intervención de la Subprocuraduría.

Efectivamente, si bien es cierto que los padres se mostraron profundamente preocupados por la salud de su hija, ello no relevaba al Hospital del deber indubitable de actuar con la mayor celeridad y diligencia para salvaguardad la vida y salud de la niña [Clara].

En ese sentido, esta Primera Sala entiende que el personal hospitalario no sólo no actuó de manera unilateral, sino que tenía el deber, ante riesgo de que la niña perdiera la vida, de solicitar la intervención de la autoridad de protección al menor.

Es importante puntualizar que a lo largo de la demanda la madre manifestó que sintió presión por tomar una decisión medica que no deseaba por lo que se sentía verdaderamente vulnerada en sus creencias religiosas.

Esta Corte es sensible a la afición que la madre de la niña vivió aquel 19 de abril, al enterarse que la vida de su pequeña hija se encontraba en grave riesgo y que el tratamiento que los médicos les ofrecían para salvarla se confrontaba seriamente con sus convicciones religiosa.

No obstante, esta Corte observa que no existe ningún elemento o constancia que pudiera dar cuenta que la actuación del personal hospitalario hubiese atentado contra su dignidad o impulsaran actos discriminatorios por su religión o etnia. Es preciso recordar que la premura por tomar una elección radicaba precisamente en la urgencia de los médicos en salvaguardar la vida de [Clara].

Respecto a la información proporcionada a los progenitores del estado de salud de [Clara], es importante destacar que los médicos tuvieron a su disposición la información relacionada con el estado de salud de la niña, de manera gradual, en la medida que avanzaban los estudios clínicos para confirmar el diagnóstico que presentaba. Por lo tanto, no es viable esperar, como se aduce en la sentencia de amparo, que desde el día uno los médicos estuvieran en posibilidades de proporcionarle a los padres una información detallada respecto del padecimiento de [Clara], su tratamiento y consecuencias.

Así, lo que puede exigirse a los médicos en materia de información sólo radica en que fueran comunicando a los padres los datos médicos que arrojaban los estudios clínicos, el tratamiento que estimaban idóneo, y la evolución de la niña.

En ese sentido, el día uno —19 de abril— los médicos sólo podían confirmar con certeza dos sucesos: (i) [Clara] probablemente padecía leucemia linfoblástica aguda, y para confirmar ese diagnóstico tendrían que realizar una biopsia de medula ósea; y (ii) [Clara] presentaba alarmantes niveles en sus células sanguíneas, por lo que era urgente aplicar transfusiones de hemoderivados.

Estas conclusiones fueron informadas por la hematóloga ****** a los progenitores, reunión en la que la doctora también solicitó el consentimiento para iniciar el tratamiento de transfusiones sanguíneas. En efecto, en la demanda de amparo, [Luisa] reconoce que la hematóloga ***** le manifestó que “la transfusión era muy urgente y que si no se aplicaba la niña podía no pasar la noche”.100

Posteriormente, y a quince días del ingreso de [Clara] —3 de mayo—, los médicos tuvieron los resultados del análisis de las muestras de medula ósea. Dichos resultados confirmaban el diagnostico preliminar: la niña padecía leucemia linfoblástica aguda. Con este diagnóstico la hematóloga *****, la trabajadora social del hospital y la Subprocuradora de Protección Auxiliar de Niñas, Niños y Adolescentes del Distrito Judicial Morelos, se reunieron con los padres de [Clara] para informarles que el tratamiento que requería [Clara] era quimioterapia, indicándoles que las consecuencias del tratamiento, entre otras, era la posibilidad de continuar requiriendo transfusiones sanguíneas.

Lo anterior convalida que cuando [Clara] ingreso al hospital, los médicos sí informaron a los padres del probable diagnóstico de leucemia linfoblástica; la gravedad de la enfermedad y la imperiosa necesidad de realizar transfusiones sanguíneas. Asimismo, ello confirma que cuando los médicos tuvieron acceso al diagnóstico confirmado, le explicaron a los padres la enfermedad de [Clara], el tratamiento que requería y las posibles consecuencias derivadas de ello. Por lo tanto, es claro para esta Sala que los médicos no incumplieron con su deber de informar a los padres el estado de salud de su menor hija.

Respecto al consentimiento informado, se puede verificar que los médicos tampoco vulneraron este derecho, pues a partir del momento en que los progenitores manifestaron su oposición al tratamiento sugerido para la niña, los médicos se abstuvieron de aplicar transfusiones sanguíneas, hasta en tanto la autoridad competente resolvía si era idóneo tomar las decisiones medicas de la menor en suplencia de los progenitores.

Bajo este esquema, los médicos esperaron aproximadamente 6 horas para llevar a cabo el tratamiento de transfusiones sanguíneas, aun cuando consideraban que su aplicación era urgente; de esta forma, iniciaron el tratamiento hasta que la Subprocuraduría efectivamente otorgó su consentimiento.

Ahora bien, respecto a la restricción de acceder a una segunda opinión, del contenido de las constancias, esta Sala no advierte que los padres solicitaran una segunda opinión médica durante aquel día 19 de abril. Así, durante ese día los progenitores sólo manifestaron su oposición a realizar transfusiones sanguíneas, y que en su lugar, se llevará a cabo un tratamiento alternativo.

Cabe destacar, que fue hasta el día 3 de mayo de 2017, cuando los progenitores plantearon, por primera vez la posibilidad de buscar una segunda opinión médica respecto del tratamiento idóneo para su hija. Ante tal panorama, la hematóloga ***** accedió a la posibilidad de hablar con otro médico, con la petición de que este fuera de una especialidad similar a la de ella.

Así, un día después —el 4 de mayo de 2017— y a petición de la madre, el doctor *****, con especialidad en hematología, realizó una interconsulta y valoración médica de la niña. El citado médico precisó que accedió al hospital con permiso del personal sanitario y administrativo, y que tuvo acceso a las notas médicas y al expediente clínico de la niña.

Lo anterior da cuenta que ni médicos ni el personal del Hospital vulneraron el derecho de los progenitores de solicitar una segunda opinión, pues en cuanto la quejosa decidió hacer efectivo ese derecho, el hospital le brindó las facilidades para que ello se llevara a cabo, tales como permitir que el médico que ella había contratado tuviera acceso al nosocomio, a las notas médicas, al expediente clínico y a la valoración de la niña.

De acuerdo con lo anterior, esta Primera Sala considera que la actuación del personal hospitalario fue adecuada y su petición de involucrar a la Subprocuraduría, no se basó en razones étnicas o religiosas, sino en un dilema entre aplicar el tratamiento que estimaban correcto y la oposición de los padres.

Respecto a la actuación de la Subprocuraduría, en primer lugar deben describirse los parámetros para llevar a cabo un procedimiento de protección del infante, contenidos en La Ley de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes del Estado de Chihuahua.

La legislación local establece que cualquier persona institución o autoridad que tenga conocimiento o presuma fundadamente la existencia de alguna conducta o hecho que vulnere derechos que pudieran afectar el desarrollo integral de algún menor tiene el deber de denunciarlo por cualquier medio y sin necesidad de formalidad alguna.101

Ahora bien, cuando esta denuncia se realice a la Procuraduría de Protección, esta se encuentra encargada de realizar las actuaciones que estimen necesarias para asegurarse de la existencia o no de la vulneración o restricción a sus derechos.102

Una vez que la Procuraduría de Protección recibe una denuncia, esta se encuentra vinculada a indagar de manera inmediata sobre la veracidad de los hechos denunciados y determinar si existen elementos o razones para iniciar un procedimiento administrativo de protección.103

Bajo este escenario, si de las primeras investigaciones realizadas, la autoridad aprecia que existen elementos para iniciar el trámite del procedimiento administrativo de protección, tomará la representación en suplencia de los infantes involucrados. 104

Lo anterior conlleva a que la Procuraduría pueda dictar medidas de protección con la finalidad de garantizar el cumplimiento de los derechos de los menores que se encuentren en condiciones situación de riesgo o desamparo. Dichas medidas deberán tener como base el interés superior del menor, ser provisionales y tener un efecto inmediato.105 Entre estas se incluye el rescate urgente o provisional cuando se encuentren en situación de desamparo.106

En consonancia con el estándar constitucional establecido en el apartado III, la legislación aplicable define un riesgo como una situación en la cual el menor se ve afectado por cualquier circunstancia que perjudique su adecuado desarrollo personal, familiar o social y que permita razonablemente temer que en el futuro pueda estar incluso en una situación de desamparo.107

Similarmente, la legislación establece que para determinar si se actualiza una situación de riesgo o desamparo, la Procuraduría de Protección se allegará de cualquier elemento de convicción derivado de investigaciones, entrevistas, documentos, dictámenes periciales u otros que sea posible obtener a través de los avances tecnológicos y podrá ordenar la práctica de exámenes médicos, toxicológicos, psicológicos, psiquiátricos y en general todos aquellos que se consideren necesarios para constatar la veracidad de los hechos y, en su caso, la gravedad de las conductas, siempre que estos no sean contrarios a la ley.108

Asimismo, se precisa el deber de la Procuraduría de proporcionar el derecho de audiencia a quienes ejerzan la patria potestad, tutela, custodia o que tengan bajo su cuidado a niñas, niños y adolescentes, quienes podrán aportar los elementos de prueba que consideren pertinentes para establecer la pertinencia de algún tratamiento alternativo.109

De la narrativa de los hechos ocurridos el 19 de abril de 2017 se advierte que la Subprocuraduría siguió adecuadamente los deberes constitucionales y legales establecidos para asumir la tutela de un menor. En efecto, las autoridades hospitalarias solicitaron la intervención de la Subprocuraduría, al considerar que el estado de salud de una menor de 5 años pudiera colocarse en una situación de riesgo, ello ante la negativa de sus padres de suministrarle un tratamiento específico.

Lo anterior convalida que la Subprocuraduría no actuó de manera unilateral simplemente porque la madre hubiese informado que era Testigo de Jehová, sino que su intervención se desarrolló ante la petición de las autoridades hospitalarias al presentarse una confrontación entre la opinión médica y la determinación de los padres.

Es importante destacar que la actuación de la Subprocuraduría fue inmediata, pues a horas de solicitar su intervención se reunió con los padres de la menor y los médicos tratantes a fin de evaluar si existían elementos para iniciar o no el trámite de protección.

Así, de las primeras investigaciones, la Subprocuraduría consideró que iniciaría el procedimiento administrativo de protección de [Clara], con apoyo en los siguientes motivos: (i) la menor tenía probable diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda; (ii) en la experiencia de los médicos el tratamiento médico idóneo para atender a la menor consistía en suministrar transfusiones sanguíneas; y (iii) los padres de la menor manifestaron su negativa al tratamiento.

Como consecuencia de lo anterior, la autoridad de protección a la infancia decidió iniciar el procedimiento de protección, y por lo tanto, tomó la representación en suplencia de [Clara] con la finalidad de elegir el tratamiento médico que salvaría la vida de la niña, hasta que se resolviera el procedimiento administrativo.

En conclusión, esta Sala advierte que la Subprocuraduría observó el estándar constitucional descrito en los apartados previos y no vulneró los lineamientos que establece la Ley de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes del Estado de Chihuahua.

Por lo demás, la actuación del personal hospitalario y de la Subprocuraduría no se basó en prejuicios religiosos o étnicos sino en la necesidad de salvaguardar la vida de [Clara]. En efecto, el Juez de Distrito realiza una conclusión apresurada e injustificada cuando establece que el Estado sí realizó prácticas discriminatorias. En ningún aspecto del expediente se desprende que se haya realizado un trato diferenciado en contra de los padres de [Clara]. Recordemos que para que haya una situación de discriminación debe acreditarse en primer lugar la existencia de una distinción.

Como se observa en este caso, el procedimiento de tutela se hubiera realizado aun en el caso de los padres fueran de otra religión, o no fueran indígenas. En realidad, lo que motivó la serie de actuaciones de la autoridad fue la puesta en riesgo de la vida de la niña.



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