Carta N° 007-ceadp 0710C00011-serv. Hemodialisis-ga-ral-essalud-2007



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ANEXO 13



ADJUDICACION DIRECTA PUBLICA N° 0710C00011

"CONTRATAR EL SERVICIO DE HEMODIALISIS PARA LA RED ASISTENCIAL LAMBAYEQUE- JUAN AITA VALLE”

RELACION DE CONTRATOS , ORDEN DE SERVICIO O COMPROBANTE DE PAGO QUE ACREDITEN LAS

PRESTACIONES RELACIONADAS CON EL OBJETO DE LA CONVOCATORIA


EMPRESA

DESCRIPCION

DOCUMENTO

MONTO



















































































































































Se adjuntará copia simple de Contratos o facturas emitidos por el postor para EsSalud y/u otras instituciones o entidades, hasta un máximo de diez (10). No se aceptarán declaraciones juradas.


Chiclayo………….. de …….. del 2007

………………………………………………..

Firma, sello y cargo



ANEXO 14
ADJUDICACION DIRECTA PUBLICA N° 0710C00011

"CONTRATAR EL SERVICIO DE HEMODIALISIS PARA LA RED ASISTENCIAL LAMBAYEQUE- JUAN AITA VALLE”
DECLARACION JURADA DE RECURSOS HUMANOS Y SOPORTE TECNICO
El que se suscribe, don ……………….............................................................., identificado con D.N.I. Nº ……………….., Representante Legal de ……………….........................................., con R.U.C. Nº ……………….., DECLARO BAJO JURAMENTO que la empresa a la cual represento, cuenta con el siguiente soporte de recursos humanos:

1.- DIRECTOR MEDICO


APELLIDOS Y NOMBRE

N° CMP

N° REG. ESPECIALISTA

FECHA REG. ESPECIALISTA

CERTIFICADO

DE HABILIDAD VIGENTE

SI /NO

FOJAS DE UBICACIÓN

















EXPERIENCIA EN HEMODIALISIS







CARGO

NOMBRE DEL CONTRATISTA O

ENTIDAD

LOCALIZACION

PERIODO DE DURACION

INICIO TERMINO

INDICAR DOCUMENTO CON EL QUE SE ACREDITA EXPERIENCIA

CERTIFICADO / CONTRATO / CONSTANCIA

FOJAS DE UBICACIÓN

1






















2






















3






















4






















5
























2.- MEDICO NEFROLOGO


APELLIDOS Y NOMBRE

N° CMP

N° REG. ESPECIALISTA

FECHA REG. ESPECIALISTA

CERTIFICADO

DE HABILIDAD VIGENTE

SI /NO

FOJAS DE UBICACIÓN

















EXPERIENCIA EN HEMODIALISIS





CARGO

NOMBRE DEL CONTRATISTA O

ENTIDAD

LOCALIZACION

PERIODO DE DURACION

INICIO TERMINO

INDICAR DOCUMENTO CON EL QUE SE ACREDITA EXPERIENCIA

CERTIFICADO / CONTRATO / CONSTANCIA

FOJAS

1























2























3























4























5
























3.- ENFERMERA JEFE

NOMBRE Y APELLIDO

N° CEP

UNIVERSIDAD QUE OTORGA EL TITULO

FOJAS DE UBICACION











EXPERIENCIA EN HEMODIALISIS





CARGO

NOMBRE DEL CONTRATISTA O

ENTIDAD

LOCALIZACION

PERIODO DE DURACION

INICIO TRMINO

INDICAR DOCUMENTO CON EL QUE SE ACREDITA EXPERIENCIA

CERTIFICADO / CONTRATO / CONSTANCIA O / CONTRATO

FOJAS DE HUBICACION

1






















2






















3






















4






















5























4.- ENFERMERA ASISTENCIAL

NOMBRE Y APELLIDO

N° CEP

UNIVERSIDAD QUE OTORGA EL TITULO

FOJAS DE UBICACION











EXPERIENCIA EN HEMODIALISIS





CARGO

NOMBRE DEL CONTRATISTA O

ENTIDAD

LOCALIZACION

PERIODO DE DURACION

INICIO TRMINO

INDICAR DOCUMENTO CON EL QUE SE ACREDITA EXPERIENCIA

CERTIFICADO / CONTRATO / CONSTANCIA DO / CONTRATO

FOJAS DE UBICACION

1






















2






















3






















4






















5























5.- NUTRICIONISTA

NOMBRE Y APELLIDO

N° CEP

UNIVERSIDAD QUE OTORGA EL TITULO

FOJAS DE UBICACION











EXPERIENCIA EN HEMODIALISIS





CARGO

NOMBRE DEL CONTRATISTA O

ENTIDAD

LOCALIZACION

PERIODO DE DURACION

INICIO TRMINO

INDICAR DOCUMENTO CON EL QUE SE ACREDITA EXPERIENCIA

CERTIFICADO / CONTRATO / CONSTANCIA DO / CONTRATO

FOJAS DE UBICACION

1






















2






















3






















4






















5























6.- PSICÒLOGO

NOMBRE Y APELLIDO

N° CEP

UNIVERSIDAD QUE OTORGA EL TITULO

FOJAS DE UBICACION











EXPERIENCIA LABORAL





CARGO

NOMBRE DEL CONTRATISTA O

ENTIDAD

LOCALIZACION

PERIODO DE DURACION

INICIO TRMINO

INDICAR DOCUMENTO CON EL QUE SE ACREDITA EXPERIENCIA

CERTIFICADO / CONTRATO / CONSTANCIA DO / CONTRATO

FOJAS DE UBICACION

1






















2






















3






















4






















5
























7.- TÈCNICO DE MAQUINAS

NOMBRE Y APELLIDO

REGISTRO

INSTITUTO QUE OTORGA EL TITULO

FOJAS DE UBICACION











EXPERIENCIA EN HEMODIALISIS





CARGO

NOMBRE DEL CONTRATISTA O

ENTIDAD

LOCALIZACION

PERIODO DE DURACION

INICIO TRMINO

INDICAR DOCUMENTO CON EL QUE SE ACREDITA EXPERIENCIA

CERTIFICADO / CONTRATO / CONSTANCIA DO / CONTRATO

FOJAS DE UBICACION

1






















2






















3






















4






















5
























8.- TÈCNICO (A) DE ENFERMERIA

NOMBRE Y APELLIDO

REGISTRO

INSTITUTO QUE OTORGA EL TITULO

FOJAS DE UBICACION











EXPERIENCIA EN HEMODIALISIS





CARGO

NOMBRE DEL CONTRATISTA O

ENTIDAD

LOCALIZACION

PERIODO DE DURACION

INICIO TRMINO

INDICAR DOCUMENTO CON EL QUE SE ACREDITA EXPERIENCIA

CERTIFICADO / CONTRATO / CONSTANCIA DO / CONTRATO

FOJAS DE UBICACIÓN

1






















2






















3






















4






















5





















El postor deberá adjuntar para los tres casos el Curriculum Vitae del profesional anexando copia simple de la documentación que acredite la información suministrada en este formato.




...................................................................

Firma y sello del Representante Legal






ANEXO 14-A

ADJUDICACION DIRECTA PUBLICA N° 0710C00011

"CONTRATAR EL SERVICIO DE HEMODIALISIS PARA LA RED ASISTENCIAL LAMBAYEQUE- JUAN AITA VALLE”
DECLARACION JURADA DEL DIRECTOR MEDICO

El que se suscribe, Dr.…………………………………………, identificado con DNI Nº........................ DECLARO BAJO JURAMENTO que no guardo relación de dependencia laboral con EsSalud.


Chiclayo, ....... de ........................... del 2007

........................................................ ........................................................

Representante Legal Profesional.

ANEXO 14-B
ADJUDICACION DIRECTA PUBLICA N° 0710C00011

"CONTRATAR EL SERVICIO DE HEMODIALISIS PARA LA RED ASISTENCIAL LAMBAYEQUE- JUAN AITA VALLE”
DECLARACION JURADA DE COMPROMISO INDIVIDUAL

El que suscribe, mediante la presente, se compromete a formar parte del equipo profesional asignado al servicio de Atención Ambulatoria de Hemodiálisis, a la que postula el postor……………………………, en el caso de que éste obtuviera la Buena Pro del concurso.


Los servicios profesionales a prestar se detallan a continuación:

Cargo : ………………..


Chiclayo,, ....... de ........................... del 2007

........................................................ ........................................................



Representante Legal Profesional.

ANEXO 14-C

ADJUDICACION DIRECTA PUBLICA N° 0710C00011

"CONTRATAR EL SERVICIO DE HEMODIALISIS PARA LA RED ASISTENCIAL LAMBAYEQUE- JUAN AITA VALLE”
DECLARACION JURADA DE SOPORTE TECNICO

EQUIPOS



EQUIPOS


Marca


Modelo


Serie

Condición del Equipo

Reg.

Sanitario

Procedencia

Año de

Fabricación

























ANEXO 14-D
ADJUDICACION DIRECTA PUBLICA N° 0710C00011

"CONTRATAR EL SERVICIO DE HEMODIALISIS PARA LA RED ASISTENCIAL LAMBAYEQUE- JUAN AITA VALLE”
DECLARACION JURADA DE SOPORTE TECNICO ADICIONAL

EQUIPOS



EQUIPOS


Marca


Modelo


Serie













ANEXO 14-E
ADJUDICACION DIRECTA PUBLICA N° 0710C00011

"CONTRATAR EL SERVICIO DE HEMODIALISIS PARA LA RED ASISTENCIAL LAMBAYEQUE- JUAN AITA VALLE”


DECLARACION JURADA DE MODULOS, TURNOS Y HORARIOS OFERTADOS

NUMERO DE MODULOS:


HORARIO DE TURNOS:



DÌAS
TURNOS


LUNES

MARTES

MIERCOLES

JUEVES

VIERNES

SABADO

DOMINGO

PRIMER
TURNO


 

 

 

 

 

 

 

SEGUNDO
TURNO


 

 

 

 

 

 

 

TERCER
TURNO


 

 

 

 

 

 

 

CUARTO
TURNO


 

 

 

 

 

 

 




 

 

 

 

 

 

 

Chiclayo,, ....... de ........................... del 2007

........................................................

Representante Legal



ANEXO 15



ADJUDICACION DIRECTA PUBLICA N° 0710C00011

"CONTRATAR EL SERVICIO DE HEMODIALISIS PARA LA RED ASISTENCIAL LAMBAYEQUE- JUAN AITA VALLE”

ACTA DE VERIFICACION
La verificación In Situ abarcará el cumplimiento de las Especificaciones Técnicas en los rubros de Infraestructura y Equipamiento, así como lo ofertado por el postor para obtener la calificación de acuerdo al Anexo 17.
ESTRUCTURA
- Equipamiento



Equipos


Condiciones


Propuesta

Verificación de la Declaración Jurada

Cumple


No

Cumple



Máquinas de Hemodiálisis




































Reprocesador de Dializadores












Sillón para paciente

























Balanza

























Conductiví- metro

























Equipo de Tratamiento de agua













Monitor Cardíaco con desfibrilador













Aspirador de Secreciones













Extintores contra incendio













Generador de energía eléctrica












- Infraestructura






Ambiente


Área de Superficie


Verificación de la Declaración Jurada

Cumple

No cumple

1. Sala de tratamiento












2. Sala de rehúso










3. Área de cebado










4. N° de Pozas de Rehúso










5. Unidad de material noble










6. Almacén










7.-Sala de mantenimiento de Maquinas de Hemodiálisis.










ANEXO 16
ADJUDICACION DIRECTA PUBLICA N° 0710C00011

"CONTRATAR EL SERVICIO DE HEMODIALISIS PARA LA RED ASISTENCIAL LAMBAYEQUE- JUAN AITA VALLE”

HOJA DE PROPUESTA ECONOMICA



POSTOR:


DETALLE

CANTIDAD

PRECIO UNITARIO S/.

PRECIO TOTAL S/.

SESIONES DE HEMODIALISIS






















MONTO OFERTADO

S/.

I.G.V.

S/.

MONTO TOTAL DE LA PROPUESTA

S/.

Chiclayo, ....... de ........................... del 2007



Firma y Sello del Representante Legal

NOTA: Essalud cuenta con asignación presupuestal hasta el 100% del valor referencial al momento de la convocatoria; por lo tanto no esta autorizada la Buena Pro a propuestas que superen este porcentaje.


ANEXO 17
ADJUDICACION DIRECTA PUBLICA N° 0710C00011

"CONTRATAR EL SERVICIO DE HEMODIALISIS PARA LA RED ASISTENCIAL LAMBAYEQUE- JUAN AITA VALLE”
FACTORES DE EVALUACION DE PROPUESTAS

La evaluación de las propuestas se efectuará en dos (02) etapas : Evaluación Técnica y Evaluación Económica.


1. EVALUACION DE PROPUESTA TÉCNICA




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