Articulación entre la formación de grado y residencias en el primer nivel de atención, en el marco de una estrategia de atención primaria integral



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La formación de recursos humanos : acerca de la articulación entre la formación de grado y residencias en el marco de una estrategia de atención primaria integral, en Ciudad de Buenos Aires y Municipio Rosario1

Abramzón, Mónica, Instituto Investigaciones Gino Germani, UBA, monabra@fibertel.com.ar;

Laperuta, Viviana, Mo.Salud GCBA, vlaperuta@fibertel.com.ar;

Listovsky, Gabriel, Dir.Docencia e Investigación, GCBA, listovsky@gmail.com;

Luppi, Irene; Instituto de la Salud Juan Lazarte, UNR; irene.luppi@gmail.com

Martínez, Ariel; Instituto Investigaciones Gino Germani, UBA, meariel@ciudad.com.ar

Olivetto, Adriana; Mo.Salud GCBA, lic.aolivetto@gmail.com

Orlando, Marysol; Instituto Investigaciones Gino Germani, UBA,solorlando@yahoo.com

Rodríguez, Patricia Dir. Docencia e Investigación Mo. Salud GCBA,lic.prodriguez@gmail.com.
Resumen

El sistema de residencias nació como una herramienta para mejorar la calidad de los servicios de salud. Las residencias brindan la oportunidad de formación en el marco de problemas reales y contextualizados, aprovechando el potencial educativo de la realidad, representando un espacio de alto impacto en la modelación de los comportamientos socio profesionales en el equipo de salud.

Los requerimientos en los ámbitos laborales en los que se insertan tales procesos de formación no siempre coinciden con esta perspectiva. La experiencia indica que la reformulación de las propuestas formativas a menudo no impacta con igual significación en las prácticas. Se plantea así como interrogante en qué medida el modelo de formación reproduce el modelo de práctica, convirtiéndose en una mera práctica laboral o habilita la problematización y transformación de esas prácticas en el marco de una estrategia de APS.

La indagación tuvo como objetivo general analizar la dinámica de la articulación entre la formación de grado y residencias en el primer nivel de atención según su incidencia en las condiciones para la reproducción y/o transformación de las prácticas en el marco de una estrategia de APS en CABA y Municipio Rosario

Los resultados permiten identificar situaciones diversas en los lineamientos de los diseños curriculares de grado, en las habilidades que se proponen y en los ámbitos y estrategias pedagógicas.

Se constata precisión en la orientación en APS de las propuestas curriculares de las residencias pero se registran diferencias en la implementación ligadas a las características de la especialidad, la coordinación y los espacios de trabajo.

La indagación con actores involucrados en la dinámica formación trabajo en las residencias confirma la necesidad de promover instancias de articulación para saldar las tensiones entre los objetivos de la formación vinculados con APS y las demandas de los servicios de salud.
Introducción

El desarrollo del primer nivel de atención en la Argentina durante las últimas décadas resulta uno de los fenómenos más notables de la reconfiguración de los servicios de salud. Tras treinta años de la declaración de Alma Ata y más de cincuenta años desde que la Argentina comenzó a experimentar con centros de salud y programas de paludismo y salud rural se constata un incremento de la proporción de recursos económicos, infraestructura y recursos humanos asignados a este nivel.

Este desarrollo obedeció a distintas lógicas con la resultante de combinatorias diversas de fuerza laboral asignada, tecnologías y capacidad resolutiva, configurando variados modelos de atención, tanto entre jurisdicciones como entre sucesivas gestiones. de una misma jurisdicción.

En este marco se han desarrollado diversos programas de formación de posgrado que se nutren de los egresados de distintas carreras, cuyos planes de estudio, en términos generales están poco orientados a los problemas de salud comunitarios y se estructuran mayormente en torno de disciplinas.

La posibilidad de pensar estos posgrados no sólo como mecanismos de formación sino también como dispositivo de cambio de los servicios de salud no es un concepto nuevo. El propio sistema de residencias nació como una herramienta para mejorar la calidad de los servicios.

Las residencias brindan la oportunidad de formación en el marco de problemas reales y contextualizados, aprovechando el potencial educativo de la propia realidad. Se constituyen de este modo en un espacio de alto impacto en la modelación de los comportamientos socio profesionales en el equipo de salud. Sin embargo, los requerimientos al interior de los ámbitos de trabajo en los que se insertan tales procesos de formación están orientados por criterios alejados de esta perspectiva.

Los lineamientos centrales de la estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS), considerada hoy como la pertinente y deseable para atender la mayor parte de los problemas de salud (OPS, 2008) tuvo distintos alcances en los efectores. En los hechos se impone la necesidad de dar respuesta a los problemas que plantea la atención en dichos centros en una lógica fuertemente condicionada por el contexto organizacional.

En este sentido corresponde problematizar las características de la dinámica de la relación formación trabajo en el marco de la estrategia de APS.

La formación en servicio ha estado históricamente connotada por la lógica de “espacios de práctica”, la de ámbitos en los que los alumnos van a “experimentar”, a practicar lo aprendido en el aula, al tiempo que se aumenta de hecho la dotación de personal para atender las demandas del servicio. Asimismo, la relación entre formación y empleo es tensionada conceptualmente por la brecha creciente entre los objetivos del mundo de la educación y del trabajo.

Se sostiene que los procesos de formación de los profesionales de salud deben centrarse en las necesidades de salud de las personas y de las poblaciones, de la gestión sectorial y del control social y deben tener como objetivo incidir en la transformación de las prácticas profesionales y de la propia organización de trabajo.

La discusión incluye la reflexión de cómo se aprende y cuáles son los procesos que un sujeto atraviesa para aprender. Se acuerda que en los aprendizajes significativos, la experiencia personal juega un papel muy importante que da cuenta del modo en que interactúa el sujeto con las condiciones del medio en el que ejerce. Es justamente en esta dimensión donde el problema delimitado adquiere entidad (Davini, 1994).

Ribeiro (2003) señala que actualmente la idea de la calificación orientada por una perspectiva escolarizada y la posesión de atributos garantizados por un título formal están crecientemente tensionadas por la valoración del saber tácito y de la subjetividad que se construye en espacios laborales y en la vida del individuo. Por eso no sólo es importante conocer los procesos por los cuales los profesionales han sido formados sino también cómo interactúan con los procesos organizacionales en los que desarrollan su trabajo. Estas cuestiones no son sólo de naturaleza teórica o académica, están implicadas en y resultan del2 debate social al estar inscriptas en las configuraciones institucionales del sistema de salud y de las prácticas de los profesionales.

En las últimas décadas existe consenso respecto del reconocimiento del potencial educativo de la situación de trabajo, que fortalece no sólo la formación del personal de salud sino también el desarrollo de los servicios en los que dicho proceso se inserta. Por ello, resulta inevitable la aproximación de los procesos de formación al mundo de las prácticas, en los propios contextos de la acción. De este modo, cada una de las situaciones que a diario deben enfrentar los profesionales en el ejercicio de su práctica se convierte en instancias de reflexión y valoración del proceso de trabajo en el que esas prácticas ocurren. Por tratarse de procesos grupales, se valoriza el aporte de cada integrante del equipo de salud para la resolución de esos problemas.

El trabajo en salud, por sus especificidades, es un trabajo reflexivo en el cual las decisiones que se toman requieren una articulación de saberes provenientes de diversas instancias: formación general (con énfasis en el conocimiento científico), formación profesional (con énfasis en el conocimiento técnico) y la experiencia laboral y social mediada por la dimensión ético-política.

La complejidad, heterogeneidad y fragmentación del trabajo en salud ha sido ya descripta con precisión. El trabajo en las instituciones se caracteriza por contener una diversidad de profesionales, usuarios, tecnologías que establecen relaciones sociales e interpersonales, formas de organización, espacios y ambientes. A ello se suma la complejidad de la naturaleza de los procesos sobre los que actúa, salud, enfermedad, muerte, y las decisiones implicadas en esos procesos. La heterogeneidad del proceso de trabajo en salud resulta del hecho de englobar una multiplicidad de otros procesos que lo hacen posible, muchos de los cuales, a veces, parecen estar poco relacionados. La fragmentación que caracteriza este trabajo se basa en el principio taylorista de la separación que existe entre la concepción de la tarea y su ejecución, como requisito de la productividad (Brito Quintana, Roschke e Ribeiro, 1994).

Asimismo, el proceso de trabajo en salud, al igual que en educación, se caracteriza por articular un conjunto de factores y personal para producir un resultado, la satisfacción de una necesidad socialmente determinada. A su vez, ese proceso se inscribe en un medio institucional que lo orienta a partir de numerosas determinaciones relacionadas con los recursos asignados, la tecnología disponible, las características de las relaciones al interior de la organización (Brito, Novick, Mercer, 1993).

Estas consideraciones son particularmente significativas para el análisis de la dinámica de formación trabajo en el espacio de la APS. Las propuestas recientes para la renovación, de la APS enfatizan el papel de los recursos humanos como el componente esencial de los sistemas de salud. Sin embargo se reconoce que no se encuentran adecuadamente preparados, por lo cual se hace necesario generar condiciones para superar la situación, enfatizando la calidad y el mejoramiento continuo del personal de salud, el desarrollo de competencias apropiadas, la conformación de equipos multidisciplinarios y la promoción de la investigación, entre otras (Macinkol, et al., 2007).

Para ello, el enfoque de Educación Permanente (Davini, 1995), representa un importante aporte para las prácticas de formación del personal de salud, comprometidas no sólo con el aprendizaje individual sino también con el desarrollo de los servicios de salud.

Este estudio se propone estimular la reflexión sobre las “tensiones” en las actuales prácticas de formación de residentes, delimitando en qué medida el modelo de formación reproduce el modelo de práctica del servicio, convirtiéndose en una mera práctica laboral o habilita la problematización y transformación de esas prácticas en el marco de una estrategia de APS.



Objetivos

General: analizar la dinámica de la articulación entre la formación de grado y residencias en el primer nivel de atención en términos de su incidencia en las condiciones para la reproducción y/o transformación de la práctica en el marco de una estrategia de APS en CABA y Municipio Rosario (MR)

Específicos:

1- Caracterizar las opciones de formación en residencias con ámbito de desarrollo en los Centros de Salud, las vacantes disponibles y los postulantes.

2- Analizar los lineamientos curriculares vigentes de la formación de grado y posgrado de los profesionales de tales residencias en relación con los requerimientos de la práctica de APS.

3- Indagar la perspectiva de los actores sobre la dinámica de la relación formación trabajo en el marco de las políticas de APS e identificar el rol que ocupa la formación en el contexto organizacional de las prácticas en los Centros de Salud.



Metodología

Se trata de un estudio de carácter descriptivo exploratorio, de corte transversal, para el cual se utilizaron fuentes de información secundaria y primaria. Para alcanzar el objetivo específico 1, se recurrió a información sobre postulantes e ingresantes a residencias de la CABA y del MR correspondiente a las convocatorias de ingreso en el año 2009.

En relación con el objetivo específico 2, se analizaron los programas curriculares de las carreras de grado y de las residencias de las universidades públicas con sede o espacio de formación en los efectores del primer nivel de atención o espacios comunitarios de la jurisdicción, comprendiendo para CABA: Clínica Médica, Clínica Pediátrica, Fonoaudiología, Kinesiología, Medicina General, Nutrición, Obstétricas, Salud Mental, Tocoginecología, junto con los programas correspondientes de grado: Medicina y Licenciaturas en Nutrición, Obstetricia, Fonoaudiología, Psicología, Kinesiología y Fisiatría; y para Municipio Rosario la carrera de Medicina y las residencias de Clínica Médica, Ginecología y Obstetricia, Medicina General y Familiar y Pediatría  y documentación del Área de Formación y Capacitación de la Secretaría de Salud del Municipio (SSMR). De este modo, no se incluyeron otras opciones de formación dependientes de servicios provinciales o privados.

El abordaje del objetivo específico 3 es cualitativo; se realizaron 58 entrevistas semiestructuradas a profesionales de la salud comprometidos con la dinámica formación trabajo de las residencias mencionadas (directores, coordinadores, instructores, tutores, jefes de residentes, residentes y jefes de Centros de Salud seleccionados) con actividad en los dos escenarios considerados. Se realizaron 37 entrevistas en los 4 centros seleccionados de CABA y 21 en los 2 de Municipio Rosario. La selección de centros de salud se orientó por los siguientes criterios: diversidad de residencias; dotación, recursos (humanos, pedagógicos, tecnológicos, físicos), horarios de atención, población a cargo, actividades de formación y estrategias de educación permanente.



Caracterización de los entrevistados

La edad de los residentes varía entre 25 y 34 años de edad. Los jefes de residentes tienen entre 30 y 32 años. Los jefes de centro/referentes/ coordinadores entre 30 y 55 años, siendo los más jóvenes los que tienen funciones de tutores o instructores de residentes. Las mujeres constituyen la amplia mayoría de los entrevistados (46). La mayoría de los residentes entrevistados (17) pertenecen a 3º y 4º año y 11 cursan el 1º y 2º año.



Resultados

Las características de la oferta

Las residencias del Equipo de salud en el GCBA actualmente dependen de la Dirección General de Docencia e Investigación. Constituyen un sistema remunerado de capacitación en servicio y de tiempo completo destinado a egresados de reciente graduación. En los últimos años las residencias de la Ciudad aumentaron sus vacantes en especialidades con fuerte peso en el primer nivel de atención (como es el caso de la Residencia de Medicina General) y garantizan la rotación de residencias médicas básicas por el primer nivel Todas las residencias forman parte del Sistema de Atención de la Salud de la CABA y la normativa que las rige es la Ordenanza Nº 40997/85

En septiembre de 2009 el total de residentes en el sistema era 2.467 y se presentaron 4.982 postulantes, poco más del 75% a residencias médicas. Para las residencias seleccionadas los postulantes suman 2.256 y los ingresantes 357 (45% y 48% respectivamente). Estas cifras reflejan una relación de 7 postulantes por vacante para el total.

En la última década la oferta de capacitación de especialistas de la SSMR sufrió modificaciones sustantivas en base a una política de conformación de una red de atención a la salud que se propone cobertura gratuita a todos sus habitantes y que tuvo continuidad en las diferentes gestiones municipales. Por otra parte, la transformación del plan curricular de la Carrera de Medicina realizado por la Facultad de Ciencias Médicas de la UNR conlleva, en relación a la formación de posgrado, la reivindicación del papel de las universidades en el otorgamiento de títulos de especialista. Entre los lineamientos de esta propuesta se destacan: la consideración de la residencia como un ciclo de formación práctica y como parte de una carrera universitaria; la adopción de la formación tutorial; el replanteo del rol de los médicos en formación. El “Sistema de Formación de Especialidades Médicas para Médicos Residentes Becarios de Posgrado y Alumnos Becarios de Carreras de Especialización de Posgrado”3 en el que se unifican residencias y concurrencias en el ámbito universitario establecido en los últimos años, incluye becarios y no becarios, regidos por iguales condiciones de formación y con dedicación exclusiva.

Los profesionales en formación en los servicios municipales de la SSMR en el 2009 totalizaban 273 de los cuales 127 eran becarios (47%). Los ingresantes eran 56, de los cuales 29 contaron con beca, concentrándose la mayor proporción de cargos rentados en la Carrera de Medicina General y Familiar4.

Las propuestas programáticas

Todo curriculum refleja una determinada “expresión de intereses”, un determinado juego de poderes, por lo que “su formulación e instrumentación son básicos para mantener o disputar la hegemonía de determinados sectores sociales o grupales” (Borrell, 2004). Desde esta perspectiva, el análisis se desarrolló considerando dos dimensiones, en base a las cuales se elaboró una guía para la captación y análisis de las fuentes: 1. una dimensión teórico-política centrada en la perspectiva del programa en lo atinente al proceso salud enfermedad y a los lineamientos que fundamentan la formación; 2. una dimensión técnica, destinada a describir las características del programa: tiempos, escenarios, estrategias, etc.



En la CABA, la información obtenida sobre los programas de las carreras universitarias resultó fragmentada y, en algunos casos, parcial debido a la proliferación de resoluciones y modificatorias de los programas de grado, no así para el resto de los documentos.

Carreras de grado de la Universidad de  Buenos Aires

Licenciatura en Nutrición. (Facultad de Medicina, Res. CS Nº 5288/08) La carrera presenta contenidos biológicos complementados con un enfoque social y de salud integral. En relación con APS, hace mención a “los requerimientos de la población más importantes y frecuentes” y a su abordaje “mediante acciones de fomento, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud”. Se propone formar profesionales que trabajen en equipo, que analicen objetivamente la realidad social y que perciban la naturaleza multicausal del problema nutricional, para poder “insertarse en la comunidad en actitud de servicio y compromiso”. En el detalle de contenidos de algunas asignaturas se hace referencia al proceso salud-enfermedad de las poblaciones, identificándolo en sus dimensiones individual y colectiva.

Licenciatura en Obstetricia. (Facultad de Medicina, Res. CS Nº 5066/00 y 1988/07) En el perfil del graduado se observa una mirada integral respecto de las sucesos vitales de embarazo, parto, puerperio, así como sexualidad y procreación, en tanto aborda a la mujer en el ámbito familiar y comunitario. Entre las incumbencias asistenciales se detallan acciones a implementarse en APS. En los contenidos de algunas asignaturas aparecen referencias al proceso salud enfermedad.

Licenciatura en Fonoaudiología. (Facultad de Medicina, Res. CS Nº 2568/92 y 3390/96) En la definición del objeto de la profesión se hace referencia al estudio de las influencias socio-culturales que intervienen en la interacción comunicativa. En el plan de estudios se observan referencias a la dimensión colectiva de la salud, pero los contenidos en general parecen enfocarse en lo individual biológico y psicológico. Aún así, aparecen referencias al proceso salud enfermedad y se incluye una asignatura dedicada a la Atención Primaria de Salud.

Licenciatura en Psicología. (Facultad de Psicología, Res. CS Nº 6631/09 y Página web) En el documento no se evidencian referencias a la APS así como tampoco al proceso salud enfermedad, promoción de salud o una perspectiva poblacional de la tarea profesional. En el Área de Formación General, la asignatura Salud Pública y Salud Mental aborda contenidos directamente referidos a las temáticas en estudio. En el ciclo de Formación Profesional se desarrolla un área específica electiva, la Social Comunitaria.

Licenciatura en Kinesiología y Fisiatría. (Facultad de Medicina, Res. CS Nº 3508/93 y Páginas web) Entre las incumbencias y funciones del graduado, se cita en primer lugar “actuar en promoción de la salud”. Algunos objetivos de la carrera pueden incluirse como atributos de APS: el trabajo en equipo, el enfoque integral de la persona y la finalidad preventiva de la atención. Entre las asignaturas con contenidos relacionados a APS se encuentran: Módulo de Atención Primaria y Organización Hospitalaria, Institucional y de Centros de Rehabilitación.

Medicina. (Facultad de Medicina, Res. CS Nº 2861/92, 3769/93, 4207/93, 4685/96 y 6269/97) El plan de estudios tiene una estructura organizada por disciplinas e incluye en los documentos una perspectiva de salud, que prioriza la atención primaria. Sin embargo, la normativa que dispuso el reemplazo del Módulo de Atención Primaria por Medicina Familiar se fundamenta de la siguiente manera: “Que la atención primaria de la salud constituye una estrategia global, tendiente a mejorar las condiciones sanitarias de la población mundial, válida y aplicada a toda la comunidad y no solamente a segmentos o sectores de ella. Que por ello resulta necesario resolver los principales problemas de salud del individuo, la familia y la comunidad, brindando los imprescindibles servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación”.

Carrera de grado de la Universidad Nacional de Rosario

Medicina. (Facultad de Ciencias Médicas Res. CS Nº 158/01) El Programa de la carrera se organiza por ciclos de la vida y adopta la estrategia de APS como fundamento del modelo médico. Plantea como finalidad la formación de profesionales capacitados para comprender al ser humano integralmente, reconociendo a la vida y la dignidad humana como valores supremos e involucrándose en la defensa activa de estos valores; intervenir idóneamente en el proceso salud enfermedad atención, desde el campo teórico práctico de la APS, reconociendo a la salud como un derecho y su tarea como un servicio en el camino para la construcción de la ciudadanía; reconocer la importancia del autoaprendizaje y de la educación continua. En el perfil se destaca la función de promoción de la salud y de prevención, así como la consideración de los aspectos biológicos, psicológicos y sociales en las diversas condiciones socio histórico culturales. En el Ciclo de Promoción de la Salud, se incorporan contenidos de salud enfermedad como proceso biosocial con interpretación histórica y sistemas de salud y APS.

Los programas de residencias

En el Ministerio de Salud del GCABA la Dirección General de Docencia e Investigación es la que orienta, coordina y gestiona los sistemas de residencias. En la Ordenanza Nº 40.997/85 en la que se definen las residencias se expresa que las actividades se realizarán en el marco de la estrategia de APS, destacando los aspectos de prevención y promoción de la salud. A partir del año 2001 se estableció el nombramiento de instructores en los centros de salud para las residencias de Clínica Médica, Clínica Pediátrica, Salud Mental-Psiquiatría y Psicología Clínica. Todos los programas de residencia cuentan con lineamientos básicos comunes en los que se hace referencia a la concepción de red del sistema, para aprovechar sus posibilidades para la formación. Asimismo la Ley Básica de Salud Nº 153 se asume como marco del sistema de salud y de las políticas de formación.



En la Página web de la Dirección se encuentran disponibles los programas de las residencias de distintas especialidades, así como un documento base para la elaboración de los mismos. En sus fundamentos, propósitos y objetivos las residencias incluyen el mismo marco conceptual. En ellos están presentes los lineamientos de la estrategia de la APS, la relevancia de articular la perspectiva clínica, institucional y comunitaria, la comprensión de la complejidad del proceso salud enfermedad atención, la relevancia del trabajo interdisciplinario y la prevención y promoción de la salud. Cada una de las residencias pone en práctica de manera distinta los postulados enunciados: la mayoría destina un tiempo significativo a las actividades en el primer nivel de atención mediante una rotación y/o un módulo, que en general incluye tres meses por centros de salud (CeSAC) y tres meses de carácter ambulatorio en el ámbito hospitalario.

Residencia de Clínica Médica (Res. 3739/MSGC/09) El Programa organiza cuatro años de formación en base a rotaciones, cuya fundamentación alude a la necesidad de conocer patologías prevalentes en medicina ambulatoria; a la consideración del contexto biopsicosocial en la formación del médico clínico y al desarrollo de la promoción de la salud y la prevención a partir del trabajo interdisciplinario.

Residencia de Tocoginecología (Res. Nº 1352/MSGC/09) La residencia es de cuatro años de duración. Incluyen en el 2º año tres meses de rotación en el área programática del hospital y en el 3º año, tres meses de rotación por los CeSAC. Esta última no se efectivizaba al momento del estudio, dado que no se contaba con profesionales que asumieran la función de instructores.

Residencia de Clínica Pediátrica. (Res. Nº 2650/MSGC/07) La residencia tiene cuatro años de duración organizados en rotaciones. Se incluyen en el 1º año cuatro meses de rotación por consultorio de Niño Sano, tres meses de consultorio externo en el 3º año y tres meses de rotación por CeSAC en el 2º año. En el programa se detallan actividades del residente tanto en el ámbito intra como extra mural del centro de salud.

Residencia de Medicina General. (Res. Nº 2682/MSGC/07) El Programa se propone formar profesionales para intervenir en la complejidad y en la interdisciplina, priorizando la estrategia de atención primaria de la salud y jerarquizando a los CeSAC. También tiene cuatro años de duración, que se organizan en rotaciones. Las mismas incluyen medio tiempo en las especialidades hospitalarias básicas, junto a medio tiempo de estancia en CeSAC. Posteriormente, durante los espacios de tiempo completo en CeSAC, se asumen mayores responsabilidades a medida que se avanza en el año de formación.

Residencia de Fonoaudiología. (Res. Nº 0571/SS/03) Tiene tres años de duración. Desde el 1º año se incluyen los consultorios externos como escenarios de aprendizaje y en 2º y 3º año, la asistencia regular a CeSAC. En el detalle de las actividades para cada año de formación, se incluyen las programadas para espacios educativos, comunitarios, etc.

Residencia de Nutrición. (Res. Nº 1605/SS/03) Se trata de un programa de tres años de duración con una fuerte orientación en APS, en el que se ligan contenidos estrictamente nutricionales con la perspectiva social y el abordaje comunitario. La mitad del tiempo está centrada en el primer nivel de atención, para el cual se presenta un detalle de objetivos, contenidos y actividades a desarrollar.

Residencia para Obstétricas. (Res. Nº 2581/SS/03) En la fundamentación del programa se establece como marco la perspectiva de la promoción, prevención y atención de la Salud Perinatal. La residencia tiene tres años de duración en los que se articula equitativamente el trabajo en CeSAC y en servicios hospitalarios de Obstetricia. El programa detalla de manera precisa y por años las actividades de los residentes en los centros de salud.

Residencia de Salud Mental. (Res. Nº 2555/SS/03) La Ley Nº 448 de Salud Mental de la Ciudad es el marco de la organización de la residencia. En la Ley se sostiene la perspectiva de la salud mental como un derecho, vinculada a la salud integral. La residencia tiene cuatro años de duración, organizados en espacios de aprendizaje que toman las áreas integrantes del sistema de salud mental de la Ciudad. Entre ellos, la formación en espacios que pueden considerarse de APS representa menos de la mitad del tiempo total (consultorios externos, resocialización y rehabilitación y salud mental comunitaria).

Residencia de Kinesiología. (Res. Nº 3501/MSGC/09) Esta residencia tiene un fuerte desarrollo en el ámbito hospitalario. En la fundamentación de su programa se indica que se busca ofrecer una formación general y polivalente al profesional. La residencia tiene tres años de duración organizado en rotaciones. Se incluye una rotación por APS en consultorio externo y área programática.

En Rosario, Las residencias funcionan en el marco de un convenio de articulación entre el Municipio y la Facultad de Ciencias Médicas de la UNR en el que se asocia la formación de médicos especialistas en los servicios municipales a las carreras universitarias, articulando los aspectos académicos con la formación práctica bajo un régimen administrativo que responde a las normas universitarias y a las municipales (Morabito, 2004).



En los documentos correspondientes a los programas, aun con distinto nivel de desarrollo, se hace mención a la perspectiva de la atención primaria y a una visión de la salud más allá de los aspectos biomédicos. Los contenidos están organizados por asignaturas, en las que la perspectiva de la APS planteada en la fundamentación de los planes tiene escasa presencia, salvo en el caso de Medicina General y Familiar. El Reglamento General de las Carreras de Postgrado de Especialización, marco normativo de las carreras consideradas, incorpora asignaturas comunes a todas las especializaciones como epistemología, ética, epidemiología, gestión y metodología de la investigación. Asimismo, instala la figura del “docente tutor”, quien debe cumplir un rol destacado en el seguimiento y supervisión del ciclo de formación práctica, acompañando el proceso de aprendizaje en todas sus instancias. Esta figura aparece incorporada sólo en la carrera de Medicina General y Familiar

Carrera de Especialización en Clínica Médica (Res. CD 3155/02 y Res. CS 315/02) En los documentos de la SSMR se refiere que el perfil de la atención médica en el consultorio de APS debe ser: integral, accesible, continuada, responsable, de trabajo en equipo, participativa, integrada a un sistema de salud, docente y de investigación. También se indica que el Ciclo de Formación Práctica tiene tres niveles de complejidad médico asistencial y preventiva.

Carrera de Especialización en Ginecología y Obstetricia (Res. CD Nº 464/95 y Res. CS 089/96) En el programa se incluyen cuatro años de formación, en los cuales aproximadamente una quinta parte se destina a temáticas relacionadas con APS. Según el mismo, la residencia consiste en el ejercicio de prácticas profesionales específicas en Ginecología y Obstetricia, que no se detallan para el primer nivel de atención.

Carrera de Especialización en Clínica Pediátrica (Res. CS 476/80) El análisis del programa permitió observar que en 1º año se desarrolla la asignatura “Pediatría social y sanitaria” y que se estudia además la patología más incidente en atención primaria ambulatoria. En el 2º año se desarrolla la asignatura “Clínica epidemiológica”.

Carrera de Especialización en Medicina General y Familiar (Res. CD Nº 3249/2002 y Res. CS 675/2002) En los documentos se indica que la carrera “está destinada a la profundización de las estrategias de atención primaria y promoción de la salud para la asistencia integral y continua de los grupos familiares, de sus integrantes y de la comunidad”. Sobre la carga total de estudio en cada año se otorga aproximadamente una cuarta parte a la residencia, en la que se planifica un proceso paulatino de complejidad y autonomía a medida que el residente pasa de año. El 1º y el 3º año están centrados totalmente en el primer nivel de atención. En el 2º año se indican rotaciones hospitalarias. Las unidades temáticas del programa académico están organizadas en base a problemas.

La perspectiva de los entrevistados en relación con las residencias de Medicina

De acuerdo con los ejes propuestos, y a los efectos de esta ponencia, se presenta una síntesis de los hallazgos más importantes, considerando exclusivamente las residencias de Medicina. A su vez, dadas las limitaciones de espacio para el presente trabajo, se incluyen fragmentos de entrevistas sólo en aquellos casos que las mismas resulten determinantes para la comprensión de la temática planteada.



Cómo llegan a la residencia

Tanto en CABA como en Rosario, se hace referencia a una formación predominantemente teórica, enfocada en lo biológico, tratamiento de patologías, con orientación al trabajo hospitalario. Si bien  se valora esta formación  para encarar la carrera profesional,  se visualiza la falta de herramientas necesarias  para desarrollar las actividades de la residencia en terreno, que en el caso de APS resultan desconocidas y de escaso impacto. En síntesis, la llegada a la residencia provoca una ruptura entre la formación previa y las exigencias de la práctica, que adquiere una dimensión distinta a la visualizada desde la carrera de grado.



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