Anwar Notas de Neumo semiologia respiratoria



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PLEURA



  • Anatomia

    • Pleura visceral (recubre al pulmon)

    • Pleura parietal (recubre las siguientes estructuras):

      • Torácica

      • Mediastinal

      • Diafragmática

  • Histología

    • Capas de la pleura

      • Células mediastinales

      • Submesotelial (Tej. Conectivo)

      • Elástica superficial

      • Subpleural (tej. Conectivo)

      • Fibroelástica

  • 80% del liquido que se forma es en la pleura parietal y el mismo 80% se reabsorbe en esta misma pleura parietal

  • Irrigación

    • Pleura parietal

      • Intercostales

    • Pleura diafragmatica

      • Frénica superior

      • Musculofrenica

    • Pleura mediastinal

      • Mamaria interna

    • Pleura visceral

      • Bronquiales

  • Linfáticos

    • Pleura visceral

      • Linfáticos (al final del parénquima pulmonar se encuentran estos linfáticos que terminan en el hilio pulmonar)

    • Pleura parietal

      • Estomas (bocas)

        • Que terminan en una:

      • Membrana cribiforme

        • Que terminan en unas:

      • Lagunas (principal medio de reabsorción)

      • Focos de kampmeier (remedan un ganglio linfático, su función es defensiva)

  • Inervacion

    • Pleura visceral

      • No hay fibras de dolor

    • Pleura parietal

      • Nervios intercostales

      • Frénico

  • Fuerzas de Starling

    • Presión hidrostática

    • Presión coloidosmótica (proteínas)

    • Coeficiente de refracción: permeabilidad de la membrana que estamos estudiando

      • Del alveolo: 0 ó 1 (es totalmente impermeable, en condiciones normales)

  • Fisiologia de la formación del liquido pleural

Pleura parietal Espacio pleural Pleura visceral

Presión hidrostática

28 33 -5 28 23

Entra Entra

Presión oncótica (coloidosmótica)

30 26 4 26 30

Sale Sale


Presión neta

7 2


Entra Entra


  • Mecanismos para derrame pleural:

    • Fisiopatologia

      • AUMENTA presión hidrostática

      • DISMINUYE presión oncotica

      • AUMENTA permeabilidad capilar

        • Inflamacion

        • Cáncer



  • La bronca no está en la pleura, solo cuando la permeabilidad capilar aumenta…

  • Trasudado vs exudado

    • Pr. Pleural / Pr. Plasmática > 0.5

    • DHL Pleural / DHL Plasmática > 0.6

    • DHL total > 200 UI

    • Glucosa baja (FALSOS POSITIVOS Y NEGATIVOS)

    • pH ácido < 7 (FALSOS POSITIVOS Y NEGATIVOS)

    • Densidad > 1.016

  • Dr. Richard Light (Padre de la pleura)

    • Criterios de light (VIENEN EN EL EXAMEN)

      • Con uno que sea es exudado

      • Pr. Pleural / Pr. Plasmática (totales) > 0.5 = EXUDADO

      • DHL Pleural / DHL Plasmática > 0.6 = EXUDADO

      • DHL total > 200 UI = EXUDADO

  • Trasudado

    • Insuficiencia cardiaca IZQUIERDA

    • Cirrosis

      • Mecanismo propio para producir derrame, fuera de los mecanismos fisiopatológicos ya vistos, cuando al causar ascitis, y teniendo alguna comunicación entre el espacio pleural y el abdomen, y al haber presión negativa en el espacio pleural se filtra el liquido ascítico; si no hay ascitis pero sí hay derrame es porque disminuyó la presión oncotica

    • Sind. Nefrotico

    • Post-diálisis

    • Hipotiroidismo

      • No es claro el mecanismo

  • Exudado

    • Neoplasias (DENTRO DE LAS PRIMERAS 3 CAUSAS MAS COMUNES)

      • 90% de estas neoplasias que producen derrame son metastásicas

        • Invadiendo con células neoplasicas la pleura

        • Bloqueando los linfáticos

        • Obstruccion del bronquio, atelectasia

    • Infecciones (DENTRO DE LAS PRIMERAS 3 CAUSAS MAS COMUNES)

      • Derrame paraneumonico

      • Tuberculosis pulmonar

    • Colagenopatias

    • Enf. Gastrointestinales

    • Tromboembolia

    • Traumaticas

    • Misceláneos

  • Cuadro clínico

    • Tos irritativa

    • Disnea

      • Depende de:

        • El tamaño del derrame

        • Las condiciones de la función pulmonar antes de que se acumulara el liquido

      • *Cuando se acuestan del lado del derrame sienten la disnea

        • Relación ventilación perfusión es distinta, cuando estoy parado la mejor está en el lóbulo inferior, se afecta con la gravedad, si se acuesta del lado del derrame, el lóbulo mas inferior es el que en teoría tiene la mejor perfusión pero como está afectada por el derrame se resiente…

    • Dolor pleurítico

    • Datos de enfermedad de base

  • Exploración física

    • Síndrome de derrame pleural (ocupando 1/3 del hemitorax al menos)

      • MENOR movilidad

      • MENOR transmisión de la voz

      • MENOR fremito vocal

      • Etc…

  • Radiología

    • Tele de torax y lateral

    • Decúbitos laterales (es un estudio sobreindicado)

      • Se indica en 3 condiciones:

        • Yo sospecho que el derrame pleural puede estar loculado

        • Derrame subpulmonar

        • Derrame paraneumónico (para ver si puncionas, si es mayor de 1 cm)

    • Ecografía

      • Para localizar derrames pequeños y guiar punciones, no como diagnóstico

    • TAC de torax

      • En casos de neoplasia para estadiaje, en casos de derrame paraneumonico para decidir tratamiento en caso de distribución atípica (si están loculados los derrames)

  • DERRAME TIPICO

    • SIGNO DEL MENISCO

      • Obedece a la tensión superficial de los liquidos

      • Quiere decir que el liquido esta libre, y que la pleura no tiene adherencias ni inflamaciones gruesas

  • DERRAME ATIPICO

    • NO SIGUE AL SIGNO DEL MENISCO

      • La pleura esta engrosada, puede estar haciendo lóculos, o incluso segmentaciones…

  • DERRAME MASIVO

    • Si la silueta cardiaca no se desplaza al lado contralateral: TIENE DERRAME Y ATELECTASIA…

  • Diagnostico

    • Historia clínica

    • Evaluación radiológica

    • Estudios invasivos

  • Si el cuadro clínico no es muy claro, en la toracocentesis yo le tomo liquido pleural, y biopsia en el mismo procedimiento SIEMPRE Y CUANDO NO HAYA PUS; el siguiente paso es la toracoscopía (útil porque la pleura no se afecta a veces en forma difusa, sino en parches y a veces la toracocentesis no le dio al lugar adecuado)

  • Estudios invasivos

    • Toracocentesis

    • Torac. Y biopsia pleural

    • Bronscocopia

      • Si hay síntomas pulmonares: hemoptisis, expectoracion

    • Toracoscopia

    • Toracotomía (ya no está indicada)

  • Procedimientos en pleura

    • Toracocentesis

      • Uno tiene que picar en el borde superior de la costilla

  • Abordaje diagnostico

    • Derrame pleural

      • Toracocentesis

        • Trasudado

          • Tx. De enf. De base

        • Exudado

          • Citoquimico, citología, biopsia pleural

            • Dx

              • Tx. Especifico

            • No dx

              • Toracoscopía

                • Dx

                  • Tx especifico

  • Tratamiento

    • Tratar enfermedad de base

    • Sonda en torax

    • Pleurodesis (2 indicaciones)

      • DERRAME NEOPLASICO RECIDIVANTE

        • Depende del pH del liquido pleural, si es menor de 7.2 hay menos de 50% de probabilidad de que sea exitoso…

      • Hasta un 5% de los derrames pleurales se quedan sin diagnostico (IDIOPATICO)

    • Toracotomía

  • PRIMERA PREMISA: NO VACIAR EL DERRAME SIN ANTES ESTUDIARLO

NEUMOTORAX




  • Definicion

    • Presencia de aire en el espacio pleural

  • Clasificacion

    • Espontaneo

      • Primario: el paciente no tiene una patología pulmonar conocida y llego con neumotórax

      • Secundario: si tiene patología pulmonar conocida

    • Traumatico

    • Iatrógeno

  • Etiología

    • Neumotórax espontáneo primario: BULAS SUBPLEURALES

      • MAS COMUN EN PERSONAS ALTA Y

      • Localizacion mas frecuente: en el apice

    • Neumotorax espontaneo secundario:

      • EPOC (más común)

      • Enf. Pulmonar granulomatosa (Tb)

      • Neumonía por Neumocistis (SIDA)

      • Fibrosis intersticial

      • Fibrosis quística

      • Linfiangioleiomiomatosis

      • N. por abuso de drogas

      • N. Catamenial

    • Neumotorax traumático:

      • Abierto

      • Cerrado

        • Es más común que se rompan los bronquios que la tráquea

      • N. a tensión

        • No tiene que ser de todo el pulmón, provoca alteraciones hemodinámicas e hipotensión… No necesariamente por estar muy grandote es malo…

      • Hemotórax

  • Sintomas:

    • Dolor torácico (súbito)

    • Disnea

      • Dependerá del tamaño y de las condiciones pulmonares previas

    • Tos irritativa

  • Signos físicos

    • Taquipnea y taquicardia

    • Hipomotilidad torácica

    • Ausencia de fremito vocal

    • Hiperresonancia a la percusión

    • Desviación contralateral de la traquea y estructuras mediastinales

  • Radiología

    • Ausencia de trama vascular

    • Línea pleural

    • Desviación mediastinal contralateral

    • TAC de torax*

      • SOLO INDICADO cuando tengo neumotórax espontaneo primario para buscar las BULAS, primero le pones sonda, si las identificas con una toracoscopia quitas las bulas y problema resuelto… (en neumotorax espontaneo secundario no hay justificación para no darle un tratamiento definitivo porque pone en riesgo la vida…)

  • Diagnostico

    • Antecedentes

    • Síntomas

    • Signos físicos

    • Radiología

  • Tratamiento

    • Procurar que sea definitivo

    • Poniendo la sonda a veces es todo mas a la larga y puede reincidir el problema

    • Neumotorax espontaneo primario: buscar las bulas y quitarlas

    • Neumotorax espontaneo secundario: Se pone la sonda, se reexpande, y se le hace pleurodesis (isodine o talco)

  • Tratamiento

    • Observación y oxigeno

    • Aspiración simple

    • Uso de valvula de heimlich (unidireccional): en pacientes que es muy comprometido meter a quirofano

    • Sonda de torax

    • Sonda en torax y pleurodesis (HABITUALMENTE SE HACE ESTO)

    • Toracoscopia (CUANDO HAY BULAS; si quitan, se raspa un poquito la pleura para que se peguen y sopas!)

    • Toracotomía

DERRAME PARANEUMONICO Y EMPIEMA




  • Introduccion

    • La incidencia anual de neumonías bacterianas es de 4 millones de casos en EUA

    • 20% requerirán hospitalización, de esos:

      • 40-57% de estos pacientes presentaran algún tipo de derrame pleural

      • 10-20% requerirán alguna intervención terapéutica

    • Neumonías asociadas con derrame prolongan la estancia intrahospitalaria y conllevan a mayor morbi-mortalidad

  • Definición

    • Derrame paraneumonico: cualquier derrame pleural asociado con NEUMONIA BACTERIANA (TIENE QUE SER BACTERIANA), absceso pulmonar (asociado a neumonía bacteriana) o bronquiectasias

    • Empiema: presencia de pus franca o tinción de gran positiva en liquido pleural

  • Clasificación

    • Derrame paraneumonico no complicado

    • Complicado

    • Empiema

    • Tiene que ver con la fase evolutiva de la neumonía, no hay empiema que se de a los 2 días de la neumonía

  • Derrame paraneumonico no complicado

    • Consecuencia de un aumento en la permeabilidad capilar y acumulo de liquido en el intersticio pulmonar, el cual tiene a movilizarse hacia la cavidad pleural durante el proceso neumónico

    • Exudado esteril, con presencia de neutrofilos, pH > 7.2 y glucosa > 60mg/dl (PRIMEROS DIAS)

    • Resolucion ocurre conforme se resuelve el proceso neumónico

  • Derrame paraneumonico complicado

    • Resultado de proliferación bacteriana y glucolisis en espacio pleural

    • 6-8 dias de neumonía se desarrolla

    • Exudado con abundantes PMN, pH < 7.2, glucosa < 60 mg/dl, DHL > 1000 UI; a consecuencia del metabolismo anaeróbico

    • Generalmente requerirá de drenaje

  • Empiema

    • Presencia de pus franca en la cavidad pleural

    • Tinción de gran positiva

    • pH menor de 7.0

    • Porque:

      • no recibió el tratamiento adecuado

      • hay retraso en el diagnostico

  • Fisiopatología

    • Fases evolutivas del derrame paraneumonico y empiema

      • Fase exudativa

      • Fase fibrinopurulenta

      • Fase de organización

  • Fase exudativa

    • Etapa inicial

    • Acumulacion rápida de liquido pleural como consecuencia del proceso neumónico

    • Exudado esteril

    • Leucocitos y DHL normales

    • Glucosa y pH normales

    • Resolucion con antibioticoterapia

    • ES POR LA REACCION INFLAMATORIA!

  • Fase fibrinopurulenta

    • Normalmente ocurre entre los días 7-10

    • Caracterizada por gran cantidad de liquido de derrame con abundantes PMN, bacterias y detritos celulares

    • Inicia el deposito de fibrina, la cual tiende a producir tabicaciones y formación de lóculos

    • DHL se incrementa y disminuye el pH y la glucosa

  • Fase de organización

    • Estadio tardio (después del dia 15)

    • Proliferación de fibroblastos en ambas hojas pleurales

    • Engrosamiento pleural y atrapamiento pulmonar

    • Pudiera ocurrir empiema necessitatis o fistula broncopleural

    • Datos francos de empiema en el liquido pleural

  • Bacteriología

    • Ha cambiado desde la introducción de antibioticoterapia

    • S: pneumoniae mas común en era pre-antibiotica

    • S. aureus mas común entre 1955 y 1965

    • Anaerobios emergen como agentes etiológicos frecuentes a inicios de los 70’s

    • Series actuales reportan incidencia de aerobios en 53%, anaerobios en 22% y ambos en 25%

    • Mas común: Streptococo pneumoniae

    • Diabeticos: Klebsiella

    • Fumadores: Haemophilus

    • Alcoholicos o riesgo de broncoaspiracion: anaerobios

  • Bacteriología

    • Gram +

      • S. pneumoniae

      • S. aureus

      • S. pyogenes

    • Gram –

      • Pseudomonas

      • Klebsiella

      • Hemophiulus

      • Legionella

      • Enterobacter

    • Anaerobios

      • Bacteroides sp.

      • Peptoestreptococos

      • Fusobacterium

      • Prevotella

  • Bacteriologia

    • Aerobios son aislados mas frecuentemente

    • Neumococo y estafilococo acumulan el 70% de derrames por aerobios

    • Gram + son aislados el doble de veces que gran-

    • Gram – se presentan en pacientes hospitalizados o con enfermedades asociadas (DMNID, EPOC, nefropatía, etc.)

    • Bacteroides y peptoestreptococo son los anaerobios mas frecuentemente aislados de derrames paraneumonicos

  • Las causas atípicas de neumonía: mycoplasma pneumoniae, legionella, y otros no los estamos mencionando porque no es común que den derrame

  • Manifestaciones clínicas

    • Dependen en gran parte del agente causal de infección

      • Infección por aerobios:

        • Cuadro agudo

        • Fiebre, tos productiva

        • Dolor pleurítico

        • Leucocitosis (17,000/ml)

      • Infección por anaerobios:

        • Subagudo (>10 dias)

        • Enf. Asociadas

        • Síntomas vagos

        • Anemia y leucocitosis

      • Cuando se empieza a agravar el cuadro normal de la neumonia, hay dolor pleurítico y tal vez disnea, se TIENE que hacer la radiografia para estudiar un posible derrame…

  • Diagnostico

    • Derrame deberá ser considerado en todo paciente con cuadro clínico de neumonía bacteriana

    • Radiografias posteroanterior y lateral de torax asi como decúbitos laterales

    • Si los decúbitos muestran menos de 10mm de distancia entre la pared del torax y el parénquima pulmonar el derrame no es significativo

    • Derrames pequeños se resuelven solo con tratamiento medico

    • Ultrasonido y TAC de torax son estudios alternativos en casos dudosos o de difícil diagnostico

  • Radiografia PA de torax

    • Tal vez si no es muy significativo, con puro tratamiento de la neumonía y observación podrá resolverse

  • Radiografia decúbito lateral

    • Si es importante, debe puncionarse…

  • Ultrasonido torácico

  • TAC de torax

    • Si nos queda duda…

  • Diagnostico

    • Toracocentesis

      • Fundamental para establecer el diagnostico

      • Diferenciación entre derrame complicado y no complicado

      • Obtención de 30-50ml de liquido

      • Examen macroscópico (aspecto, color, olor, etc.)

      • Análisis citoquimico (pH, glucosa, proteínas, DHL, amilasa y recuento celular)

      • Análisis bacteriológico (tinciones y cultivos para bacterias, micobacterias y hongos) DEBE PEDIRSE TODO AUNQUE CREAMOS QUE SEA BACTERIANA…

    • El sitio donde se va a puncionar lo da la exploración física, no se hace muy abajo porque puedes puncionar la cavidad abdominal… cuando esta loculado te apoyas de ultrasonido

  • Diagnostico diferencial

    • Embolismo pulmonar

    • Pancreatitis aguda

    • Síndrome de Dressler

    • Enfermedades del tejido conectivo (LUPUS, AR, etc.)

    • Tuberculosis

    • Neoplasias

  • Tratamiento

    • Antibioticoterapia

    • Drenaje de la cavidad pleural

  • Antibioticoterapia

    • Decisión dependerá si la neumonía es adquirida en la comunidad o intrahospitalaria

    • Neumonía adquirida en la comunidad

      • Cefalosporina de 2nda o 3ª generación + macrolido

      • B lactamico / inhibidor B lactamasa + macrolido

      • Cefalosporina 3ª generación + aminoglucosido

      • Nuevas quinolonas

      • Clindamicina si sospecha de anaerobios es razonable

    • Neumonía intrahospitalaria

      • Cefalosporina 3ª generación + aminoglucosido

      • Vancomicina en sospecha MRSA

      • Clindamicina en sospecha de aspiración (PARA ANAEROBIOS)

    • COCOS gram +:

    • Bacilos gran -: Klebsiella, pseudomona, acynetobacter, enterobacterias

    • COCOS gran + intrahospitalario: s. aureus

  • Drenaje

    • 10% de los pacientes con derrame requerirán drenaje

    • Decisión basada en características del liquido pleural

    • Retraso en la decisión conlleva a complicaciones

    • pH < 7.2, glucosa < 60 mg/dl, DHL > 1000, aspecto y tinción de GRAM POSITIVA SON INDICACIONES PARA DRENAJE (EL MEJOR INDICADOR ES EL PH: PREGUNTAAAA DE EXAAAMEEEEN)

    • pH es el mejor indicador en derrames paraneumonicos complicados

    • Derrames limítrofes pueden ser tratados con toracocentesis seriadas (Eso era antes, ahora es obsoleto, es mejor drenarlo tempranamente)

    • Drenaje oportuno disminuye estancia intrahospitalaria

  • Clasificación y tratamiento

    • Clase 1: derrame no significativo

      • Derrame escaso

      • < 10 mm de engrosamiento en Rx. Decúbito lateral

      • Toracocentesis no indicada

      • Tx: antibioticoterapia unicamente

    • Clase 2: derrame paraneumonico típico

      • Mas de 10 mm de engrosamiento de rx decúbito lateral

      • Glucosa > 40 mg/dl, pH > 7.2

      • Gram y cultivos negativos

      • Tx: antibioticoterapia únicamente (al igual que en la clase 1); ni siquiera se punciona; se reevalua en 24-48 horas

    • Clase 3: derrame complicado limítrofe

      • pH 7-7.2 y/o DHL > 1000 y glucosa > 40 mg/dl

      • Gram y cultivos negativos

      • Tx: antibioticoterapia + DRENAJE (NO TORACOCENTESIS SERIADAS)

    • Clase 4: derrame complicado simple (NO ESTA LOCULADO)

      • pH < 7.0 y/o glucosa < 40mg/dl y/o Gram y cultivo positivo

      • Derrame no loculado, no pus franca

      • Tx: antibioticoterpia + Sonda de toracostomía

    • Clase 5: derrame complicado complejo

      • pH < 7.0 y/o glucosa < 40mg/dl y/o gram y cultivo positivo

      • Multiloculado

      • Tx: Antibióticos + Drenaje + Trombolíticos (casi no se usa ya). VATS

    • Clase 6: empiema simple

      • Pus franca presente

      • Derrame libre o un solo lóculo

      • Tx: Antibióticos + Sonda toracostomía +/- decorticacion (quitar el engrosamiento pleural para que el pulmon se expanda)

    • Clase 7: empiema complejo

      • Pus franca

      • Multiples loculaciones

      • Tx: Antibióticos + Sonda toracostomía +/- tyromboliticos (antes). Toracoscopia o decorticación

  • Terapia fibrinolitica (cultura general)

    • Uso de agentes intrapleurales (estreptoquinasa 250,000 U., uroquinasa 100,000 U., Fac. activador de plasminogeno tisular) por 7-14 días (funcionaba bien, pero era mucho tiempo internado)

    • Eficacia si derrame se encuentra en fase fibrinopurulenta con loculaciones

    • Recomendados en derrames clase 5 y 7

    • Estudios comparativos costo-beneficio señalan que VATS fue mejor al disminuir EIH con costos de manejo similares

    • Un estudio controlado concluyo que no disminuyen morbilidad, mortalidad, estancia intrahospitalaria o necesidad de reintervencion

    • SI FUNCIONA PERO NO ES MEJOR QUE TORACOSCOPIA

  • VideoToracoscopia

    • Gran auge en el manejo del empiema en los últimos 20 años

    • Menos invasivo que decorticacion por toracotomía

    • Se eliminan las adhesiones presentes en la cavidad pleural

    • En multiloculaciones se hace decorticación…

  • Pronostico

    • Influenciado por etiología del proceso neumónico, instauración temprnaa de antibioticoterapia, enfermedades asociadas, estadio clínico del derrame, etc.

    • Mortalidad

      • 3-4.9% en derrame complicado

      • 12-18% en empiemas multiloculados

  • Conclusiones

    • Un bajo porcentaje de pacientes con neumonía desarrollan derrame y de ellos solo un 10-20% requerirán de algún tipo de drenaje

    • El cuadro clínico y evolución están relacionados al agente causal de la neumonía

    • El diagnostico y tx oportunos disminuyen la probabilidad de complciaciones o reintervenciones

    • La elección adecuada de antibióticos asi como el uso de drenaje en casos indicados aseguran una evolución favorable

    • El uso de fibrinoliticos y VBATS han demostrado mejorar la evolución clínica….

NEUMOTORAX ESPONTANEO




  • Definicion

    • Aire en la cavidad pleural

  • Clasificación

    • Espontaneo

      • Primario

      • Secundario

    • Traumatico

      • Penetrante de torax

      • Contusión de torax

    • Iatrogénico

      • Sublclavia, toracocentesis, barotrauma

  • Neumotórax primario

    • Ocurre en pacientes quienes no tienen clínicamente una enfermedad

    • FR

      • Personas delgadas, altas, sexo masculino, tabaquismo

      • No se asocia a actividad física

      • Resulta de una ruptura de bulas subpleurales

      • En el 90% de los pacientes

      • Porosidades pleurales -> causas por las que se producen neumotórax

    • Relacion con tabaquismo

      • Tabaquismo 12%

      • No fumadores 0.1%

    • Cuadro clínico

      • Usualmente en reposo

      • Edad 20-40 años

      • Disnea y DOLOR TORACICO pleurítico súbito

      • Severidad depende del tamaño

    • Exploración física

      • Disminución de movimiento torácico

      • Hiperresonancia a la percusión

      • Ruidos respiratorios disminuidos

    • Diagnóstico

      • Tele de torax (forma segura de identificarlo)

      • Línea pleural visceral

      • La clínica es importante

      • Hay ocasiones que se verán en el TAC y no en la tele de tórax (neumotórax oculto)

    • Forma de sacar la cantidad de neumotórax

      • Se mide en milímetros la porción apical, media e inferior

        • (A+B+C)/3…

    • Tratamiento

    • Tratamientos

      • Conservador

        • Observación, O2, aspiración, catéter

      • Intermedio

        • Sonda, toracoscopía médica con talco o abrasión pleural

      • Invasivo

        • VATS (video asistida cirugía toracoscopica) con bulectomia, abrasión pleural o pleurectomia parcial

        • Toracotomía

  • Neumorotax primario

    • Recurrencia

      • 25-50% en el primer año

  • Qué hacer con pacientes que…

    • En primer episodio <20% o <3cms (son neumotórax pequeños)

      • Observación

      • Oxigeno

      • Habitualmente eso se reabsorbe solo

      • Resolución 1.25% diario, tomará alrededor de 10 días en reabsorberse todo

  • Tratamiento

    • Primer episodio >20% o >2cms o sintomático

      • Aspiración manual 2/3 éxito

      • 1/3 repetir aspiración o catéter pequeño con sello de agua o heimlich

      • Fistula por mas de 4 dias de tratamiento de prevención de recurrencias

  • Tratamiento

    • Aspiración manual – sonda en torax

      • 59% - 64% inmediato

      • 93% - 85% semana

      • 26% - 27% recurrencia año

      • Porcentajes de éxito y recurrencia son muy semejantes entre aspiración y sonda

  • Tratamiento

    • Intermedio prevención de recurrencia

    • Agentes esclerosantes a través de un tubo (talco (5gr x 150ml), tetraciclina, doxiciclina)

    • Solo en pacientes incapacitados o que rechazan toracoscopia o cirugía

  • PleureVAC

    • Ver que no haya fistula

    • Eso contraindica continuar adelante y quitar esa sonda

    • Sello – sistema de succión – bote manométrico

  • Indicaciones para cirugía…

  • Tratamiento, prevención de recurrencia (2ndo episodio)

    • Toracoscopia medica o quirúrgica

    • Sin pleurodesis, recurrencia 20%

    • Con pleurodesis, recurrencia 0-10%

    • Pleurodesis con abrasión mecánica, resección parcial o instilacion de talco

  • Toracoscopia

    • Pleurectomia parietal

    • Instilacion de talco o tetraciclina

    • Abrasión pleural

  • Neumotórax primario

    • Toracoscopia

    • Abrasión pleural con gasa seca

  • Toracoscopia

    • Efectivo

    • Recurrencia < 5%

    • Requiere mas estancia hospitalaria

  • Toracotomía

    • Toracoscopia falla

    • Toracoscopia no disponible



  • Neumotórax secundario

    • Ocurre como una complicación de una enfermedad pulmonar asociada

  • Neumotórax espontaneo secundario

    • Causas

      • Enfermedad de la via aérea

        • EPOC (frecuente), fibrosis quística, estado asmático

      • Infecciones pulmonares

        • Neumonía por pneumocystis

  • Neumotórax secundario

    • Causa mas frecuente EPOC con enfisema

    • Pico de incidencia 60-65 años

    • Disnea síntoma predominante

    • Recurrencia hasta el 80%

  • Neumotórax secundario

    • Síntomas

      • Disnea

      • Dolor torácico

      • Síntomas mas severos que primario

      • Gases arteriales alterados

      • Hipoxemia

      • Hipercapnia

    • Tratamiento

      • Hospitalizados

      • Evacuación de aire inmediato con sonda en torax

      • Recurrencia con toracoscopia es recomendada

      • Sonda en torax recurrencia 50% a 3 años

      • Sonda y pleurodesis recurrencia 25%

      • Toracoscopia recurrencia < 5%

  • Neumotórax Iatrogenico

    • Biopsia con aguja transtoracica

    • Subclavia

    • Toracocentesis

    • Biopsia pulmonar transbronquial

    • Biopsia pleural

    • Ventilación con presión positiva

  • Iatrogénico

    • Observación

    • Aspiración manual

    • Catéter pequeño con valvula de heimlich

    • Sonda en torax

  • Neumotórax

    • Torax 2010; 65 (Suppl 2): agosto 18-31

TRASPLANTE PULMONAR




  • Trasplante corazón pulmon es sumamente raro… se hacen por separado… en el pasado se hacían simultáneamente

  • Fibrosis pulmonar idiopática y EPOC son causas de trasplante pulmonar

    • Sandro, el Puma, Goulet…

  • “los sueños, sueños son, y en el mundo de los sueños se quedan..”

  • PREGUNTA DE EXAMEN: LOS INMUNOSUPRESORES MUY EFECTIVOS (Y NO TAN MALOS COMO LOS ESTEROIDES) COMO LA CICLOSPORINA HICIERON QUE DE 1968-1985 SE RETOMARAN LOS TRASPLANTES DE PULMON MEJORANDO LA SOBREVIDA POSQUIRURGICA DE LOS PACIENTES

  • Fibrosis quística, fibrosis pulmonar idiopática, enfisema, deficiencia de A1A, e hipertensión pulmonar (que por el advenimiento de vasodilatadores pulmonares que son muy efectivos para tratarlos) están relacionados con los trasplantes pulmonares

  • INDICACIONES (PREGUNTA DE EXAMEN)

    • Enfermedad obstructiva

      • 1) EPOC

      • Enfisema pulmonar por deficiencia de alfa 1 antitripsina

    • 2) Fibrosis quística

    • Enfermedad restrictiva pulmonar

      • 3) Fibrosis pulmonar idiopática

    • 4) Hipertensión pulmonar

      • Hipertensión pulmonar primaria

      • Síndrome de Eisenmenger (por defecto intracardiaco que revirtió un cortocircuito)

  • Lineamientos

    • Para que un medico refiera al paciente

    • Para que una vez que el paciente esta en lista de espera, determinar cual ya requiere el trasplante

    • Hay que saber cuando mandar a un paciente con un neumólogo

    • En fibrosis pulmonar idiopática (PREGUNTA DE EXAMEN), es suficiente razón para trasplantarlo, es una enfermedad terrible que terminara con la vida de este en un lapso de 3 años, hagas lo que hagas… sinónimo: neumonía intersticial usual…

  • Fibrosis quística

    • PREGUNTA DE EXAMEN: Criterios

      • FEV1 < 30%

      • Paciente que se exacerba mucho entrando a terapia intensiva frecuentemente

      • Antibioticoterapia frecuentemente

      • Neumotóraxes recurrentes

      • Hemoptisis recurrente que no se controle con embolizacion

  • Llevamos 2 indicaciones Fibrosis pulmonar idiopática y fibrosis quística

  • SIGUIENTE INDICACION: EPOC

    • Mientras tanto.. en un universo paralelo

    • PREGUNTA DE EXAMEN: Criterio de referencia de EPOC

      • BODE > 5 lo ideal es que sea conocido por un programa de trasplante pulmonar

  • Y POR ULTIMA INDICACION: Enfermedad Vascular Pulmonar (hipertensión pulmonar)

    • Criterio de referencia:

      • Clase funcional 3 o 4, esté o no esté en terapia vasodilatadora

      • Y con enfermedad rápidamente progresiva

  • Se tienen que trasplantar uno o dos pulmones?

    • Generalmente se puede trasplantar 1 y el problema se resuelve…

    • Recientemente hay una corriente que dice que trasplantando los dos les va mejor a los pacientes

    • Problemas: cirugía se prolonga, mas donadores, o menos pacientes…

  • Se puede vivir con solo un pulmon?

    • Si

  • Como se dona un pulmon?

    • EN MUERTE CEREBRAL (PREGUNTA DE EXAMEN); aunque hay grupos haciendo trasplante de pulmon vivo, para niños con fibrosis quística, se le quita un lóbulo a papá y otro a mamá… tienes a 3 personas en quirófano, 2 en toracotomía…

    • SE LLAMA DONACION CADAVERICA (el corazón sigue latiendo, pero el cerebro se desmadro totalmente y para siempre)

    • Corazón, hígado y pulmones son órganos que solo se pueden obtener en muerte cerebral

  • Proceso

    • Diagnostico > Pre-evaluacion (problemas que puedan complicar el trasplante, cateterismo cardiaco por ejemplo) > Evaluacion (pasa a lista de espera de donadores) > Trasplante > Seguimiento

  • La cirugía y el trasplante habitualmente dura 4 horas, tiempo de isquemia máximo desde que el pulmon se quita y se pretende trasplantar SON CUATRO HORAS (PREGUNTA DE EXAMEN)…

  • Complicaciones en trasplante pulmonar

    • Desde el punto de vista del tiempo van cambiando

    • Al principio:

      • Infección

        • Neumonía bacteriana

      • Sepsis

      • Daños en bronquio

      • Daños por reperfusion

    • Pasan semanas:

      • PREGUNTA DE EXAMEN: RECHAZO DE TRASPLANTE

        • De semanas a un año: rechazo agudo

        • Rechazo crónico: Despues del primer año

        • Sinónimo de rechazo crónico: Bronquiolitis obliterans

  • Causa por la cual el trasplante de pulmon es mas difícil:

    • LA PRESENCIA DE RECHAZO CRONICO QUE SUCEDE HASTA EN 50% DE PACIENTES (PREGUNTA DE EXAMEN)

  • Hay complicaciones bronquiales importantes:

    • Infeccion por aspergillus o candida… habitualmente por hongos

    • Situaciones difíciles de manejar

    • Tiene que ver con la anastomosis

    • Se deja un area isquémica en el trasplante

    • Solucion: Ponerle un Stent…

  • El paciente tiene que ir a rehabilitación pulmonar

  • A los 5 días, si todo sale bien, ya no requiere oxigeno

  • TODOS LOS PACIENTES DEBEN RECIBIR INMUNOSUPRESION

    • Se calcula para evitar el rechazo pulmonar

    • Pero al darla se mete al paciente en riesgo de infección

    • DEBE BUSCARSE EL EQUILIBRIO EN ESTOS DOS ASPECTOS

  • INMUNOSUPRESION 3 TIPOS DE MEDICAMENTOS (PREGUNTA DE EXAMEN)

    • Inhibidor de calcineurina que actua sobre linfocitos T

      • Ciclosporina

    • Inhibidor de la síntesis de purinas (se friega la producción de globulos blancos)

      • Azatioprina, mofetil-micofenolato

    • Esteroides

      • Prednisona a una dosis lo mas baja posible

  • Todos los pacientes requieren vigilancia de su espirometría, cuando hay rechazo, los flujos caen

  • También su oximetría de pulso

  • Como le va a los pacientes trasplantados?

    • Sobrevida a 1 año: 85% alrededor

    • A 5 años: Alrededor de 50%

    • Si se compara con la sobrevida en otros trasplantes, les va mejor a los otros, pero las personas que requieren trasplante es porque a los 5 años estos tienen 0% de sobrevida

    • Si el paciente no es del grupo de rechazos crónicos la sobrevida es indefinida, y funcionalmente en sus vidas muy bien…

  • Conclusión

    • El trasplante pulmonar no es un método curativo, sino un tratamiento para la insuficiencia respiratoria terminal

    • El paciente necesita medicamento de por vida (por eso no es curativo)

    • Es la única opción de vida para los pacientes

ENFERMEDAD MEDIASTINAL


  • Lesiones de tipo tumoral, es lo más importante y frecuente

  • Ocasionalmente una patología muy aguda: mediastinitis aguda asociada a infecciones postquirúrgicas o ruptura esofágica (que no veremos hoy)

  • Mediastino: situado detrás del esternón y hasta la columna vertebral

  • Clinicamente: se separa en mediastino anterior, medio y superior

  • Techo del mediastino: diafragma del cuello

  • Suelo del mediastino: diafragma…

  • Mediastino anterior: delante del pericardio y los vasos hasta el esternón

  • Mediastino medio: Corazon, grandes vasos, traquea, esófago, etc…

  • Mediastino posterior: delante de los cuerpos vertebrales hasta posterior al corazón

  • En general, frecuencia: Timomas y luego linfomas…

  • Distribucion anatomica de la patología mediastinal

    • Mediastino anterior

      • Timomas (MAS COMUN)

        • La mayoría de los casos asintomáticos, hablando de clínica sistemática, un 40% de estos casos se asocia a Miastenia gravis, o sea que a los pacientes con miastenia se les busca timoma

      • Tumores de células germinales

        • Teratomas son los mas comunes

      • Linfomas

        • El único tumor que encontramos en cualquiera de los 3 mediastinos

      • Bocio intratoracico

      • Tiroides aberrante

      • Adenomas paratiroideos

        • Muy muy raros…

  • Se estudian los tumores con el TAC

    • Timoma:

      • Una masa…

    • Teratoma mediastinal

      • Varias densidades, heterogeneidad muy clara, con solo ver la tomografía

    • El punto medular de los demás tumores es biopsiar…

    • Linfoma:

      • Muchos ganglios nos hacen pensar en linfoma, o un ganglio muy grande, o muchos ganglios pegados…

    • Bocio retroesternal

      • No da necesariamente síntomas, puede llegar a producir sensación de disfagia y ocasionalmente disnea

    • Adenomas paratiroideos

      • Muy raros, habitualmente acompañados de una circunstancia de origen hormonal

  • Mediastino medio

    • Quistes pericardicos

    • Quistes broncogenicos

    • Habitualmente son lesiones congénitas que no se sospechan a menos que den problema

    • Linfomas

  • TAC

    • Quiste pericardico

      • Dependiendo de su localización, no es tan sencillo identificarlo, se confund con el broncogenico, da problemas de infección o sangrado, sino da estos problemas habitualmente son asintomáticos, y a veces son encontrados como incidentalomas

    • Quiste broncogenico

      • Distinguir si pertenece al pericardio o es de origen bronquial no es tan sencillo

  • Mediastino posterior

    • Tumores neurogenicos (Son los mas comunes)

    • Tumores esofágicos

    • Quistes

    • Aneurismas

      • Las podemos confundir ocasionalmente con lesiones tumorales

  • TAC

    • Tumor neurogenico

      • Cuando vemos en la tomografía una lesión tumoral, lo primero es identificar en que area se encuentra y ahí van las posibilidades

    • Aneurisma de la aorta

      • Puede confundirse con lesiones tumorales, si lo vas a puncionar pensando en eso vas a meter al paciente en un gran problema… TOMOGRAFIA CON CONTRASTE ES EL ESTUDIO INICIAL PARA ESTUDIAR EL ANEURISMA DE LA AORTA

    • Tumor esofágico

      • Seguramente quejas de disfagia

  • Lesiones por Edad

    • Niños: tumores neurogenicos y quistes entéricos

    • Adultos: tumores neurogenicos, TIMOMAS #1, quistes broncogenico y pericardico, quiste del timo

    • 20-40 años: la causa mas común es linfoma junto a la p…..

    • Linfoma de hodgkin es mas común que no hodgkin (y si es de hodgkin, esclerosis nodular)

    • ***

  • Signos y síntomas

    • Asintomático

    • Infección pulmonar o hemoptisis

    • Disfagia

    • Paralisis

    • Elevación de hemidiafragmas

      • Si el tumor esta pescando el nervio frenico

    • Disfonía

      • Si el tumor esta pescando el laríngeo recurrente

    • Horner

      • Ganglio estrellado

    • Sind. De vena cava superior

      • Cáncer de pulmon es la causa mas común, invade el mediastino; rubicundez, edema facial y edema de los brazos

  • Radiografia de torax

    • PA de torax y lateral

    • Lugares a examinar:

      • Espacio derecha paratraqueal

      • Ventana aortopulmonar

      • Recesus azigo-esofagico

      • Línea derecha paraespinal

      • Espacio retroesternal

    • Se deben revisar radiografias previas

      • SIEMPRE QUE VEAS UNA LESION QUE SUGIERA LESION TUMORAL EN TORAX, NO NECESARIAMENTE EN MEDIASTINO, UNO TIENE QUE EVALUAR SI EL PACIENTE TIENE RADIOGRAFIAS PREVIAS, ES MUY IMPORTANTE

      • Pensar en benignidad o malignidad si apareció en un año, o si duplico su tamaño

  • TAC

    • Tomar si se detecta una masa en la radiografia

    • Útil para la localización

    • Densidad (quística, grasa, vascular, tejidos blandos)

    • Relacion de la masa con estructuras vasculares

    • De entrada sirve para definir el estudio mas adecuado para sacar biopsia, y tmbn para estadiar en caso de lesión maligna, si el paciente esta sujeto o no a tratamiento quirúrgico

  • Resonancia Magnetica Nuclear

    • Da menos información que el TAC

      • En el torax, en términos generales

    • Ve mejor las cámaras cardiacas

    • Se pueden hacer cortes coronales

      • Dato anticuado, porque los nuevos tomógrafos también lo hacen

    • Se puede detectar invasión intraespinal de tumores neurogenicos

  • Estudios adicionales

    • Ultrasonido

      • Diferencia quistes de masas solidos. Mas útil en la evaluación de masas cardiacas

    • Gamagrafia

      • I-123. Tiroides subesternal

      • Galio. Linfoma y malignidad. Se usa mas en cerebro. Es ocasional que se pida.

    • Estudios bioquímicos

      • Pruebas de función tiroidea, calcio, fosfatos, alfa-fetoproteina y HGC

  • Diagnostico y tratamiento

    • Aspiración con aguja fina

      • Muy sencilla, aguda muy delgada, estudio muy útil, metes al paciente al TAC, el radiología localiza exactamente donde esta la lesión, introduce la aguja y la va revisando en el TAC, ahí esta el patólogo, en el momento se evalua si la muestra es adecuada, a veces lo único que aspiras es tejido necrótico y eso no te va a servir, se hace con anestesia local o algo de sedación si el paciente es muy nervioso

    • Biopsia con trucut

      • Lesiones muy grandes pegadas a la pared torácica; sistema en que una vez que introduces la aguja, y automáticamente con una pistola tu disparas ya que hayas metido la aguja y solita saca la biopsia, ventaja de ya no lastimar al paciente

    • Mediastinoscopia

      • Sobre todo si la lesión esta en el lado derecho en la región paraesternal o paratraqueal, o en la parte mas anterior del mediastino por arriba del cayado aortico; incisión en base del cuello, por detrás del esternón se mete el mediastinoscopio, se toman las biopsias mediante visualización directa

    • Mediastinostomia anterior

      • Cuando están las lesiones en la ventana aortopulmonar, por debajo de la aorta: mediastinostomia anterior

    • Toracoscopia videoasistida

      • Se requiere causar un neumotórax, En algunas de las lesiones en quistes broncogenicos, pericardicos, mediastino posterior, algunas veces es muy util

    • Exploracion por esternotomia o toracotomía

      • Prácticamente ya no se utiliza

    • IR DE LO MENOS AGRESIVO A LO MAS AGRESIVO

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA

  • Enfermedad número 1 en demandas médicas en EU… hay aspectos de prevención muy importantes…

  • TROMBOEMBOLISMO VENOSO

    • Señale en que departamento del hospital ocurre mas incidencia de Trombosis Venosa y Embolismo Pulmonar: (Fuera de Trauma)

      • E) MEDICINA INTERNA (porque el paciente tiene una lista larga de factores de riesgo)

      • A) ginecología y obstetricia

      • B) pediatría

      • C) cirugía

    • 1 caso por cada 1000 habs

    • 2 millones de casos de TVP

    • 300,000 muertes anuales por TEP

    • 10% mortalidad hospitalaria

    • 25% ocurren como muerte súbita

    • Riesgo de 130 veces mas alto en hospitalizados

      • Heit JA. Blood 2005; 105:267ª.

  • Triada de Virchow (de mecanismos fisiopatologicos)

    • Cambios en la pared del vaso (lesión de la íntima)

    • Cambios en la composición sanguínea (estado hipercoagulable)

    • Alteración en el flujo sanguíneo (estasis)

  • Esta enfermedad se origina en el sistema venoso profundo de los miembros inferiores en el 90% de los casos, el resto de las venas pélvicas y de las ¿?

  • Trombosis distal: por debajo de la rodilla, de la vena poplítea a la periferia

  • Trombosis proximal: de la poplítea a la vena cava inferior, por encima de la rodilla…

  • Embolismo pulmonar masivo: es aquel que produce hipotensión

  • Puede ser un trombo pequeño, que puede tolerarse por los pacientes, siempre y cuando tengan una buena reserva cardiopulmonar y sin enfermedades adyacentes

  • El trombo pulmonar es aquel que produce oclusión >50% de la circulación pulmonar

  • Si se puede originar de los sistemas venosos superficiales; el ultimo tercio de la safena si puede entrar en el sistema venoso profundo (es la excepción)

  • Las venas varicosas es un marcador de riesgo de trombosis venosa profunda

  • Hay 3 plexos de la pantorrilla: tibial anterior, posterior y peroneo, confluye a la vena poplítea…

  • TVP

    • Factores de riesgo (ADQUIRIDOS)

      • Riesgo alto:

        • Fractura de cadera o pierna

        • Reemplazo de cadera o rodilla

        • Cirugía mayor (torax, abdomen o SNC)

        • Poli trauma mayor (atropellado o que choca)

        • Lesión de medula espinal (ocurre vasodilatación y disminución del retorno venoso, y cascada de la coagulación)

      • Riesgo moderado:

        • Artroscopia

        • Línea central

        • Quimioterapia

        • Insuficiencia respiratoria

        • ICC

        • Neoplasias Malignas (Adenocarcinoma sobre todo)

        • Anticonceptivos orales

        • Tx. Hormonal

        • EVC y hemiplejia (no solo por la inmovilidad, sino porque el cerebro desencadena el mecanismo de coagulación)

        • Embarazo-postparto

        • ETV previa (preguntarle a las mujeres después de lactar si tuvieron pierna con eritema, edema, dolor, etc…)

        • Trombofilia

      • Riesgo bajo

        • Reposo en cama

        • Inmovilidad

        • Edad avanzada (mas que la edad, las condiciones alrededor de la edad avanzada, patologías y sindromes)

        • Laparoscopia

        • Obesidad

        • Anteparto

        • Venas varicosas

        • eThrombosis (estar mucho tiempo sentado en la computadora o en casinos)

  • Estados hipercoagulables primarios

    • Deficiencia de Antitrombina III

    • Deficiencia de Proteína C o S (son dependientes de la vit. K, en el hígado se producen, protegen de la coagulación)

    • Resistencia de Proteina C (FACTOR MAS FRECUENTE)

    • Factor V Leiden

    • Exceso de plasminogeno. Activador-inhibidor

    • Deficiencia de Plasminógeno

    • Disfibrinogenemias congénitas

    • Trombomodulina

    • Hiperhomocisteinemia

    • Mutacion 20210A de la protrombina

    • Displasminogenemia

    • Deficiencia de factor XII

  • El tratamiento debe empezarse con heparina y no con antagonista de vitamina K o cumarínicos…

  • Trombosis venosa profunda

    • El diagnostico clínico de la TVP tiene baja sensibilidad y especificidad por consiguiente no es confiable

  • Flegmasia Cerulea Dolens (pierna de leche cuando es distal, nomas en la pantorrilla)

    • Esta enfermedad pone en riesgo toda la pierna…

    • Edema unilateral, hipertermia, hiperemia, es casi el diagnostico

  • Manifestación clínica de la TVP

    • Dolor, edema, cianosis, palidez, hiperemia, venas palpables

    • Presentes en forma aislada o combinada

  • Diagnostico diferencial de la TVP sospechada por clínica

    • Insuficiencia arterial

    • Artritis

    • Celulitis (siempre considerarlo)

    • Compresión venosa (Siempre considerarlo)

    • Linfedema

    • Distension/Desgarro muscular

    • Edema neuroflebitico

    • Etc…

  • PREGUNTA 2:

    • Método diagnostico no invasivo mas sensible y especifico para TVP:

      • Pletismografia de impedancia

      • ULTRASONIDO DOPPLER A COLOR

      • Venografia

      • Gamagrama con fibrinógeno I.125

    • TODOS SE UTILIZAN PARA EL DIAGNOSTICO: EL GOLD STANDARD ES LA VENOGRAFIA (pero no se les hace a todos)

    • Cada vez se hace menos la venografia

  • Probabilidad por clínica de TVP (escala o puntaje)

    • Cáncer activo 1

    • Paralisis, paresia o ferulizacion 1

    • Dolor en trayecto de S. venoso P. 1

    • Edema unilateral difuso 1

      • OJO: si es bilateral no es probable que sea trombosis…

    • Edema localizado (perímetro + 3cms) 1

    • Inmovilizacion + 3 dias o Cx Mayor últimos 3 meses 1

    • Edema con godete positivo 1

    • Venas colaterales (no varices) 1

    • Dx. Alterno probable -2

      • Riesgo bajo: 0 puntos

      • Riesgo moderado: 1-2 puntos

      • Riesgo alto: 3 o más

    • Gorman WP, BMJ 2000; 320:1453

  • Dimero D, prueba rápida, sencilla, e inmediata que ayuda para ver si está habiendo trombosis, fragmento de la fibrina, muy sensible pero poco especifica… Si la prueba está positiva, puedes seguirle al abordaje diagnostico… Si está negativo, lo mandas a su casa y te quedas tranquilo…

  • Al riesgo alto, ni siquiera le pides Dimero D, lo vas a estudiar de entrada…

  • Historia natural de la enfermedad tromboembolica

    • Factores de riesgo

      • 10-20% de TVP distal se vuelven TVP proximal; el resto se resuelve solo y no progresa a enfermedad

        • Las dos TVP conducen a Insuficiencia venosa crónica o trombosis recurrente

      • 50% de pacientes que llegan a TVP – proximal dan embolismo pulmonar, y de los que llegan aquí, 20-30% Mueren…

        • Embolismo pulmonar conduce a disnea crónica e hipertensión pulmonar

      • Cuando damos anticoagulacion evitamos esta progresión

      • COMPLICACION MAS FRECUENTE DE TVP ES EL SINDROME POST FLEBITICO (riesgo de trombosis recurrente)

      • VAMOS A PARAR ESTA PROGRESION CON HEPARINA (no es trombolitico; es para evitar que la trombosis progrese)

  • Cor pulmonare: falla cardiaca a consecuencia de coagulos pulmonares…

  • Sindrome Post Flebitico: se ve hiperpigmentada la pantorrilla, puede llegar a haber ulceras en los tobillos

  • Algoritmo:

    • Historia clínica TVP

      • Dimero D cuantitativo

        • Negativo

          • Diagnostico alterno

          • O Riesgo Clinico alto

            • Eco Doppler Venoso…

        • Positivo

          • Eco Doppler Venoso

            • Positivo

              • Tratar TVP

            • Negativo (cuando es por encima de la rodilla puede ser negativo)

              • Eco doppler seriado (cada 5-7 días por 2 semanas)

                • Positivo

                  • Tratar TVP

                • Negativo

                  • No TVP

              • Venografia

                • Negativo

                  • No TVP

  • EMBOLISMO PULMONAR

    • 36% de los pacientes con TVP proximal tienen embolismo pulmonar silencioso

    • 80% de pacientes con EP presentan TVP

    • Cifras algo extremas, pero es para aterrizar en la mente la relación entre estas 2 patologias

    • 300,000 hospitalizaciones / año

    • 300,000 muertes / año

    • La incidencia anual es de 0.5/1000 hab

    • Se muere mas gente por embolismo pulmonar que por cáncer pulmonar y otras enfermedades, es MUY FRECUENTE

  • Cuadro clínico

    • Clásico

      • Disnea aguda (súbita)

      • Dolor pleurítico (al respirar)

      • Taquipnea

      • Taquicardia

      • Hemoptisis

      • Flote pleural

      • Derrame pleural

      • Consolidación o Atelectasia

    • Masivo

      • Disnea aguda

      • Dolor torácico central (hablamos de un trombo grande cabalgado en la pulmonar; se debate si es por distensión o por isquemia)

      • Sincope

      • Taquipnea

      • Taquicardia

      • Hipotension

      • Pulso paradójico

      • Galope

      • Ingurgitacion yugular

      • > 2 ruido a expensas de la pulmonar y un sistema pulmonar hipertenso

    • Atípico

      • Disnea subaguda o intermitente

      • Dolor torácico inespecífico

      • Confusión

      • Ansiedad

      • Hipertermia

      • Insuficiencia cardiaca derecha

      • Lesión cavitada en Rx. Torax (de infarto pulmonar)

      • Arritmia no explicada

  • Diagnostico diferencial

    • No masivo

      • Neumotórax

      • Pericarditis

      • Fractura costal

      • Pleuritis

      • ICC izquierda

    • Masivo

      • Neumotórax o tensión

      • Taponamiento pericardico

      • IAM

      • Aneurisma disecante aórtico

      • Estado de shock

      • Obstruccion aguda de la via aérea

    • NOS AYUDAN A GUIAR LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS; EL DIAGNOSTICO DE EMBOLISMO SE HACE CON PRUEBA QUE DEJEN VER LA OBSTRUCCION…

  • Signos radiográficos

    • Crecimiento de la arteria pulmonar derecha 66.6%

    • Elevacion del diafragma 61.9%

    • Crecimiento de la silueta cardiaca 55.8%

    • Derrame pleural pequeño 50.9%

    • Signo de westermarck 15% (amputación súbita de la arteria pulmonar)

    • “joroba” de Hampton 25% (infarto pulmonar donde la base es periférica y el vértice esta en el hilio pulmonar, pero truncado; cuando llega el paciente con esto, se piensa primero en neumonía, ver la clínica)

    • AHÍ ESTAN, PERO NO NECESARIAMENTE VAN A ESTAR SIEMPRE, AYUDAN A LA SOSPECHA

  • EKG

    • S1 Q3 T3…

    • Tambien ayuda a la sospecha

  • Gases arteriales

    • Pueba no sensible ni especifica

    • Queremos encontrar hipoxemia, pero si la persona esta hiperventilando va a estar normal, si ves la PO2 aislada, te vas a confundir… etc…

  • Prediccion de embolismo pulmonar por clínica

    • Cuando se sospecha, se confirma en 8/10 casos

    • Cuando se descarta, es en 9/10 casos

  • Puntaje de Wells para probabilidad clínica de EP

    • C. clínico TVP 3

    • Taquicardia mas 100 min 1.5

    • Inmovilizacion mas de 3 dias 1.5

    • Dx. Previo de EP o TVP 1.5

    • Hemoptisis 1

    • Cáncer en tratamiento (6meses) 1

    • EP probable 3

      • Baja probabilidad 0-1

      • Moderada prob. 2-6

      • Alta probablilidad 7-12

    • NOS SIRVE PARA LA TOMA DE DECISIONES; NO PARA DECISIONES DE TRATAMIENTO…

  • PREGUNTA 3

    • Prueba diagnositca no invasiva mas sensible y especifica para embolismo pulmonar?

      • Gamagrama pulmonar

      • Angiografía pulmonar

      • ANGIO TAC PULMONAR

      • Eco cardiografía transtoracica

      • TODAS SIRVEN EN UN MOMENTO DETERMINADO PARA EL DIAGNOSTICO Y PARA LA TOMA DE DECISION, EL GAMAGRAMA FUE DESPLAZADO POR EL ANGIO TAC

      • EL ANGIO TAC NO ES IGUAL A UN TAC CONTRASTADO NORMAL… IMPLICA CIERTOS CORTES

  • Gamagrama pulmonar perfusorio

    • Cuando el GPP es positivo, el embolismo pulmonar se confirma en 89% de los casos

    • Cuando negativo, el embolismo pulmonar se descarta en 81% de los casos

    • Es una buena prueba…

  • Angiografia pulmonar

    • Método seguro y de referencia

    • Se reserva para los pacientes en quienes las pruebas no invasivas permanecen indeterminadas

    • Es seguro el suspender anticoagulacion al tener un estudio normal

    • Es el GOLD STANDARD

  • AGUAS CON LAS INTERPRETACIONES DE RADIOLOGOS NO EXPERTOS QUE ESTAN DESCARTANDO EL EMBOLO; SI TIENES ALTA SOSPECHA HAS OTRA PRUEBA…

  • SI ESTA HIPOTENSO EL PACIENTE, DAR TERAPIA TROMBOLITICA

  • Diagnostico por imagen del embolismo pulmonar

    • Pioped II

      • Investigacion prospectiva multicentrica de la exactitud del angiotac pulmonar con multidetector, solo y combinado con venografia por tomografía computarizada para el diagnostico de embolismo pulmonar.

      • Aprovechando el contraste, tmbn se hacen cortes de la pierna

      • 7284 pac con prob. EP

      • 3262 elegibles

      • 1090 enrolados

      • 824 incluidos

      • 632 sin EP

      • 192 con EP

      • Resultados

        • AngioTac pulmonar

          • Sens. 83%

          • Especif. 96%

          • VPP 96% alta prob. Por clínica

          • VPP 92% mod. Prob.

          • VPP 42% baja prob.

          • No diagnostico…

        • ATC y VTC

          • Sens. 90%

          • Especif. 95%

  • Ecocardiografia

    • Hallazgos en embolismo pulmonar mayor:

      • Dilatación de VD e hipokinesia (cuando el VD mide lo mismo que el VI)

      • Aplanamiento interventricular y movimiento paradójico del septum (el septum no se abomba al lado derecho como es normal, se aplana)

      • Reducción en distensión del VI en diástole

      • Hipertensión arterial pulmonar (en forma aguda no es mayor a 45mmHg)

      • Visualización del embolo (“trombo en transito”) en raros casos

    • EL REQUISITO ES VER EL TROMBO PARA PODER TOMAR EN CUENTA EL ECOCARDIO, Y DAR TERAPIA TROMBOLITICA…

    • POR CONSENSO EL EP MASIVO, SI NO TIENE RIESGO DE SANGRADO, SE LE PUEDE DAR TERAPIA TROMBOLITICA

    • EP SUBMASIVO (NO DESARROLLO HIPOTENSION PERO TIENE CAMBIOS ECOCARDIOGRAFICOS): TMBN SE DA TERAPIA TROMBOLITICA

    • LAS GUIAS EN GENERAL DICEN QUE SI NO HAY RIESGO DE SANGRADO, SI SE PUEDE DAR TERAPIA TROMBOLITICA…

    • LA ANTICOAGULACION ES APARTE, ES PARA TODOS SIEMPRE Y CUANDO EL SANGRADO NO SEA UN INCONVENIENTE

  • Prevencion en pacientes de riesgo

    • Heparina

    • Heparina de bajo peso molecular

    • Anticoagulantes orales

    • Compresión venosa (intermitente o continua)

    • Medias elásticas graduadas (presión mas alta en tobillo, y va disminuyendo a medida que sube a la rodilla) a la medida de preferencia

  • Heparina convencional

    • Mezcla de polisacáridos

    • Peso: 5-30 Kd Promedio: 15 Kd

    • Mecanismo de acción por unión a antitrombina III

    • Se une a multiples proteínas plasmáticas (ES EL INCONVENIENTE, tarda en actuar por esto; vencelo usando dosis altas y anticoagulando al paciente)

    • Problemas asociados:

      • Trombocitpoenia inducida (3%)

      • Biodisponibilidad variable

      • Desmineralización osea (en tiempos prolongados)

      • Requiere tratamiento IV

      • Monitoreo frecuente

  • Heparina de bajo peso molecular

    • Peso 5 Kd

    • Se une a antitrombina III, pero tiene mayor afinidad contra factor Xa

    • Mayor biodisponibilidad (90%)

    • Vida media mayor

    • Efectividad = A heparina convencional

    • Te permite manejar a ciertos pacientes sin riesgo de forma ambulatoria

    • Una o dos dosis diarias SC

    • Menor trombocitpoenia

    • No requiere monitoreo de lab

    • Menos hospitalizaciones

  • PROFILAXIS

    • El único tratamiento efectivo es la prevención y es para todos los pacientes en riesgo

    • Bajo riesgo: Medias elásticas graduadas y movilización temprana

    • Riesgo moderado: compresión venosa intermitente y/o medicamento

    • Alto riesgo: heparinas de bajo peso molecular (de acuerdo al peso es la dosis) o convencional (5000 unidades / 8 hrs)

  • Guía para anticoagulacion HBPM como TX ETV aguda

    • Dalteparin

    • Enoxaparin

    • Nadroparin

    • Tinzaparin

  • Tratamiento

    • Heparina por 5-7 dias

      • 18 unidades de heparina por kilo por hora alrededor de 5-7 días

      • La heparina IV es la estándar, la de bajo peso molecular se puede usar si no hay riesgos

    • Iniciar coumarinicos > 48-72 horas de la heparinizacion

    • TP 1.3 a 1.5 veces

    • INR 2 a 3

    • Mantener 3-6 meses

      • 6 meses o mas si hay factor cáncer u otras condiciones hipercoagulables…

      • El tiempo normal es 3 meses

  • Trombolisis

    • Efectos:

      • Lisis del coagulo

      • Mayor reperfusion pulmonar

      • Revierte falla cardiaca derecha

      • Mejora volumen sanguíneo capilar

      • Reduce frecuencia de recurrencias

      • No hay estudio que muestre mayor expectativa de vida

      • Pero el consenso es que se use

    • Esquemas de terapia trombolitica

      • Estreptoquinasa

      • Urokinasa

      • Activador tisular del plasminogeno (IDEAL EN NUESTRO MEDIO)

        • 100mg IV para 2 hrs

    • Asegurarnos que la persona no tenga riesgo de sangrado

      • VER FONDO DE OJO! LO PUEDES DEJAR CIEGO!

  • EXTRA: NO ANTICOAGULAMOS EN PACIENTE QUE TIENE RIESGO:

    • Politrauma, con hemorragia cerebral, etc…

    • Ni usaras heparina, ni mucho menos anticoagulantes

    • Vas a usar un filtro (para pacientes que no se pueden anticoagular, o para los que anticoagulados vuelven a embolizar)

  • Nuevos anticoagulantes

    • Dabigatran (aprobado FDA); Apixaban y Rivaroxaban

    • Orales (absorción rápida)

    • Pocas interacciones (Comida o medicamentos)

    • No requieren monitoreo de lab

    • Objetivo: inhibir trombina (dabigatran) o factor Xa (apixaban y rivaroxaban)

    • Efecto es mas rápido que cumarinicos…

  • Algoritmo

    • Historia clínica EP

      • Evaluar probabilidad clínica

        • Paciente en urgencias (tele de torax y EKG)

          • Dimero D

            • Normal

              • Probab. Clínica mod. O baja

                • No embolismo pulmonar

              • Probab. Clínica alta

                • AngioTac de torax con venografia

            • Alto

              • AngioTac de torax con venografia

        • Paciente en hospital (tele de torax y EKG)

          • AngioTac de torax con venografia

            • Positivo

              • Tratar EP

          • Alergia al contraste o falla renal

            • Gamagrama pulmonar

              • Positivo

                • Tratar EP

              • Negativo

                • No EP

              • No Alta Prob.

                • Eco Doppler

                  • Positivo: tratar EP

                  • Negativo: Considerar angio pulmonar

  • Filtro: ya se comentó…

ENFERMEDAD DIFUSA PARENQUIMATOSA PULMONAR


  • Muchas de las que creíamos intersticiales también ocupan el espacio aéreo…

    • Por eso ya no se llaman Enfermedades intersticiales pulmonares

  • The spectrum of DPLD

    • Occupational Lung disease (Neumoconiosis, se sabe el origen)

    • Drug-related lung disease (se sabe el origen)

    • Idiopathic Intersticial Pneumonias (espectro central)

      • RSILD, DIP, UIP, COP, AIP, LIP, NSIP

      • Son 7 neumonias que a veces ni se sabe por que son, pore so idiopaticas, pero son las peores…

    • Connective Tissue Diseases (cualquiera, desde lupus, srojen, esclerosis, AR, enfermedad mixta, lupus eritematoso sistémico, cualquiera te la puede dar; pero todas tienen su característica de idiopática =S)

    • Other Systemic Diseases

      • Nos referimos básicamente a:

        • Sarcoidosis

        • Linfangioleiomiomatosis (trastorno obstructivo siendo enfermedad parenquimatosa)

        • Histiocitosis X o Granuloma eosinofilo (trastorno obstructivo siendo enfermedad parenquimatosa)

    • Diffuse parenchymal lung disease

      • Incidence: 1-~3500

        • Pulmonary practice ~15% of patients

      • Usually a subacute or chronic clinical presentation with a slowly progressive course

        • Exertional dyspnea

        • Nonproductive cough

        • Hypoxemia

        • Restrictive pulmonary function

      • Many heterogeneous clinicopathologic entities

        • Etiology may be known (1/3) or unknown (2/3)

  • Diffuse parenchymal lung disease

    • Known cause (1/3)

      • Pneumoconioses

      • Collagen vascular disorders

      • Smoking-related

        • Adult pulmonary LCH

        • RBILD/DIP

      • Hypersensitivity

      • Drugs

      • ARDS

      • Neoplasia

      • Other

    • Unknown cause (2/3)

      • Sarcoidosis

      • Idiopathic pulmonary fibrosis (UIP)

      • Idiopathic nonspecific intersticial pneumonia (NSIP)



  • Definicion

    • Las enferemdades pulmonares intersticiales son un grupo variado de trastornos inflamatorios disfusos…

  • Terminología

    • El termino intersticial es controversial (ya se dijo, compromiso de via aérea)

  • Subagudas o crónicas

    • Disnea de esfuerzo, tos no productiva, hipoxemia, función pulmonar patrón restrictivo (al revés de EPOC), pulmones chiquitos…

  • Clasificacion-ATS,EST

    • Am J Resp Crit Care Med 2002; 165:277-304

      • Enfermedad pulmonary intersticial

        • EPI de causa conocida, drogas, enf. colágena

        • Neumonias intersticiales idiopaticas***

          • Fibrosis pulmonary idiopática

            • Mas terrible y más común

          • Otras neumonias intersticiales idiopaticas

            • Neumonia intersticial USUAL (INESPECIFICA)

              • 2ndo lugar en frecuencia

            • Neumonia intersticial AGUDA

              • SIRA

            • Neumonia intersticial CRIPTOGENICA (es la otra que da trastorno obstructivo)

              • Antes BOOP (Neumonia Organizada con bronquiolitis obliterante)

            • BRIONQUIOLITIS RESPIRATORIA Intersticial

            • Neumonia intersticial DESCAMATIVA

              • Asociada a tabaquismo

            • Neumonia Intersticial LINFOCITICA

              • Asociada a tabaquismo, se confunde con linfoma, relación con HIV

        • Granulomatosis, sarcoidosis

        • Otras, linfangioleiomiomatosis, Histiocitosis X

  • PREGUNTA DE EXAMEN DE LEY: DE LAS IDIOPATICAS NO ME IMPORTAN LAS 7, PRIMERO TIENES QUE SABER SI TIENES FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA, ESA ES LA PRIORIDAD, DESCARTAR ALGO TAN TERRIBLE (ES LA MAS TERRIBLE DE LAS 7) COMO FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA, Y YA SI NO, DESPUES TE HACES GARRAS CON LAS OTRAS 6…

    • 2NDA CONSIDERACION: FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA TAMBIEN ES LA MAS FRECUENTE, TAMOS BIEN FREGAOOS…

    • Y HAY QUE VER A ALGUIEN PARA TRASPLANTE PORQUE TIENE 3 AÑOS!

  • Epidemiologia: choro

    • Prevalencia: en HOMBRES es mas frecuente la fibrosis pulmonar idiopática… de la 6ta década de la vida...

    • 20-40/100000 hab

  • Amiodarona: antiarritmico que mas da EPI

    • Eosinofilia

  • Metotrexate: antineoplásico que mas da EPI

  • Medicamentos: causa mas frecuente de enf. intersticial

  • Cuadro clínico

    • Disnea progresiva, al ejercicio, acompañada de tos seca persistente

    • Tele de torax anormal

    • PFP anormales con patrón restrictivo

    • Síntomas pulmonares asociados a otra enfermedad (ej. Enf. Tejido conectivo)

      • AR

      • LES

      • Sarcoidosis

      • Vasculitis

      • Granulomatosis de wegener

      • Y una lista extensa

  • Historia clínica

    • Historia medica previa

    • Edad, genero

    • Historia familiar

    • Exposiciones ambientales (mascotas: gatos, pericos, palomas, plumas; hipersensibilidad)/ocupacionales

    • Tabaquismo

    • Factores de riesgo para VIH

    • Medicamentos

    • Evolución de los síntomas

  • Síntomas

    • Disnea

    • Dolor musculoesqueletico

    • Debilidad

    • Fatiga

    • Dolor torácico

    • Síntomas sistemicos

      • Astenia, adinamia, etc.

  • Signos

    • Tos

    • Hemoptisis

    • Sibilancias

    • Fiebre

    • Artralgia

    • Artritis

    • Fotosensibilidad

    • Fenómeno de raynaud

    • Pleuritis

    • Ojo, boca seca

    • NO SON COMUNES EN LAS IDIOPATICAS, TE HACEN PENSAR EN LAS OTRAS INTERSTICIALES

  • Exploiracion física

    • Torax

      • Estertores crepitantes finos (tipo velcro)

      • Inspiratory squeaks (inspiratory high rhonchi): muy Fuertes

        • COMUN EN ENFERMEDADES INTERSTICIALES

      • Cianosis

      • Hipocratismo

        • Si tengo paciente con fibrosis pulmonar e hipocratismo digital, LA PROBABILIDAD DE QUE SEA IDIOPATICA ES MAYOR!!!

        • Te habla de enfermedad pulmonar avanzada

      • Hallazgos extrapulmonares

    • Los otros datos son de las vaculitis y asi…

  • Algoritmo diagnostico

    • Historia y antecedentes (clínico: a veces)

    • Rx de torax (a veces)

    • Investigar algunos exámenes de lab (creatinina (síndrome pulmon riñon), factor reumatoideo, factores antinucleares, ANCA: Enf. Wegener, ECA: Sarcoidosis, AC antimembrana basal: Sd Goodpasture)

    • En base a todo esto:

      • Diagnostico clínico de “alta probabilidad”

        • Enfermedad ocupacional

        • Eosinofilia pulmonar

        • Algunas drogas

        • Cáncer secundario

      • Broncoscopia para diagnostico

        • Otras…

      • Con un TAC estoy tranquilo: en fibrosis pulmonar idiopática

        • Y lo mando a trasplantes…

  • Si no, le hago el TAC de alta resolución

  • Si no tengo el diagnostico

    • En quienes hago broncoscopia para el diagnostico?

      • En los que tengan posibilidad de que la broncoscopia de el diagnostico

  • Si no, se hace biopsia (VATS): Gold Standard

    • Y ya con la biopsia te vas a “las 7”, u otra…

  • Biopsia transbronquial da el diagnostico en:

    • Enfermedad granulomatosa

    • CANCER

    • Ciertas infecciones

    • Proteinosis alveolar

    • Neumonía eosinofilica

  • NO FUNCIONA EN LAS IDIOPATICAS: PARA ESTAS SACA BIOPSIA QUIRURGICA (PARA TODAS ES DIAGNOSTICA LA BIOPSIA QUIRURGICA)

  • Radiologia

    • TELE DE TORAX ES NORMAL EN 10% (Neumonitis por hipersensibilidad): o sea no descarta la enfermedad intersticial; y en etapas incipientes

    • Valorar radiografias previas

    • Patrón reticular, aunque también podemos tener nódulos

    • Hay patrones mixtos (alveolares/intersticiales)

    • No hay correlacion entre los hallazgos radiográficos y el pronostico excepto cuando existe un franco patrón en panalizacion que indica mal pronostico por enfermedad avanzada

      • PREGUNTA DE EXAMEN: PANAL DE ABEJA SIGNIFICA QUE YA SE FREGO, AHÍ NO HAY NADA QUE HACER, SON HABITUALES Y ORIENTAN A FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA

  • Normal Rx en estas enfermedades:

    • Neumonitis por hipersensibilidad

    • Sarcoidosis

    • Enf. Tejido conectivo

    • Bronquiolitis Obliterante

    • Fibrosis Pulmonar (etapas tempranas)

    • Asbestosis

    • Linfangioleiomiomatosis

  • Reticular…

  • Nodular…

  • Panalizacion

    • Indicador de etapas finales de enfermedad intersticiales. Representa una restructuración del parénquima pulmonar con simplificación de la arquitectura

    • En primer lugar: fibrosis pulmonar idiopática

  • Alveolar

    • Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BOON), ahora bronquiolitis criptogenica organizada o algo así…

  • Infiltrado intersticial (distribución periférica)

    • BOON

    • Asbestosis

  • TAC Alta resolucion

    • AQUÍ SI CLAVATE!: estudio mas importante en la evaluación de enfermedad intersticial

    • 50% Fibrosis pulmonar idiopática se pueden diagnosticar por TAC; >90% si son por biopsia

    • ANORMALIDADES:

      • Se ve el panal: significa que se esta destruyendo el pulmon, como las medias de las mujeres…

      • Panalizacion

      • Quistes

        • Habitualmente se les llama subpleurales

      • Bronquiectasia

        • No es como la de la fibrosis quística, se hizo porque todo lo de alrededor se esta encogiendo, estira la pared, y abre el bronquio, “bronquiectasia por tracción”

      • Mas afectación en las bases que en los apices

      • Patrón en vidrio despulido (ground glass opacity: GGO; mucho GGO lo aleja de enfermedad intersticial idiopática, poquito GGO idiopática): habla de alveolitis, de inflamación activa

      • Septos se empiezan a marcar: engrosamiento septal

      • Hay nódulos: que de acuerdo a su localización se sospecha de ciertas enfermedades…

      • Patron en mosaico:

        • Una parte se ve mas oscura y otra mas clara..

        • Parte oscura: Atrapamiento de aire…

        • El mosaico es característico de la neumonitis por hipersensibilidad… también habrá nódulos…

        • A veces el atrapamiento se ve hasta que el paciente espira (se pide TAC con cortes en espiración)

      • Alteracion en las porciones declives: a veces es nomas porque el paciente esta acostado, se le toman cortes en decúbito ventral…

  • PFP

    • Patrón restrictivo habitualmente

    • TLC disminuido

    • CRF disminuida

    • VR disminuido

    • Flujos disminuidos

    • Relacion FEV1/FVC preservada o alta

      • SI LA RELACION ESTA BAJA: OBSTRUCCION

      • SI LA RELACION ESTA NORMAL O ALTA: RESTRICCION

    • Pletismografia: Gold Standard

      • CPT disminuida

      • Hazle caso a lo que dijo el Dr. Posadas…

  • DLCO

    • Principal parámetro para evaluar la progresión de la enfermedad, evolución y pronostico…

    • La disminución de la DLCO es común pero un hallazgo no especifico

    • Engrosamiento de la membrana alveolo capilar

    • Lo normal >80%

    • <40% tiene que ser considerada para trasplante (vale para cualquiera, si tiene fibrosis pulmonar idiopática no importa el DLCO, mandalo a trasplante!)

    • Aumento de cortocircuito

    • Estudio esencial para seguimiento

  • Si la enfermedad intersticial tiene tratamiento se lo doy y observo el DLCO, si va en picada, considera otra cosa

  • Gasometria (olvidala): estadios avanzados hacen hipercapnia… PaO2 en reposo no descarta hipoxia; ponerlo a caminar 6 min o prueba de ejercicio

  • Prueba de ejercicio

    • Hay px que tienen desaturacion solo en ejercicio

    • Debido a que la hipoxemia de reposo no siempre es evidente y que la hipxedmia en ejercicio puede pasar inadvertida es indispensable hacer esta prueba de ejercicio

  • Lavado broncoalveolar

    • En casos selectos es de utilidad para reducir el diagnostico diferencial no siempre se requiere

    • Es importante para excluir infección o tumor

    • Es de utilidad para definir estadio de la enfermedad, progresión y respuesta a tratamiento

    • La utilidad en la valoración clínica y manejo de las EIP

    • Permanece CONTROVERSIAL en GENERAL

    • El resultado apoya la decisión de la toma de biopsia pulmonar a cielo abierto

  • Biopsia pulmonar

    • Por broncoscopia tiene valor limitado

  • Biopsia a cielo abierto

    • Recordarle al cirujano…

      • Obtener muestra de mas de un lóbulo

      • No debe ser tomada de areas fibroticas o en muy mal estado

      • Si el pulmon no muestra datos de fibrosis o panalizacion tratar de tomar las muestras de las areas que sean anormales

      • Idealmente deben tomarse las biopsias de cada area de anormalidad (inflamación, panalizacion, fibrosis)

      • Si está todo en muy mal estado, no hacer biopsias

      • Evaluar para trasplante…

  • Tratamiento

    • Depende de la causa

    • Retirar el agente causal (neumoconiosis, alérgica, medicamentos)

    • Corticoesteroides (ES TRATAMIENTO COMUN)

      • 1mg/kg de prednisona: dosis inmunosupresoras: CORROBORAR QUE EL PACIENTE NO TENGA INFECCION, aquí a veces si es conveniente hacer broncoscopia, preocupa descartar Tb y Cocci

    • Inmunosupresores (se usan para evitar los efectos adversos de los esteroides: azatioprina o Imuran, y la ciclofosfamida) (se usa en conjunto con esteroides, pero a dosis de 15mg/dia)

    • Citotoxicos

    • Antiinflamatorios no esteroides

    • Agentes anti TNF

    • Interferon gamma1-b

    • Rehabilitación pulmonar

    • Trasplante pulmonar

  • En neumonía intersticial aguda se usan bolos de solumedrol (metilprednisolona: 3 gramos)

  • Neumonitis por hipersensibilidad

    • Habitualmente es causada por agentes que dañan por reacción inmunológica al pulmon

    • Sinónimo: alveolitis alérgica extrínseca

      • Enfermedad de las 3 mentiras: ni es alveolitis, ni alérgica, ni extrinseca

    • En cuidadores de aves

    • Antecedentes: si tiene aves (periquitos del amor), palomas (excremento de palomas tiene hongo que causa reacción alérgica intrínseca), pero también almohadones con pluma, el aire lavado, etc… el tratamiento es separarlo del agente causal junto con esteroides…

  • Neumoconiosis

    • Causada por exposición a polvo mineral

      • Carbón: en minas

      • Asbestosis: aislamiento, carros, militares, tinacos

        • Enfermedad pleural: mesotelioma

      • Silicosis: minas, sandblasting, vidrio

        • Enfermedad intersticial

        • Ganglios linfaticos

      • Talco: pintura, cosmeticos

  • Tips:

    • Neumonia Intersticial Aguda: da SIRA!

  • Mujer de 54 años con falta de aire, tos y hemoptisis, pulmones hiperinflados con marcas intersticiales, en lista de trasplante, se presenta para autopsia = Linfangioleiomiomatosis = POR EL PATRON INFLADO

    • Es enfermedad de las mujeres, empiezan a haber quistes pulmonares al azar, se diagnostica por TAC

    • Esta relacionada con los estrógenos

    • También se le llama LAM

    • La mayoría terminara en trasplante de pulmon

  • Granuloma eosinofilico

    • Se parece a LAM pero afecta a hombres…



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