Anwar Notas de Neumo semiologia respiratoria



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    • Leucotrienos

      • Ac. Araquidonico > lipooxigenasa > leucotrieno A4 >

        • Neutrofilos

        • LT C4 >

          • LT D4

          • LT E4

            • Acciones de receptores CysLT1

    • Antileucotrienos

      • Mecanismo de acción:

        • Bloquean su síntesis (Zileuton; europeo, no aquí)

        • Bloquean los receptores específicos de las células blanco

          • Montelukast, Zafirlukast, Pranlukast

      • Inicio: horas

      • Pico: días (se requiere un mes de tratamiento minimo)

      • Indicacion: Obesos, fumadores, asma a la aspirina y al ejercicio

      • Efectos colaterales: ¿?

      • SON ANTIINFLAMATORIOS, NO SON PARA LA OBSTRUCCION!

    • B2 adrenergicos de larga duración (12 hrs)

      • Mecanismo de acción:

        • Estimulación del receptor B2

        • Con aumento del AMPc

      • Inicio:

        • Formoterol (Budesonida) 5 min (GRINGO)

        • Salmeterol (Fluticasona) 15-20 min

      • Indicación:

        • Síntomas nocturnos

        • Asma no controlada

      • NO SE UTILIZAN SOLOS: combinados con esteroides SIEMPRE

      • Investiga los nombres… ***

    • Xantinas

      • Mecanismo de acción:

        • Relajan el musculo liso bronquial

        • Mejoran la actividad mucociliar

        • Mejoran la actividad diafragmática

        • Efecto inmunomodulador que disminuye la respuesta inflamatoria y la hiperreactividad

        • Fosfodiesterasa? Receptores de adenosina?

      • Indicacion:

        • Buscando disminuir dosis de esteroides

        • Buscando la sinergia con B2 adrenergicos

      • De los medicamentos mas antiguos que existe

      • Generalmente en crisis asmáticas se utiliza

      • Dosis inicial: 5.6 mg/kg

      • Dosis de mantenimiento: .6-.9/kg

      • Se puede usar por via oral: 100/200/400 mg/día

      • No se dan de primera eleccion

  • Indicacion: buscando disminuir dosis de esteroides

    • Terapia Anti IgE (Omalizumab) Junio 2003

      • Mecanismo de acción (Ac monoclonal + inmunoregulador biológico): Bloqueador IgE

      • Indicacion:

        • Aeroalergeno comprobado

        • IgE entre 30 y 700 UI x ml

        • 12 años en adelante

        • Dosis: 0.016 mg x peso (kg) x niveles de IgE (IU/ml)

        • Via administración: subcutánea c/2-4 semanas

        • Tx minimo: 4-6 meses

      • Efectos colaterales: urticaria, reacción anafiláctica

      • Costo: 10-30 mil dlls/año

      • UNICAMENTE EN PACIENTE DE LA FASE 5

  • La clasificación clínica actual, regida por la GINA 2006



    • Síntomas diarios, limitación en las actividades, síntomas nocturnos, necesidad de tratamiento de rescate, función pulmonar (PEF o FEV1) y exacerbaciones (PREGUNTA DE EXAMEN)

    • La gran mayoría llega en parcialmente controlada, nuestro objetivo debe ser tenerlo siempre controlado, y esto depende de los medicamentos que usemos

a

    • PASO 1: Muchos de los pacientes que vemos puede ser q nomas tengan B2 agonistas de acción rápida PRN, o q también tenga uno o más medicamentos controladores

    • PASO 2: Le das B2 agonistas de acción rápida PRN, pero le das también dosis bajas de esteroides inhalados o modificadores de leucotrienos

    • PASO 3 (ES DONDE LA GRAN MAYORIA DE LOS PACIENTES QUE LLEGAN AL HOSPITAL O AL CONSULTORIO LOS PUEDES EMPEZAR): B2 agonistas de acción rápida PRN + Dosis bajas de ICS mas un B2 agonistas de acción prolongada (solo hay 2 de estos en existencia), o dosis medias o altas de ICS, o dosis bajas de ICS mas un modificador de leucotrienos, o dosis bajas de ICS mas xantinas; TIENES VARIAS OPCIONES, la gran mayoría de las veces te vas por los inhalados, cuando el paciente no lo tolera te vas con los esteroides orales

    • PASO 4: vas subiendo dosis… y ya agregas 1 o más

  • Inmunoterapia

    • Alérgenos inyectables bajo la piel

      • Reduce los síntomas y el uso de los medicamentos

      • Mejora la hiperreactividad bronquial

    • Efectos adversos: ANAFILAXIA

    • Administracion es repetitiva y gradual

    • Son contados los casos que se mandan a inmunoterapia

    • Reservado para pacientes que están bien diagnosticados, que están bien tratados y que como quiera no responden, se puede pedir apoyo a la inmunoterapia…

    • Rastreo Monterrey (Rass Mty) para antigenos

  • Flujómetro (flujo espiratorio máximo)

    • Lo usan mas los gringos, nosotros casi no

    • La medición del pico expiratorio forzado se considera una ayuda importante en el monitoreo del asma

    • La medición ambulatoria del FEM, no se considera sustituto de otras medidas de función respiratoria

    • Ventajas

      • Barata

      • Portátil

      • Variabilidad

    • Desventajas

      • Puede infraestimar el nivel de obstruccion

      • No existen valores predeterminados

      • Operador y aparato dependiente

  • Cuando el paciente te dice que no está mejorando su respuesta al tratamiento, tu medida NO debe ser inmediatamente pensar en subir la dosis

  • Que significa cuando un paciente dice: “mi tratamiento para asma no funciona”

    • El paciente no quiere tomar el tratamiento (no estoy realmente enfermo, ganancia secundaria, es muy caro)

    • No entiende como o cuando usar el tratamiento

      • Importante aclararle en que ocasiones debe administrarse las bombillas

    • Conoce los efectos colaterales de su tratamiento

      • Hay varias opciones

      • Hay que educarlos bien en cuanto al uso de sus bombillas

    • No siente mejoría con su tratamiento

    • Que piensa incorrectamente que su tratamiento esta siendo inhalado

    • Que realmente necesita mas tratamiento

    • Que no tiene asma

  • Preguntas y respuestas

    • Los cromoglicatos o estabilizadores de membrana de mastocitos sí se usan, pero sobre todo en pediatría

    • Anticolinérgicos no venían en la tabla de GINA, se usan más que nada en crisis asmáticas o exacerbaciones; la guía es para pacientes estables…

    • Diagnostico con prueba de ON no se usa prácticamente aquí en México…

    • Inhalados vs. Orales… se prefieren los inhalados, aunque en dosis altas los inhalados pueden dar algunos efectos adversos… los orales suelen dar efectos adversos más frecuentemente, si se usan (a veces en una urgencia, estando el en su casa, sin poder inyectarse, ps dale), generalmente no hay recomendación para esteroides orales si no va a estar manejado el paciente por un buen coach… y si los llegas a usar, es en periodos cortos…

    • Dosis en paciente en crisis: b2 agonistas (problema: causan taquicardia, temblor, el paciente los siente inmediatamente): se dan 4-6 disparos 20 minutos, luego otros 4-6 disparos 20 minutos, y luego otros 4-6 disparos 20 minutos; si lo tienes monitorizado le das y le das y le das, no hay limite de dosis; si lo tienes en espaciador o micronebulizador mejor, si lo tienes en el consultorio ahí lo monitorizas (va a tener palpitaciones, temblor, pero explicale que todo va a estar bien); al paciente que le da la crisis asmática por primera vez es algo asi como una muerte inminente… es una enfermedad que puede ser mortal…

    • Utilidad del espaciador de 10cm: si te lo pegas a la boca, la obtención del producto será de 40%, no alcanza a micronebulizar; usado correctamente a la distancia correcta, la efectividad será de 80%...

    • Adrenalina en crisis: Se usa mas en pediatría, en adultos casi no, en ninguna guía viene, mejor el B2 agonista

    • Asma: NO SE CURA, dile a la señora “su hijo tiene asma bronquial”… hay dificultad de parte de las mamás para aceptarlo… puede tener periodos muy largos de remisión… pero no se cura…

    • ESTEROIDES INTRAVENOSOS: solo hay dos: metilprednisolona y hidrocortisona, y solo se usan en EXACERBACIONES AGUDAS EN CRISIS ASMATICAS… en urgencias se dan inmediatamente, luego q se estabiliza el paciente le das orales, y luego lo destetas en 2-3 semanas…

    • EN PACIENTES QUE USAN CRONICAMENTE LOS B2 AGONISTAS SI SE DESENSEBILIZAN, desarrollan tolerancia; SE USAN PRN!!!! NO SIEMPRE!!!!

  • Exacerbaciones asmáticas - manejo

    • Valoración inicial:

      • Historia

      • Examen clínico (disnea, tos, sibilancias, opresión en el pecho o combinación de estos)

      • Saturación de oxigeno, PEF o VEF1

      • Gasometría





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