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CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD Y DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS: METODOLOGÍA DE CONSENSO PARA ELABORAR UN INSTRUMENTO DE MEDICIÓN1

Marina Mattioli2

La formulación e implementación de políticas públicas requieren, cada vez más, que los funcionarios tomen decisiones en base a información basada en la evidencia disponible. De la misma manera, la evaluación de las políticas públicas es fundamental para la continuación o reformulación de los programas o proyectos implementados. De las diferentes posibilidades de evaluación, una es la evaluación de los usuarios/as o beneficiarios/as de los programas o proyectos implementados. Por lo tanto, en políticas de salud, la evaluación de la calidad de atención percibida por los usuarios/as es uno de los pasos para mejorar la calidad de atención en los hospitales y centros de atención. No obstante, la definición de calidad de atención y de los instrumentos a utilizar para su medición es compleja debido a las diferentes perspectivas teóricas desde las cuales se puede analizar. Parte de la complejidad del concepto reside en que los actores intervinientes suelen tener diferentes criterios a la hora de evaluar la calidad de atención, especialmente cuando se trata de salud y derechos sexuales y reproductivos.

En este artículo se presenta una investigación empírica cuyo objetivo fue producir un instrumento para medir la calidad de atención en salud y derechos sexuales y reproductivos consensuado por los actores intervinientes en el proceso de la calidad de atención –profesionales, sociedad civil y tomadores de decisión- desde una perspectiva de género y derechos. El propósito radica en la importancia de la sistematización y estandarización de la evaluación de la calidad de atención para contar con información válida y confiable, tanto para quienes trabajan en el nivel asistencial como para los tomadores de decisiones.

Está estructurado en siete secciones. Las dos primeras dedicadas a la producción teórica y empírica sobre calidad de atención y a los instrumentos y experiencias previas. La tercera describe el proceso de consenso del instrumento de medición. La cuarta, detalla la evaluación realizada por los profesionales. En la quinta sección se describen las evaluaciones de los demás actores y las dimensiones del instrumento consensuado. Se describe luego la opinión y evaluación de la calidad de atención del servicio o centro en el que trabajan los profesionales entrevistados y, por último, la discusión3.



Producción teórica y empírica sobre calidad de atención

La producción teórica y empírica sobre la calidad de atención puede ser analizada desde tres ejes, no excluyentes:



  • calidad de la atención médica: desde la perspectiva de la formación de los profesionales, y desde los procedimientos técnicos;

  • calidad centrada en la evaluación, las expectativas o la satisfacción de usuarios/as;

  • calidad centrada en derechos, género y equidad.

En lo que refiere a la calidad de la atención médica desde la perspectiva de la formación y los procedimientos técnicos se puede mencionar el desarrollo de una práctica “asentada en bases científicas y encaminada a la consecución de estándares preestablecidos” (Medrano Heredia, 2002:97); el incremento de las publicaciones de las distintas especialidades; el desarrollo de congresos, ateneos y otras actividades científicas, el aumento del interés por los temas de evaluación, auditoria y calidad (producto del incremento de las competencias profesionales y económicas) y el desarrollo de autoevaluación preventiva o anticipada a modo de preservar la actividad profesional (Busso, 2005: 2).

Se incluyen en ese eje las investigaciones que tienen como metodología la verificación de la conformidad de los servicios, basada en un sistema de estándares o ítems de orientación definidos a priori de la evaluación y referidos por lo general a seguridad de los pacientes, utilización de recursos, procedimientos documentados y habilitaciones. Principalmente en los centros de salud privados el empeño en lograr estos indicadores o las acreditaciones es producto de la competencia del mercado. Los premios a la calidad constituyen otro componente de ese eje, tanto de fundaciones internacionales -por ejemplo los premios de la Fundación Avedis Donabedian-, como de organismos gubernamentales como es el caso del Programa de Gestión de Calidad del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.


En cuanto a la segunda perspectiva mencionada -calidad centrada en la evaluación, las expectativas o satisfacción de usuarios/as- se destaca el desarrollo de diseños de investigación destinados a medir la calidad percibida, es decir, centrados en la percepción subjetiva de la calidad desde la perspectiva de los actores involucrados en el proceso de atención (Petracci, 2004). Los usuarios suelen tener diferentes perspectivas de la calidad -más allá de los aspectos técnicos, los procedimientos y las acreditaciones mencionadas anteriormente- vinculadas a la resolución de los problemas, a la cordialidad del trato, al horario de atención del establecimiento, al tiempo de espera para ser atendido, entre otras.

Esas investigaciones se basan en la medición de diferentes atributos, adoptando por lo general el marco teórico desarrollado por Donabedian (1966). Este autor identificó tres dimensiones para medir la calidad de atención: técnica, interpersonal y confort; y centra la evaluación en los desempeños desde tres enfoques: estructura, proceso y resultado. El término “estructura” hace mención a todos los atributos materiales y organizacionales relativamente estables de los sitios en los que se proporciona la atención. “Proceso” incluye todo lo que los médicos y otros proveedores de atención hacen por los pacientes, así como la habilidad con que lo llevan a cabo. Por último, el término “resultados” hace referencia a lo que se obtiene para el paciente (Donabedian 1990:20).

Otro modelo de medición parte de la teoría de la confirmación/no confirmación de expectativas, comparando las expectativas previas y el desempeño real del bien o servicio (Parasuraman et al., 1985, en Petracci, 2004).
La última categoría, calidad centrada en derechos, género y equidad está representada por los documentos internacionales encargados de sentar las definiciones y el alcance de esta noción; el trabajo de diversas organizaciones civiles, que impulsan la atención y la participación de las mujeres en un contexto de equidad de género y de respeto a los derechos humanos; y los modelos y las investigaciones realizadas para describir la calidad de la atención desde una perspectiva de género y derechos.
Esa profusa y diversa producción de conocimiento sobre calidad de atención da cuenta de la complejidad y multidimensionalidad del concepto y demuestra los diferentes criterios que los actores intervinientes pueden adoptar a la hora de medir la calidad de atención. Es importante, por lo tanto, relevar y consensuar las opiniones de los actores que intervienen en el proceso salud/enfermedad/atención, incorporando así no solo sus perspectivas profesionales, sino también opiniones, valores y experiencias de trabajo cotidianas.
Instrumentos y experiencias de investigaciones anteriores

En este apartado se describen algunas experiencias de investigaciones anteriores destinadas a medir la calidad de atención en salud y derechos sexuales y reproductivos.



Una de ellas, y cuyo instrumento fue utilizado como “línea de base” para diseñar el instrumento a consensuar entre los diferentes actores en esta investigación, fue el “Monitoreo de la política pública en salud y derechos sexuales y reproductivos” (CEDES/Defensoría 2004). De ese cuestionario se tomaron los siguientes ejes temáticos: evaluación de la calidad del servicio, información recibida, conocimiento del marco legal y las normativas vigentes.
Otra experiencia analizada es la de la Federación Internacional de Planificación de la Familia (IIPF), que desarrolló un modelo de entrevista para medir niveles de insatisfacción con los diversos componentes de la calidad. Optan por las entrevistas de salida como metodología óptima porque entienden que son más simples (que las entrevistas en el hogar o los grupos focales), más prácticas y permiten una retroalimentación de la información de forma rápida (Williams et al., 2001).
En otras investigaciones, se destaca la importancia de la interacción cliente-proveedor. Se refieren con ese término a toda instancia de comunicación, verbal o no verbal, entre los clientes o usuarios y el personal de salud, incluyendo la que se produce con orientadores, médicos, recepcionistas, administrativos y seguridad (Outlook, 1999).
Zapata et al. (1999) listan una serie de indicadores para monitorear y evaluar la calidad de los servicios de salud, desde una perspectiva de género. La construcción parte de considerar que una buena calidad de los servicios de salud no sólo considera los aspectos biológicos, sino también los factores socioculturales de las/os usuarias/os, especialmente los roles de género que los distinguen.
En nuestro país se destaca la experiencia del Consorcio Nacional de Derechos Reproductivos y Sexuales (ConDeRS) basada en la aplicación de listas de chequeo “una herramienta que permite que los usuarios describan e identifiquen los problemas que se les han presentado cuando necesitan consultar y/o concurren a los servicios de Salud Sexual y Procreación Responsable” (Bianco et al., en Petracci y Ramos, 2006: 121). En el diseño de las listas consideraron que fueran sencillas de aplicar, de fácil comprensión para usuarias/os en los diferentes lugares del país y comparables en las diversas localidades y provincias. Fueron construidas en base a afirmaciones antagónicas -una afirmación describe una atención adecuada y la otra una inadecuada y que se consideró respondía a situaciones reales observadas- sobre diversos aspectos vinculados a la atención y las prestaciones de salud sexual y reproductiva (CoNDeRS, 2006).
Un enfoque que merece destacarse en las investigaciones sobre satisfacción de usuarios/as es la de la “conformación/ disconformación de las expectativas”. Esta teoría sostiene que antes de comprar un producto o un servicio se forman expectativas que se confirman o no después de recibir o comprar dicho producto o servicio. Las expectativas se forman en base a las experiencias obtenidas con productos similares, la comunicación interpersonal “boca a boca”, el marketing y la publicidad (Miller, 1977, citado en Guinaliú, 2007). La confirmación/no confirmación de expectativas es el resultado de la comparación entre las expectativas previas y el desempeño real, produciéndose tres resultados: dos son de no confirmación de las expectativas (las expectativas iniciales son positivamente no confirmadas porque el servicio funciona mejor de lo esperado, o por otro lado, las expectativas son negativamente desconfirmadas, representando este resultado la insatisfacción) y otro de confirmación de las expectativas (el servicio se comporta de la manera esperada por las/os usuarias/os antes de concurrir a la consulta) (Parasuraman et al., 1985 citado en Petracci, 2003/2004). La información y las expectativas que se ponen en juego cumplen un papel fundamental en la determinación de la satisfacción global. De la misma manera que se producen expectativas generales acerca de la atención de un servicio, la satisfacción total o global no es la satisfacción con los atributos de un producto o servicio (en este caso cada una de las dimensiones de la calidad de atención) sino que son dos construcciones conceptual y empíricamente diferentes.
De acuerdo a otros estudios realizados, el grado de satisfacción general con la atención recibida es posible de medir también preguntando si recomendaría el lugar a otra persona. Esta pregunta pretende disminuir el “sesgo por cortesía” que supone que las/os usuarias/os responderán satisfactoriamente a la pregunta de evaluación global porque aún están en el servicio o centro y porque saben que deben seguir atendiéndose en ese lugar y temen a que una respuesta de insatisfacción incida en la atención posterior.
Una parte importante de los instrumentos y hallazgos encontrados en la bibliografía relevada no se describe en este apartado ya que se refieren a la calidad desde la perspectiva de los actos y procedimientos técnicos o la certificación de la calidad (para lograr acreditaciones o habilitaciones) y exceden el objetivo de este trabajo de investigación.
El proceso de consenso del instrumento de medición

La investigación consistió en la consolidación del consenso de las opiniones de los profesionales (Jefes/as de los servicios de Ginecología, Obstetricia y Tocoginecología y Directores de los Centros de Salud de la Ciudad de Buenos Aires), la sociedad civil (representada por el CoNDeRS) y los tomadores de decisión en relación a un instrumento para medir la calidad de atención en salud sexual y reproductiva (ICAT). El consenso se logró a partir del análisis cuantitativo y cualitativo de las evaluaciones realizadas por los diferentes actores al instrumento original.


En lo que refiere al análisis cuantitativo, el primer paso fue analizar las evaluaciones realizadas de manera numérica -con un puntaje de 1 a 10- a cada indicador del ICAT y ordenar los indicadores que registraban evaluaciones con puntaje alto o bajo. Para eso se calcularon diferentes medidas de estadística descriptiva (promedio, mediana, modo, distribución de las frecuencias, desvío estándar). Ese análisis cuantitativo se realizó principalmente en las evaluaciones realizadas por los profesionales de hospitales y centros de salud. También se analizaron cualitativamente los comentarios y las sugerencias que realizaron al instrumento. Se realizó además el análisis de distribuciones de frecuencia y tablas bivariadas, principalmente relacionadas a la información de los profesionales: opinión sobre la calidad del servicio al que pertenecen, debilidades y fortalezas de la atención en esos servicios, perfil de la muestra, entre otros.
El análisis de la evaluación del ICAT realizada por la sociedad civil y por los tomadores de decisión fue básicamente cualitativo. Los datos recogidos en las entrevistas fueron analizados según el procedimiento de la "descripción densa" elaborado por Geertz (1973).

Se determinó para cada indicador si la evaluación era baja o alta en función del análisis cuantitativo y cualitativo desarrollado. Luego se elaboró un cuadro en el que se ubicó la evaluación de cada indicador según actor, y la resolución de la situación. Esto es, se analizaron las evaluaciones y teniendo en cuenta que son tres actores, se considera que la resolución es dada de acuerdo al criterio adoptado por la mayoría.

En este artículo se describirá en profundidad la evaluación de uno de los actores: los profesionales de hospitales y centros de salud.
Profesionales: Ámbito de estudio

El ámbito de estudio estuvo conformado por los establecimientos que pertenecen a la red asistencial de salud pública de la Ciudad de Buenos Aires y llevan adelante el Programa de Salud Sexual y Reproductiva. En el nivel central el Programa se implementa en 22 hospitales generales de agudos, de niños y de salud mental. En el nivel de Atención Primaria de la Salud cuenta con Centros de Salud y Acción Comunitaria (CeSAC) y centros médicos barriales. Los CeSAC implementan programas de atención y prevención en conjunto con la comunidad y están conformados por equipos interdisciplinarios. Actualmente el Programa se implementa en 41 CeSAC.


Se realizaron veinte entrevistas a profesionales encargados del Programa de Salud Sexual y Reproductiva en los hospitales y treinta y cinco entrevistas a profesionales que cumplen sus funciones en los centros de salud. En cinco CeSAC y en dos hospitales no pudo ser realizada la entrevista por diversas razones. En ningún caso se trató de rechazo. Los profesionales contactados señalaron, principalmente, obstáculos relacionados con la falta de tiempo por no haber otro profesional que realice las tareas de asistencia durante el tiempo que demandase la entrevista y que los profesionales encargados del Programa de Salud Sexual y Reproductiva se encontraban de vacaciones o con licencia por enfermedad. En el caso de un centro de salud, el profesional contactado señaló que no era posible por razones de seguridad, debido a que por las agresiones sufridas por el personal, el CeSAC trabajaba solo en determinados horarios en los cuales le garantizaban custodio policial.

Se listan a continuación las unidades de muestreo:



Centro de Salud y Acción Comunitaria

CeSAC 1

CeSAC 21

CeSAC 28

CeSAC 40

CeSAC 10

CeSAC 22

CeSAC 3

CeSAC 39

CeSAC 11

CeSAC 23

CeSAC 31

CeSAC 7

CeSAC 13

CeSAC 25

CeSAC 32

CeSAC 36

CeSAC 14

CeSAC 8

CeSAC 33

CeSAC 24

CeSAC 15

CeSAC 9

CeSAC 34




CeSAC 16

CeSAC 2

CeSAC 35




CeSAC 17

CeSAC 20

CeSAC 4




CeSAC 18

CeSAC 26

CeSAC 6




CeSAC 19

CeSAC 27

CeSAC 38




Total 35




Hospital

Hospital Álvarez

Hospital Elizalde

Hospital Muñiz

Hospital R. Sardá

Hospital Alvear

Hospital Fernández

Hospital Penna

Hospital Santojanni

Hospital Argerich

Hospital Garraham

Hospital Pirovano

Hospital Tornú

Hospital Borda

Hospital Gutiérrez

Hospital Ramos Mejía

Hospital V. Sarsfield

Hospital Durand

Hospital Moyano

Hospital Rivadavia

Hospital Zubizarreta

Total: 20

TOTAL: 55 UNIDADES DE MUESTREO

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